錢(qián)蒙 楊向東 喬峰妮 巫加

(成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015)

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鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療混合痔手術(shù)后括約肌失弛緩型切口不愈的臨床研究

錢(qián)蒙 楊向東 喬峰妮 巫加

(成都肛腸專科醫(yī)院 四川成都 610015)

目的 探索一種療效確切、操作簡(jiǎn)單的治療混合痔手術(shù)后括約肌失弛緩型切口不愈合的外治方法。方法 將90例混合痔手術(shù)后括約肌失弛緩型切口不愈合患者隨機(jī)分為兩組，治療組(45例)采用鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療；對(duì)照組(45例)采用括約肌切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)治療。觀察分析兩組的創(chuàng)面愈合情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛、肛門(mén)癥狀方面差異。結(jié)果 兩組在治療前癥狀評(píng)分方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在疼痛、肛門(mén)墜脹、切口愈合時(shí)間等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療方法療效確切、癥狀改善明顯、切口恢復(fù)快、患者接受度好。

鹽酸羅哌卡因；腰俞穴注射；括約肌失弛緩；混合痔術(shù)后；切口不愈合

由于肛門(mén)特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)，混合痔手術(shù)創(chuàng)面常呈開(kāi)放狀態(tài)，因手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)面小、住院時(shí)間短，手術(shù)操作和術(shù)后換藥早期得不到醫(yī)生的重視。通過(guò)筆者門(mén)診觀察有一部分雖未合并全身疾病，如糖尿病、結(jié)核等原因的痔手術(shù)患者僅通過(guò)常規(guī)抗炎、坐浴及換藥治療恢復(fù)不佳，術(shù)后出現(xiàn)傷口經(jīng)久不愈的情況，少則數(shù)十天，多則達(dá)半年或一年，或伴有排便時(shí)肛門(mén)疼痛、肛門(mén)墜脹、出血等癥狀，直腸指檢發(fā)現(xiàn)肛門(mén)括約肌明顯增厚僵硬呈痙攣狀態(tài)，小號(hào)肛門(mén)鏡通過(guò)即引起患者疼痛。這類情況筆者通稱其為痔手術(shù)后括約肌失弛緩型切口不愈。臨床上針對(duì)這類切口不愈合患者常采用括約肌切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)治療，但患者對(duì)再次手術(shù)接受程度差，因此筆者探索出一種療效確切，能夠快速減輕患者不適癥狀，并使切口快速愈合，患者接受程度好的治療方法?，F(xiàn)就近5年來(lái)采用的鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療混合痔手術(shù)后括約肌失弛緩型切口不愈與括約肌切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)價(jià)兩種方式的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2006年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組討論通過(guò)的痔臨床診治指南(2006年版)[1]為混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18～60歲；符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照診治指南行手術(shù)治療及圍手術(shù)期處理后傷口超過(guò)30 d未愈合；肛腸?？茩z查發(fā)現(xiàn)肛門(mén)括約肌明顯增厚僵硬呈痙攣狀態(tài)，小號(hào)肛門(mén)鏡通過(guò)即引起患者疼痛的括約肌失弛緩型切口不愈患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并有全身性內(nèi)科疾病如糖尿病、結(jié)核等因素影響切口愈合者；切口畸形愈合；不能進(jìn)行腰俞穴注射者；不服從醫(yī)囑中斷治療，無(wú)法判斷療效者。

1.4 一般資料 病例來(lái)自2009年11月至2014年11月成都肛腸專科醫(yī)院門(mén)診就診患者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的90例患者,按就診先后順序編號(hào),采用隨機(jī)化的原則隨機(jī)分為兩組,治療組45例，對(duì)照組45例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)后病程、切口數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組年齡、術(shù)后病程、性別、情況比

1.5 治療方法

1.5.1治療組 (1)患者取左側(cè)臥位，常規(guī)使用碘伏消毒骶尾部后，一手拇指在尾骨肌尖后上方5～6 cm中線上選中腰俞穴。(2)另一手持5號(hào)針頭的空針，裝有100mg：10ml鹽酸羅哌卡因，將針刺入穴內(nèi)，此時(shí)常有落空感或酸麻脹感，抽吸無(wú)回血后，將藥緩緩?fù)迫胙▋?nèi)，推完后，即取出針頭。推藥時(shí)，患者酸麻脹感增強(qiáng)，并向肛門(mén)后放射。(3)術(shù)者戴橡皮手套，食指涂潤(rùn)滑劑插入肛門(mén)內(nèi)，檢查括約肌松弛狀態(tài)，待患者疼痛感消失后，先后使用中號(hào)、大號(hào)肛門(mén)鏡持續(xù)擴(kuò)肛5 min，使括約肌松弛，解除痙攣。治療后每日常規(guī)換藥，第3 d、第7 d復(fù)查再次使用中號(hào)肛門(mén)鏡持續(xù)擴(kuò)肛5 min。(4)對(duì)合原創(chuàng)面，局部使用藥紗覆蓋。

