游琨，王芬，羅欲承，邰宏明

(興化市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 興 化 2 25700)

近年來，由于各種抗生素的濫用，肺炎克雷伯菌(KPN)成為醫(yī)院感染的常見病原菌，檢出率居革蘭陰性桿菌第3位[1]。KPN對(duì)臨床常用抗菌藥物呈多藥耐藥，給抗感染治療帶來很大的難度。為了解我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)與非ICU KPN的耐藥現(xiàn)狀及存在的差異，為臨床提供合理用藥依據(jù)，筆者對(duì)我院2013年1月至2014年7月分離到的211株KPN進(jìn)行了監(jiān)測(cè)分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 臨床菌種來源于2013年1月至2014年7月我院住院患者送檢的各類感染性物本(痰、咽試子、血、尿、分泌物、穿刺液等)中分離的KPN共計(jì)211株(剔除同一患者同一部位分離的菌株)。樣本采集嚴(yán)格遵守《全國臨床檢驗(yàn)規(guī)程操作》第3版進(jìn)行。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌分離純化后用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀 (法國梅里埃公司)完成細(xì)菌鑒定藥敏分析和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)篩選。改良Hodge試驗(yàn)((MHT)方法參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922,購自江蘇省臨檢中心，藥敏結(jié)果判斷參照CLSI2012標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Whonet軟件和SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并處理，耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌在臨床標(biāo)本中的分布 2013年1月至2014年7月我院共分離獲得211株KPN，分離率最高的標(biāo)本為痰液178株，分離率為84.4%，其次為血液 13株(6.3%)，膿液 7株(3.3%)，中段尿5株(2.5%)，咽試子3株(1.5%)，穿刺液2株(1.0%)，分泌物 2 株(1.0%)。

2.2 肺炎克雷伯菌產(chǎn)酶株的分離率 211株KPN中，ICU分離出52株，非ICU分離出159株。產(chǎn)ESBLs KPN70株，其中ICU 31株，占14.7%，非ICU 39株，占18.5%，ICU與非ICU檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)碳青霉烯酶KPN共計(jì)7株，其中ICU 4株，占1.9%，非ICU 3株，占1.4%，ICU與非ICU檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 KPN產(chǎn)ESBLs和碳青霉烯酶檢出率(%)

2.3 ICU與非ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率 頭孢呋辛、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星、頭孢哌酮、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南在ICU與非ICU耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無論是ICU或是非ICU，KPN對(duì)亞胺培南、替加環(huán)素的耐藥率均較低，分別是5.8%、2.5%與18.5%、10.5%。對(duì)氨芐西林的耐藥率很高，分別是100.0%、98.8%。見表2。

表2 ICU與非ICU肺炎克雷伯菌耐藥率的比較(%)

3 討論

KPN是常見的條件致病菌，在人體免疫力低下或侵入性治療時(shí)常引起機(jī)會(huì)性感染。從本院2013年1月至2014年7月分離到的211株KPN在臨床標(biāo)本中分布可知，我院臨床分離的KPN主要來源于呼吸系統(tǒng)，這與有關(guān)報(bào)道一致[3]。

不同科室的菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的種類和多少不同，ICU等是高發(fā)病區(qū)，可能由于ICU住院周期長(zhǎng)，基礎(chǔ)病情嚴(yán)重，侵入性治療較多，不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物都是ICU KPN極易產(chǎn)生耐藥酶的原因。本院2013年1月至2014年7月ICU ESBLs KPN檢出率14.7%，產(chǎn)碳青霉烯酶KPN檢出率1.9%。二種產(chǎn)酶KPN在ICU與非ICU檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β內(nèi)酰胺酶，是常見的廣譜β內(nèi)酰胺酶。由于TEM-1﹑2或SHV-1結(jié)構(gòu)中發(fā)生1~4個(gè)氨基酸突變而產(chǎn)生。其編碼基因常存在于質(zhì)粒傳播[4]。ESBLs可水解所有青霉素類，頭孢菌素類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，呈多重耐藥性，并通過耐藥擴(kuò)散使耐藥性增加。耐碳青霉烯類藥物的KPN主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，包括絲氨酸碳青霉烯酶和金屬酶等。主要為KPC型碳青霉烯酶。產(chǎn)KPC酶菌株往往同時(shí)攜帶多重耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥。曾經(jīng)碳青霉烯類藥物被認(rèn)為是臨床治療多重耐藥菌的最后一道防線，但隨著大量此類藥物的使用，目前產(chǎn)KPC酶的KPN已在全球廣泛傳播，我國也有相應(yīng)報(bào)道[5,6]。

從表2中可看到，ICU分離到的KPN對(duì)各種藥物的耐藥率幾乎均明顯高于非ICU分離到的菌株。其中頭孢呋辛，頭孢曲松，阿莫西林/克拉維酸,阿米卡星，頭孢哌酮，慶大霉素，哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶，氨曲南在ICU與非ICU耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而KPN在ICU與非ICU對(duì)頭孢他啶，頭孢唑啉，，慶大霉素，頭孢曲松，氨曲南的耐藥率都相對(duì)較高。氨芐西林的耐藥率幾乎達(dá)到100%，是因?yàn)镵PN對(duì)氨芐西林天然耐藥。對(duì)亞胺培南，替加環(huán)素的耐藥率均較低，這與相關(guān)報(bào)道[7，8]一致。替加環(huán)素作為一種新的甘氨酰環(huán)素類中的首個(gè)藥品，對(duì)多重耐藥的KPN仍有較好抗菌活性。ICU和非ICU的耐藥率分別為18.5%,10.5%.另外，有報(bào)道[9]顯示，KPN對(duì)多黏菌素耐藥率僅為0.3%，但目前國內(nèi)多黏菌素很難獲得，治療方案難以實(shí)施。國外聯(lián)合多黏菌素治療產(chǎn)KPC酶菌株已成為某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)療法[10]。

綜上所述，ICU與非ICU各種藥物耐藥率的不同提示臨床應(yīng)嚴(yán)格參照藥物敏感性，針對(duì)不同病區(qū)選擇合適的抗生素治療，減少耐藥性的加劇。

[1]汪復(fù).2012中國細(xì)菌CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[J].中國感染與化療雜志,2013,13(5):321-330.

[2]CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibitity testing.Nineteenth informational supplement[S].2010:38-139.

[3]陳德欣.肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染及耐藥性檢測(cè)[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2008,18(12):2699-2700.

[4]丁四清,莫萍.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染因素分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(1)：50-52.

[5]蘇丹虹,李敏亮,金光耀,等.肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌產(chǎn)KPC酶的檢測(cè)研究[J].中國抗生素雜志,2009,34(11):684-687.

[6]李鐵,馮羨菊.河南發(fā)現(xiàn)KPC-2型碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,32(9):1045-1046.

[7]黨好,張任飛,潘淑,等.2012年肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,31(3):248-250.

[8]劉元明,王茂筠,梁宗安,等.替加環(huán)素成功治療肺感染廣泛耐藥肺炎克雷伯菌一例[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014,13(5):521-522.

[9]孫龍,武建.肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥研究[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,30(5):478-480.

[10]LaBombardi Vincent.The emergence of the KPC carbapenemases:clinical and laboratory issues[J].Rev Med Microbiol,2007,18:29-34.