秦德華，山慈明，尹紅梅，孫 靜，魯 豫，尹慧珍

持續(xù)質量改進（continuons quality improvement，CQI）是在質量控制和保證的基礎上發(fā)展起來的［1］。很多研究將持續(xù)質量改進應用于護理以及醫(yī)院的其他方面的管理，收到了很好的效果。針對下肢靜脈血栓的預防問題，美國已將下肢靜脈血栓的預防列為美國手術護理改進項目10項指標之一。預防手術病人靜脈血栓形成的預防性醫(yī)囑指出：手術中病人在麻醉情況下，由于肢體保持固定位置，容易形成血凝塊，導致靜脈血栓和肺栓塞，甚至造成心臟病發(fā)作和腦卒中。越是復雜的手術，這種風險就越高，外科醫(yī)生的預防性醫(yī)囑除了機械手段也包括藥物預防。但目前國內仍對術中下肢深靜脈血栓的危害和防范認識不足，臨床學者普遍認為，下肢深靜脈血栓的形成（DVT）的預防比治療更為重要［2，3］。為了降低病人術中下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，改善病人術后治療和護理質量，提高病人和家屬的滿意度，2012年12月我科成立質量控制小組，將持續(xù)護理質量控制用于預防病人術中下肢深靜脈血栓的形成，收到滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我科共有護士123人，主任護師1人，副主任護師2人，主管護師18人，護師45人，護士57人。學歷：本科64人，?？?5人，在職研究生4人；碩士研究生導師1人。2012年3月—2012年11月CQI實施前在我院接受手術的120例有下肢深靜脈血栓形成的高危手術病人為對照組，男100例，女20例；年齡30歲～70歲（6 6.6 0歲±7.3 4歲）；體重（6 0.5 2±5.62）kg；危險因素（1.82±0.73）個。2012年12月—2013年8月采用CQI管理后在我院接受手術的120例有下肢深靜脈血栓形成的高危手術病人為觀察組，男1 0 4例，女1 6例；年齡3 0歲～7 0歲（6 5.0 8歲±7.21歲），體重（61.26±5.24）kg，危險因素（1.82±0.86）個。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 CQI管理方法 2012年12月成立CQI小組，小組成員12人，其中護士長為項目負責人，管理其他成員。對實施CQI管理前預防病人術中下肢深靜脈血栓形成措施進行分析，并與手術醫(yī)生及病人家屬交流，收集有關問題，對存在問題進行歸納和總結，由CQI小組制定相應的改進措施。

1.2.2 存在問題 通過團隊成員查閱文獻，討論分析得出護理人員缺乏系統(tǒng)的培訓、預防病人DVT形成的設備不完善及病人對DVT危害的認知度低，導致預防手術病人DVT的護理措施未能應用于臨床。

1.2.3 制定并實施質量改進措施

1.2.3.1 加強醫(yī)務人員培訓 科室組織業(yè)務學習，使每位護理人員認識到預防下肢DVT的重要性；重點組織護理人員學習DVT相關理論知識，并進行考核，對考核不合格人員再次培訓考核，直至達標；利用護理查房、晨會提問等形式鞏固所學知識，要求每位護士掌握對病人健康教育的內容、行為指導及相關護理措施，護士長定期檢查監(jiān)督。

1.2.3.2 使用預防DVT形成的設備 使用方法：腿下墊軟保護墊。打開機器，設定治療模式，儀器會自動檢測病人靜脈再充盈時間，并自動調整治療參數(shù)，自行運行，操作直至手術結束。注意操作時袖帶由下肢足踝開始自下向上包繞，松緊以容納一指為宜。在使用過程中注意觀察袖帶松緊度；密切觀察肢體皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況。

1.2.3.3 制定健康教育宣傳單和行為指導 術前訪視時對手術病人進行評估，根據(jù)病人的受教育程度、對疾病的掌握情況和對知識的接受能力等特點制定針對性的宣教計劃。采取向病人發(fā)放下肢靜脈血栓知識宣傳手冊，利用圖片、視頻等工具，講解下肢靜脈血栓的高危因素、發(fā)生原因、形成機制、常見癥狀以及危害。向病人和家屬講解下肢靜脈血栓的預防方法和術后早期運動的必要性，以取得病人和家屬的配合。提高病人對下肢DVT的認識及重視程度，使病人自覺鍛煉。

