梁爽 沈建華

(1 沈陽市肛腸醫(yī)院外科 遼寧沈陽 110000；2 總裝備部衛(wèi)生技術(shù)訓(xùn)練大隊衛(wèi)生員訓(xùn)練教研室 110032)

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腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對血流動力學(xué)及及胃腸功能的影響

梁爽1沈建華2△

(1 沈陽市肛腸醫(yī)院外科 遼寧沈陽 110000；2 總裝備部衛(wèi)生技術(shù)訓(xùn)練大隊衛(wèi)生員訓(xùn)練教研室 110032)

目的 探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)(LRCC)對血流動力學(xué)及及胃腸功能的影響。方法 選取我院2010年3月至2014年5月收治的80例結(jié)直腸癌患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例，觀察組行LRCC術(shù)治療，對照組采用開腹根治術(shù)，比較兩組手術(shù)情況、血流動力學(xué)、胃腸功能及并發(fā)癥。結(jié)果 ①手術(shù)情況：觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組(128.26±14.94 vs 106.93±11.16)min(P<0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間明顯低于對照組[(89.26±9.18vs119.48±14.26)mL, (11.16±2.48vs16.25±2.38)d] (P<0.05)；②胃腸功能：觀察組肛門排氣、腹脹持續(xù)時間明顯短于對照組(3.27±0.59vs4.98±0.62、2.98±0.47vs4.11±0.45)d(P<0.05)，胃動素、胃泌素水平明顯高于對照組(222.52±31.38vs168.42±20.49、118.25±12.58vs88.24±10.21)pg/mL(P<0.05)；③血流動力學(xué)：觀察組氣腹后30min、60min、120min時點CVP均明顯高于對照組(16.21±1.52vs12.71±1.41、16.92±1.03vs12.86±1.05、17.89±1.35vs12.45±1.37)cmH2O(P<0.05)；④并發(fā)癥：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(12.50%vs35.00%)(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)胃腸功能迅速恢復(fù)，減少并發(fā)癥。雖對患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)會產(chǎn)生一定影響，通過加強(qiáng)圍手術(shù)期循環(huán)功能檢測和預(yù)防措施, 可在術(shù)后短時間內(nèi)恢復(fù)正常。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；結(jié)直腸癌；血流動力學(xué)；胃腸功能

傳統(tǒng)開腹根治性手術(shù)創(chuàng)傷大，止血產(chǎn)生的血凝、電凝塊會影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[1]。隨著近年來外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)(Laparoscopic resection of colorectal cancer， LRCC)已得到了廣泛開展與普及，且大量前瞻性研究發(fā)現(xiàn)LRCC治療結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快[2]。由于LRCC需特殊體位，而該手術(shù)在CO2氣腹及頭低腳高位+截石位影響下，患者血流動力學(xué)會受到一定影響[3]。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者血流動力學(xué)及胃腸功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年3月至2014年5月收治的80例結(jié)直腸癌患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各40例，對照組男22例，女18例，年齡45～76歲，平均(59.5±8.7)歲，腫瘤直徑(3.5±0.3)cm，腫瘤TNM分期Ⅰ期19例、Ⅱ期12例、Ⅲ期9例。觀察組男25例，女15例，年齡44～73歲，平均(58.8±8.6)歲，腫瘤直徑(3.6±0.4)cm，腫瘤TNM分期Ⅰ期17例、Ⅱ期13例、Ⅲ期10例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)全結(jié)腸鏡檢查及病理活檢確診；②有明確的手術(shù)指征；③兩組手術(shù)均由同一組資深手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師實施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝轉(zhuǎn)移需行聯(lián)合切除手術(shù)者；②存在肝轉(zhuǎn)移予以肝部分切除者；③排除腫瘤直徑過大、腹腔鏡完成困難或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；④腫瘤與肛門距離<5cm而行Miles手術(shù)者；⑤合并急性腸梗阻、消化系統(tǒng)出血予以急診手術(shù)者；⑥行Miles手術(shù)者。

1.3 方法 對照組：采用開腹根治手術(shù)。全身麻醉，在患者腹正中做一長約10cm的切口，進(jìn)入腹腔后，在相應(yīng)的結(jié)腸動脈處進(jìn)行腸系膜切開，分離結(jié)腸癌對應(yīng)腸段，并采用鈦夾夾閉對應(yīng)血管，對相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，在距癌癥病灶5cm處進(jìn)行腸管切斷，并采用吻合器予以腸段吻合。

