張玉坤

胃食管全器械側(cè)側(cè)吻合術(shù)在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

張玉坤

目的 探討胃食管全器械側(cè)側(cè)吻合術(shù)在食管癌手術(shù)中的效果。方法 150例食管癌患者行頸部胃食管全器械側(cè)側(cè)吻合術(shù), 作為實驗組, 另選50例食管癌患者使用管型吻合器進(jìn)行胸內(nèi)胃食管端側(cè)吻合術(shù), 作為對照組, 對兩組吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對比研究。結(jié)果 實驗組無一例吻合口瘺及吻合口狹窄病例發(fā)生, 對照組吻合口瘺發(fā)生3例, 吻合口狹窄4例, 兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 頸部胃食管全器械側(cè)側(cè)吻合術(shù)可最大范圍切除腫瘤, 有效預(yù)防術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生, 有臨床推廣價值。

食管癌； 頸部吻合；側(cè)側(cè)吻合；全器械吻合

食管癌是我國的高發(fā)病, 嚴(yán)重威脅著我國人民的健康。手術(shù)治療仍然是食管癌的主要治療手段。吻合口瘺是其主要并發(fā)癥, 管狀吻合器的廣泛應(yīng)用縮短了手術(shù)時間, 并沒有減少吻合口瘺的發(fā)生率。特別是在胃食管頸部吻合中, 由于無法應(yīng)用管狀吻合器, 主要依賴手工吻合。此技術(shù)操作難度較高, 吻合口瘺發(fā)生率亦較高。另外吻合口狹窄, 胃食管反流也是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一, 文獻(xiàn)報告［1］其發(fā)生率為28.6%～40%, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 因此在保證手術(shù)安全同時, 應(yīng)盡量改進(jìn)吻合方式, 以降低吻合口瘺發(fā)生, 改善患者生存質(zhì)量。2012年11月～2014年3月, 本院胸外科應(yīng)用食管癌切除, 胃食管頸部全器械側(cè)側(cè)吻合技術(shù), 效果良好, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取150例食管癌患者作為實驗組, 其中,男124例, 女26例, 年齡47～73歲, 平均年齡63.1歲, 術(shù)前電子胃鏡及病理檢查確診為食管癌。下段食管癌64例,中段病變86例, 術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌；TNM分期為Ⅰ～Ⅲa期。另外, 選取同期食管癌病例50例, 均為中下段病變, 使用管型吻合器進(jìn)行胸內(nèi)胃食管端側(cè)吻合作為對照組。實驗組、對照組患者術(shù)前均未行放化療, 心、肺、肝、腎功能均正常。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 實驗組手術(shù)均應(yīng)用雙腔管氣管插管, 高位硬膜外加靜脈復(fù)合麻醉, 首先開胸, 探查胸腔, 游離腫瘤, 清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并將食管游離至頸部。左開胸者直接打開膈肌,右側(cè)開胸者關(guān)胸, 改平臥位經(jīng)上腹正中切口開腹, 探查腹腔臟器無轉(zhuǎn)移后, 充分游離胃, 遠(yuǎn)端至幽門水平, 注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動脈及胃右動脈并清除胃周及腹腔淋巴結(jié)。在賁門處切斷食管, 胃食管通過雙7號絲線相連, 頸部切口暴露食管,一手牽拉食管, 一手通過腹腔或胸腔輔助托胃, 將胃牽拉至頸部。于頸部食管切開管壁約1 cm(距離食管腫瘤上緣6～8 cm)胃壁最高點(diǎn)處縱行切開1 cm, 將直線切割縫合器插入胃腔及食管腔內(nèi)3～4 cm擊發(fā)縫合形成吻合口后壁, 放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管, 之后仍采用直線型縫合器將食管胃吻合口前壁一次性進(jìn)行閉合, 常規(guī)漿肌層間斷縫合包埋。置胸腔引流管,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后飲食恢復(fù)及管理：術(shù)后1～7 d靜脈營養(yǎng),術(shù)后第2天起給予腸內(nèi)營養(yǎng)輔助, 術(shù)后第7天則開始進(jìn)流食,逐漸過渡到普通飲食。

對照組患者, 使用管型吻合器行食管胃主動脈弓上端側(cè)吻合技術(shù), 術(shù)后處理同實驗組。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后定期門診隨訪, 隨訪內(nèi)容包括：患者進(jìn)食主觀感覺, 有吞咽困難感覺時行上消化道鋇餐透視及胃鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組150例均順利完成手術(shù)； 實驗組患者無吻合口瘺發(fā)生, 無吻合口狹窄。對照組有3例發(fā)生吻合口瘺, 吻合口狹窄4例, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1, 2。

表1 實驗組與對照組吻合口瘺比較(n)

表2 實驗組與對照組吻合口瘺狹窄比較(n)

3 討論

手術(shù)是唯一可能根治食管癌的手段［2］。食管癌切除手術(shù)成敗關(guān)鍵在于消化道重建, 術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生吻合口瘺, 患者將面臨巨大的軀體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 恢復(fù)病程長, 死亡率高。吻合口狹窄導(dǎo)致患者吞咽困難, 嚴(yán)重者甚至無法正常進(jìn)食,影響患者的生活, 如擴(kuò)張治療容易復(fù)發(fā), 支架置入易出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥, 并且干擾食管癌的進(jìn)一步治療。手術(shù)中胃食管吻合技術(shù)是此類并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。吻合部的血運(yùn),吻合口有無張力, 胃食管相應(yīng)組織層次的對合程度等均影響到吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