1.5.2 對(duì)照組 采用利多卡因局部麻醉按照中國(guó)痔瘺學(xué)[2]行括約肌切開(kāi)，保留6點(diǎn)位切口，對(duì)其他部位原切口清創(chuàng)縫合進(jìn)行操作，局部使用藥紗覆蓋。

1.6 所有患者均進(jìn)行常規(guī)中藥坐浴、肛腸科換藥至切口痊愈。

1.7 觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面愈合時(shí)間以天(day)計(jì)算；記錄疼痛、肛門(mén)墜脹、出血等主要癥狀治療前、后的變化并按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)分，癥狀總積分為上述癥狀積分之和。

1.7.2 癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[3、4]計(jì)分：0～10分，記錄治療后48 h疼痛情況。

(2)肛門(mén)墜脹：采用觀察兩組患者治療后第14 d內(nèi)肛門(mén)墜脹的情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：無(wú)墜脹；2分：偶有肛門(mén)內(nèi)脹滿感；4分：肛內(nèi)脹滿明顯；6分：肛內(nèi)墜脹感明顯，便意頻頻，欲便不解。

(3)出血：采用觀察兩組患者治療后14 d內(nèi)出血的情況，根據(jù)出血量的多少進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：脫落期無(wú)便血；2分：脫落期便時(shí)手紙帶血，量不超過(guò)3 mL；4分：脫落期便時(shí)滴血，量不超過(guò)10 mL；6分：脫落期便時(shí)出血，量在10 mL以上。

1.8 結(jié)果 兩組患者在治療前的癥狀積分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，但治療后治療組的癥狀積分較對(duì)照組下降明顯，說(shuō)明治療組鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療方法在改善混合痔手術(shù)后括約肌失弛緩型切口不愈患者癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組括約肌切開(kāi)清創(chuàng)縫合術(shù)治療方法，詳見(jiàn)表2。其中治療組鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療方法在治療后改善疼痛和肛門(mén)墜脹方面評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組治療后出血癥狀的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。在創(chuàng)面愈合情況比較上，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組切口愈合時(shí)間明顯較對(duì)照組時(shí)間縮短，詳見(jiàn)表4。

兩組在切口愈合療效相同的情況下，治療組鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療方法較對(duì)照組括約肌切開(kāi)清創(chuàng)縫合術(shù)治療方法改善患者癥狀方面更好，切口愈合時(shí)間更短。

表2 兩組治療前與治療后癥狀積分比較

表3 兩組疼痛、肛門(mén)墜脹、出血情況積分比較

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況和切口愈合時(shí)間比較

2 討 論

目前西部地區(qū)治療混合痔常用手術(shù)方式為外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)和外痔切除輔助痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH術(shù))。筆者認(rèn)為這兩種術(shù)式后引起括約肌失弛緩切口不愈的原因是因?yàn)樾g(shù)者在手術(shù)中操作不當(dāng)，創(chuàng)面切口過(guò)深增加了肛門(mén)括約肌的暴露和撕裂、后期換藥管理不善，引流不通暢、吻合釘殘留刺激等因素導(dǎo)致肛門(mén)周?chē)窠?jīng)受外界刺激增加，內(nèi)括約肌持續(xù)產(chǎn)生反射性痙攣，肛管壓力增高，致使穿過(guò)內(nèi)括約肌達(dá)直腸黏膜下層、肛管內(nèi)層、皮下的動(dòng)靜脈和相應(yīng)的淋巴循環(huán)受阻，長(zhǎng)期缺血缺氧形成創(chuàng)面潰瘍所致。因此，治療混合痔手術(shù)后括約肌失弛緩型切口不愈目的在于減少刺激因素，引流通暢，去除肛門(mén)括約肌的閘門(mén)關(guān)閉效應(yīng)，恢復(fù)局部血液和淋巴循環(huán)改善供血、供氧，使切口自行愈合。

鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療是運(yùn)用鹽酸羅哌卡因進(jìn)行中醫(yī)腰俞穴注射與擴(kuò)肛治療相結(jié)合的外治方法。其中腰俞穴注射麻醉是肛腸科常用的麻醉方式，通常使用的治療藥物是普魯卡因、布比卡因、利多卡因，特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、安全、起效快、麻醉效果好[5]。但缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間短，而羅哌卡因是一種長(zhǎng)效局麻藥,有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，彌補(bǔ)了麻藥持續(xù)時(shí)間短的不足。Koinig[6]發(fā)現(xiàn)羅哌卡因鎮(zhèn)痛效應(yīng)與濃度之間存在一定關(guān)系，且高濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于低濃度。筆者采用100 mg：10 mL的羅哌卡因濃度較高,可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)采用高濃度以增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效應(yīng)。明顯改善了患者疼痛癥狀。另一方面，通過(guò)肛門(mén)鏡輕柔的擴(kuò)肛，擴(kuò)延肛管皮膚周徑，使肛門(mén)括約肌均勻受力松弛，解除肛管縮窄，改善肛管的力量結(jié)構(gòu)及排便時(shí)的壓力分布狀況，消除肛門(mén)括約肌的閘門(mén)關(guān)閉效應(yīng)，減少再損傷；同時(shí)擴(kuò)肛使創(chuàng)面形成新鮮創(chuàng)面，引流通暢，改善局部血液循環(huán)，有利于局部組織的營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)，興奮了再生過(guò)程，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；擴(kuò)肛能松解貫通組織的多層，使機(jī)體代謝重新活躍，促進(jìn)致炎性物質(zhì)的吸收，使受激惹的神經(jīng)周?chē)h(huán)境得到改善，疼痛、肛門(mén)墜脹消除，痙攣緩解，從而有效地阻斷創(chuàng)面的缺血—痙攣—更缺血這一惡性循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

鹽酸羅哌卡因腰俞穴注射配合擴(kuò)肛治療括約肌失弛緩型切口不愈是一種外治治療方法，便于門(mén)診開(kāi)展，其優(yōu)點(diǎn)是療效確切、操作簡(jiǎn)便、癥狀改善明顯、切口恢復(fù)快、患者接受度好，故值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志, 2006, 9(5):461-462.

[2] 曹吉?jiǎng)?中國(guó)痔瘺學(xué)[M].四川:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1985:174.

[3] Melazck R. McGill pain questionnaire:major properitids and scoring mathods[J].Pain, 1:277.

[4] Melazck R.Pain Measurement and Assessment[M].New York:Press,1983.

[5] 曹吉?jiǎng)?中國(guó)痔瘺學(xué)[M].四川:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1985:101.

[6] Koinig H, Krenn CG, Glaser C,et al.The dose-response of caudal ropi-vacaine in children[J].Anesthesiology,1991,91(5):1339-1344.

A clinical study: The efficacy of the treatment by using ropivacaine hydrochloride Lumbar shu point acupoint-injection combined with anal dilatation treatment innot healing sphincteral achalasia incision after mixed hemorrhoid surgery

Qian Meng,Yang Xiangdong,Qiao Fengni,et al.

(Rectum Faculty Hospital of Chengdu，610015)

Objective To explorean effective, simple external treatment in not healing sphincteral achalasia incision after mixed hemorrhoid surgery.Methods 90 cases of mixed hemorrhoid postoperative sphincter achalasia incision not healing patients were randomly divided into two groups, the treatment group (45 cases) by using the treatment of ropivacaine hydrochloride Lumbar shu point acupoint-injection combined with anal dilatation, while control group (45 cases) using sphincter incision and debridement treatments. Wound healing, wound healing time, the differences of pain symptoms were observed and statistics were used to analyse the results.Results The two groups before treatment no significant difference in symptom scores (P>0.05)intermsofpain,anusbulgehassignificantdifferences(P<0.05).Andnosignificantdifferenceinwoundhealing(P>0.05)whilehealingtimehassignificantdifferences(P<0.05).Conclusion The treatment by using ropivacaine hydrochloride Lumbar shu point acupoint-injection combined with anal dilatation treatment in not healing sphincteral achalasia incision after mixed hemorrhoid surgery is effective, and symptoms were improved significantly, time of recovery was reduction and had a good patient acceptance.

Ropivacaine hydrochloride;Yao shu acupuncture point injection;Sphincter relaxation loss after mixed hemorrhoid surgery;Incision not healing

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A

1009-8771(2015)04-0254-03

2015-06-08]