觀察組：采用LRCC術(shù)治療。采用全身麻醉的手術(shù)方式，采用4孔法建立氣腹，置入腹腔鏡探頭以及相關(guān)手術(shù)操作器械后，按照腫瘤位置分離腸系膜血管，使用鈦夾夾閉離斷，超聲刀分離腸系膜下血管與周圍脂肪結(jié)締組織，遇血管鈦夾夾閉，清掃淋巴組織，注意在分離過程中顯露并仔細(xì)保護(hù)雙側(cè)輸尿管，超聲刀分離結(jié)腸外側(cè)腹膜，充分游離結(jié)腸肝曲或脾曲，以有利于吻合口完全松弛。同對照組對患者進(jìn)行腸段分離、血管結(jié)扎以及淋巴結(jié)清掃等手術(shù)操作。在距癌癥病灶5cm處切斷患者腸管后，在病變側(cè)作一個約4cm長的縱形切口，然后將病變腸段取出，并采用吻合器予以腸段吻合。

兩組術(shù)畢使用無菌生理鹽水徹底沖洗腹腔，常規(guī)應(yīng)用抗生素，常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后住院時間等手術(shù)指標(biāo)。

1.4.2 胃腸功能恢復(fù) 觀察患者術(shù)后肛門排氣以及腹脹持續(xù)時間；術(shù)后3d采集3mL外周血，離心后予以電化學(xué)發(fā)光法檢測兩組患者的胃動素、胃泌素水平。

1.4.3 血流動力學(xué) 術(shù)中采用EAGLE3000監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測兩組患者的心電圖、脈率、體溫、SpO2,同時行橈動脈穿刺，采用美國雅培公司生產(chǎn)的套管針接壓力傳感器對動態(tài)有創(chuàng)MAP、HR進(jìn)行監(jiān)測。麻醉后進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺,置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，行動態(tài)CVP監(jiān)測。于麻醉后氣腹前(對照組于開腹前)即時和氣腹(對照組于開腹)后30、60、120min,放氣(對照組于術(shù)畢)后30min動態(tài)測量平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)并取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 胃腸功能 觀察組肛門排氣、腹脹持續(xù)時間明顯短于對照組(P<0.05)；手術(shù)前，兩組胃動素、胃泌素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)后，兩組均明顯降低，觀察組胃動素、胃泌素水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 血流動力學(xué) 氣腹前、氣腹后、關(guān)腹后，兩組HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；氣腹前、關(guān)腹后，兩組CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組氣腹后30min、60min、120min各時點CVP均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)術(shù)中穿孔、吻合失敗、肺部感染、切口感染、吻合口漏各1例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

表3 兩組不同時點血流動力學(xué)變化比較

注：*觀察組與對照組比較，P<0.05

表4 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，近年來臨床發(fā)病率呈逐步升高趨勢，且低位直腸癌占了很大的比例。結(jié)直腸癌切除術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于患者術(shù)后機(jī)能以及胃腸功能的恢復(fù)[4]。腹腔鏡下手術(shù)是近年來臨床應(yīng)用廣泛的一種微創(chuàng)治療手段，在腹腔鏡探頭直視下手術(shù)能更清晰準(zhǔn)確的分離結(jié)腸組織周圍血管以及組織，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、有利于術(shù)后機(jī)體免疫以及胃腸功能恢復(fù)[4]。

胃腸激素主要是由胃腸道管壁上內(nèi)分泌細(xì)胞以及胰腺上的胰島細(xì)胞分泌的一種生物活性物質(zhì),其與神經(jīng)系統(tǒng)一起起到調(diào)節(jié)消化器官分泌、吸收以及運(yùn)動功能的作用,這些胃腸激素能興奮或者是抑制胃腸道運(yùn)動,通過內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)以及腔分泌途徑調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動[6]。任何一方受干擾均會導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動功能的變化。胃動素以及胃泌素屬于胃腸激素中的興奮型,可從不同方面起到促胃腸運(yùn)動的作用。胃動素能夠促進(jìn)胃排空；胃泌素不僅能刺激胃酸分泌,有利于胃腸運(yùn)動,破壞自發(fā)或者是因胃動素引起的移行性運(yùn)動復(fù)合波Ⅲ相活動[7]。胃泌素也可直接引起人胃體、胃竇環(huán)形肌收縮,并通過膽堿能神經(jīng)途徑起到胃竇收縮縱行肌肌條的作用[8]。手術(shù)創(chuàng)傷可使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多,兒茶酚胺具有抑制胃動素以及胃泌素等胃腸激素分泌的作用，從而影響胃腸功能,低胃動素、胃泌素含量可引起術(shù)后胃腸功能紊亂,使得胃動力減弱。應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮，亦具有抑制胃、小腸運(yùn)動功能的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門排氣、腹脹持續(xù)時間明顯低于對照組，胃動素、胃泌素水平明顯高于對照組，提示LRCC手術(shù)應(yīng)激小，對胃腸激素影響小，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