同手工吻合相比, 應(yīng)用管狀吻合器進(jìn)行胃食管吻合操作方便, 安全可靠。已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床, 但是并沒有從根本上降低吻合口瘺發(fā)生率［3］, 并且更容易引發(fā)吻合口狹窄, 并且由于器械操作困難, 胃食管頸部吻合無法應(yīng)用吻合器, 只能行手工吻合, 操作復(fù)雜, 對術(shù)者技術(shù)要求高, 術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高。

隨著器械發(fā)展, Collard等［4］于1998年提出食管胃側(cè)側(cè)吻合技術(shù)：與常規(guī)的端側(cè)吻合技術(shù)不同, 而是將胃經(jīng)原位食管床上提至頸部, 在胃前壁開一小口, 放入直線切割縫合器,另一釘倉插入食管腔, 切割、縫合胃及食管。胃與頸段食管斷端重疊約3～5 cm, 取出切割縫合器, 置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管, 前壁用殘端閉合器閉合, 然后行間斷內(nèi)翻縫合包埋,使吻合口腔內(nèi)形成一皺襞以達(dá)到抗反流目的。許多學(xué)者采用類似的半機(jī)械手術(shù)吻合法, 認(rèn)為應(yīng)用直線縫合器行食管胃側(cè)頸部吻合能夠減少頸部吻合口瘺及狹窄［5］, 側(cè)側(cè)吻合的吻合口為橢圓形, 避免了瘢痕在同一平面收縮所造成的狹窄環(huán)。因此術(shù)后患者吻合口狹窄發(fā)生率明顯降低, 食管反流癥狀也有明顯改善。有的術(shù)者采用食管胃后壁直線切割縫合器進(jìn)行吻合, 前壁進(jìn)行手工吻合的方法, 也有學(xué)者采用食管胃側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合操作(即作者采用的吻合口前、后壁均采用直線切割縫合器進(jìn)行吻合操作)。通過作者的觀察, 胃食管頸部全器械側(cè)側(cè)吻合技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①吻合口口徑較圓形吻合器或手工吻合大；②由于吻合區(qū)域較傳統(tǒng)方法增加, 使得單個吻合釘承受的力量減小, 降低了吻合口瘺發(fā)生率；③胃食管反流癥狀減輕, 這與術(shù)中增加抗反流措施有關(guān), 也與胃對胃酸的耐受程度明顯大于食管有關(guān)；④使頸部吻合的手術(shù)操作難度降低, 使初學(xué)者容易掌握, 安全可靠, 與手工吻合相比吻合時間明顯減少；⑤頸部吻合可以最大程度切除腫瘤；⑥胸腔鏡食管癌切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)也是消化道的重建, 胃食管全器械側(cè)側(cè)吻合技術(shù)為解決這個難題提供兩個方案, 胸內(nèi)或頸部全器械側(cè)側(cè)吻合。

綜上所述, 胃食管全器械側(cè)側(cè)吻合技術(shù)有著廣泛的臨床應(yīng)用前景。

［1］ 陳龍奇.制訂2009第7版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn).中國胸心血管外科臨床雜志, 2008, 15(1):52-55.

［2］ Ancona E, Cagol M, Epifani M, et al.Surgical complications do not affect longterm survival after esophagectomy for carcinoma of the thoracic esophagus and cadrdia.J Am Coll Surg, 2006, 203(5):661-669.

［3］ Behzadi A, Niebols FC, Cassivi SD, et al.Esophagogastrectomy:the influence of stapled versus hand-sewnan astomosis on outcome.J Gastrointest Surg, 2005, 9(8):1031-1040.

［4］ Collard JM, Romagnoli R, Goncette L, et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy.Ann Thorac Surg, 1998, 65(3):814-817.

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Application of gastroesophageal total mechanical side-to-side anastomosis in esophagus cancer surgery

ZHANG Yu-kun.
Department of Thoracic Surgery, Taian City Central Hospital, Taian 271000, China

Objective To investigate the effect of gastroesophageal total mechanical side-to-side anastomosis in esophageal cancer operation.Methods The experimental group contained 150 esophageal cancer patients, who underwent cervical gastroesophageal total mechanical side-to-side anastomosis.The control group contained 50 esophageal cancer patients undergoing intrathoracic gastroesophageal end-to-side anastomosis by tubular shaped anastomat.Incidences of complications, such as anastomotic fistula and anastomotic stenosis, were compared between the two groups.Results There was no case with anastomotic fistula or anastomotic stenosis in the experimental group, while the control group contained 3 cases with anastomotic fistula and 4 cases with anastomotic stenosis.The differences between the two group had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Application of cervical gastroesophageal total mechanical side-to-side anastomosis can provide tumor excision in the largest range, and effectively prevent the occurrence of postoperative anastomotic complications.It has clinical promotion value.

Esophageal cancer; Cervical anastomosis; Side-to-side anastomosis; Total mechanical anastomosis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.002

2014-10-22］

泰安市科技發(fā)展計劃基金項目( 項目編號：泰科發(fā)2014-45c)

271000 泰安市中心醫(yī)院胸外科