1.2.4 評價方法 術中病人入室平臥后用彩色多普勒超聲診斷儀HP測量雙下肢股靜脈平均血流速度，平臥于手術床時雙下肢股靜脈平均血流速度為（T1），麻醉誘導平穩(wěn)后為（T2），手術開始后半小時為（T3），手術結束后為（T4），術后第3天和第7天行多普勒超聲檢查，對病人進行隨訪，收集數(shù)據(jù)。比較實施CQI前后病人下肢靜脈血栓的發(fā)生率，比較各時點雙下肢股靜脈平均血流速度的變化及護士的操作技能，如預防血栓形成措施的實施情況、護理理論知識掌握率、病人及家屬滿意度、注意事項知曉率等。由專人對以上問題進行總結，并由CQI小組制訂下一步的計劃。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施CQI前后DVT發(fā)生率比較 彩色多普勒超聲檢查顯示，實施CQI前DVT發(fā)生率為10.58%，實施CQI后DVT發(fā)生率為4.23%。

2.2 兩組病人術中不同時點股靜脈平均血流速度比較（見表1）

表1 兩組病人術中不同時點股靜脈平均血流速度比較（±s） cm/s

表1 兩組病人術中不同時點股靜脈平均血流速度比較（±s） cm/s

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4對照組 120 20.5±3.4 19.6±3.8 18.3±4.7 20.1±4.1觀察組 120 26.6±3.5 24.4±3.1 23.7±4.6 24.1±4.3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組各項指標比較（見表2）

表2 兩組各項指標比較%

3 討論

CQI要求以病人的需求作為動力，改變了傳統(tǒng)的事后管理方式，采取持續(xù)的資料收集、質量評估方法進行質量改進，建立起一套持續(xù)改進的新模式［4，5］。手術室護理專業(yè)性較強而且涉及內容較多，因此，要求護士不斷完善與學習護理知識，熟練掌握護理技術并運用到臨床護理中。本研究結果顯示，實施持續(xù)質量改進病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生率降低，各時點雙下肢股靜脈平均血流速度增快（P＜0.05），說明實施CQI在預防手術病人下肢深靜脈血栓形成中能夠更好地改善肢體缺血狀態(tài)，促進靜脈血液回流，提高下肢回心血流速度，改善術后肢體血流緩慢現(xiàn)象，從而有效預防手術病人下肢深靜脈血栓形成。有研究顯示，不同的服務模式病人及家屬的滿意度亦不同［6，7］。本研究結果顯示，觀察組護士的操作技能、護理理論知識掌握率、病人及家屬滿意度、注意事項知曉率均好于對照組。說明實施CQI后顯著提高了病人和家屬對護士的信任，提升了滿意度，促進了護患關系的和諧發(fā)展。

［1］趙錚民，王世英.簡述醫(yī)院質量管理新進展［J］.中國醫(yī)院，2003，7（1）：29－32.

［2］Eikelboom JW，Karthikeyan G，F(xiàn)agel N，etal.American association of orthopedic surgeons and American College of Chest Physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ：What are the implications for clinicians and patients？［J］.Chest，2009，135（2）：513－520.

［3］William HG，Graham FP，John AH，etal.Prevention of venous thromboembolism：The seventh ACCPC on ferencenn antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126（3suppl）：338.

［4］劉世晴.持續(xù)質量改進在護理質量管理中的應用［J］.中華護理雜志，2005，40（10）：123.

［5］史亞麗，李彥平，吳愛須，等.持續(xù)質量改進在胃癌根治術后病人腸內營養(yǎng)護理管理中的應用［J］.護理研究，2014，28（4A）：1199－1200.

［6］張喜平，羅希芝，曹維杰，等.應用不同服務模式提高輸液中心患者的滿意度［J］.護士進修雜志，2010，25（15）：1355.

［7］王瑛琳，孫曉靜，賈云霞，等.護理持續(xù)質量改進與滿意度分析［J］.中國實用護理雜志，2007，23（2）：195.