腹腔鏡對血流動力學(xué)的影響，近年來各家研究存在較大爭議[10、11]。國外文獻(xiàn)報道腹腔鏡手術(shù)患者可以耐受因體位改變而導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化，國內(nèi)也有學(xué)者報道老年腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)中HR、BP、MAP、CVP均明顯升高。低位LRCC需要在氣腹以及特殊體位下才能實施。本研究中，氣腹前、氣腹后、關(guān)腹后，腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)與開腹手術(shù)HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；氣腹前、關(guān)腹后，兩組CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)氣腹后30min、60min、120min各時點CVP均明顯高于開腹手術(shù)?？赡芘c手術(shù)時間較長、在長達(dá)兩個多小時的LRCC氣腹環(huán)境中,CO2氣腹和頭低腳高+截石位的特殊體位對病人血流動力學(xué)會產(chǎn)生一定影響,但術(shù)中加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測,亦可在短時間內(nèi)恢復(fù)正常，LRCC對大多數(shù)病人來說是安全的[12]。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)迅速、術(shù)中并發(fā)癥低的優(yōu)點，雖對患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)有一定影響，但通過加強(qiáng)圍手術(shù)期循環(huán)功能檢測和預(yù)防措施,可在術(shù)后短時間內(nèi)恢復(fù)正常。

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The effect of laparoscopic colorectal cancer radical surgery onhemodynamics and and gastrointestinal function

Liang Shuang1,Shen Jianhua2.

(1 Department of surgery, Shenyang anorectal hospital, Liaoning Shenyang,110000,China; 2 Teaching and research section of health staff training, General equipment department of health technology training group,110032, China)

Objective To investigate the influence of laparoscopic resection of colorectal cancer( LRCC)on hemodynamics and gastrointestinal function. Methods 80 cases patients with colorectal cancer in our hospital from 2010 March～2014 May were selected and randomly divided into the control group (40cases)and the observation group(40cases), the control group using open radical gastrectomy, the observation group were received LRCC treatment, operation situation, hemodynamic, gastrointestinal function, and complications were compared between two groups. Results ① peration situation: observation group surgery time was significantly longer than the control group (128.26±14.94 vs 106.93±11.16)min(P<0.05),intraoperativebloodloss,postoperativehospitalizationtimeweresignificantlylowerthanthecontrolgroup[(89.26±9.18vs119.48±14.26)ml, (11.16±2.48vs16.25±2.38)d] (P<0.05);②.Gastrointestinalfunction:observationgrouptheanusexhaust,abdominaldistensiondurationwassignificantlyshorterthanthecontrolgroup(3.27±0.59vs4.98±0.62, 2.98±0.47vs4.11±0.45)d(P<0.05),motilin,gastrinlevelsignificantlywerehigherthanthecontrolgroup(222.52±31.38vs168.42±20.49, 118.25±12.58vs88.24±10.21)pg/ml(P<0.05); ③Hemodynamic: 30min, 60min, 120minafterpneumoperitoneum,observationgroupCVPweresignificantlyhigherthanthecontrolgroup(16.21±1.52vs12.71±1.41, 16.92±1.03vs12.86±1.05, 17.89±1.35vs12.45±1.37)cmH2O(P<0.05);④Complications:observationgroupcomplicationswasobviouslylowerthanthecontrolgroup(12.50%vs35.00%)(P<0.05).Conclusion Laparoscopic resection of colorectal cancer help to reduce the surgical trauma, promote gastrointestinal function recovery quickly, reduce the complications. But going to have an impact on hemodynamic relevant indicators, through strengthened perioperative circulation function testing and preventive measures, can short period of time back to normal after surgery.

Laparoscopic resection of colorectal cancer; colorectal cancer; Hemodynamics; Gastrointestinal function

R

A

1009-8771(2015)04-0250-04

2015-01-29]

△通訊作者