劉維明

(莒縣人民醫(yī)院普外科 山東莒縣 276500)

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右半結(jié)腸癌根治術(shù)中不同方式大網(wǎng)膜切除在臨床治療的價(jià)值

劉維明

(莒縣人民醫(yī)院普外科 山東莒縣 276500)

目的 探討右半結(jié)腸癌根治術(shù)大網(wǎng)膜切除方式不同對(duì)術(shù)后生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率的影響。方法 2009年1月至2012年1月，實(shí)施右半結(jié)腸癌根治術(shù)369例，A組(全大網(wǎng)膜切除組)183例，B組(大部大網(wǎng)膜切除組)186例。比較兩組3年生存率、復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間及脾臟包膜撕裂例數(shù)等。結(jié)果 3年生存率，A組72%，B組70%；腫瘤總復(fù)發(fā)率，A組31%，B組30%。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間，A組平均140.2min，B組平均117.23min；脾臟包膜撕裂例數(shù)，A組5例，B組0例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 全大網(wǎng)膜切除未能提高右半結(jié)腸癌根治術(shù)的3年生存率和降低總復(fù)發(fā)率，增加了脾臟包膜撕裂的危險(xiǎn)。

結(jié)腸癌根治術(shù)；全大網(wǎng)膜切除；右大部大網(wǎng)膜切除；生存率；復(fù)發(fā)率

1823年Reybanrd首次報(bào)告右半結(jié)腸癌分期切除成功，1904年Friedrich將右半結(jié)腸切除標(biāo)準(zhǔn)化，至20世紀(jì)抗生素問世，結(jié)腸切除一期吻合才被普遍采用。1958年Ault首次提出結(jié)腸癌淋巴清掃理論，2009年Hohenberger首次提出完整結(jié)腸系膜切除(CME),作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念，但仍存在死角?？傮w：3年生存率70%左右。腫瘤治療失敗在于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本文旨在探討右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療中采用不同方式大網(wǎng)膜切除(全大網(wǎng)膜切除，右大部大網(wǎng)膜切除)對(duì)右半結(jié)腸癌根治術(shù)3年生存率和復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料方法

1.1 一般資料

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)Dukes分期B、C期。(2)適合右半結(jié)腸癌根治術(shù)，按腫瘤解剖定位為：從盲腸到結(jié)腸肝區(qū)最高點(diǎn)至左側(cè)橫結(jié)腸5cm以內(nèi)的結(jié)腸癌。(3)年齡在40～75歲之間。

1.1.2 分組設(shè)計(jì) 按照入組條件自2009年1月至2012年1月期間，共收治符合條件并行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的病例369例，全大網(wǎng)膜切除組(A組)183例，(右)大部(2/3)大網(wǎng)膜切除組(B組)186例。資料見表1。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。369例均定期隨訪。

1.2 手術(shù)方法 均按照無接觸性隔離技術(shù)：右半結(jié)腸癌根治術(shù)腸管切除線遠(yuǎn)近端規(guī)定距腫瘤邊緣活體15cm以上約占全大網(wǎng)膜的(2/3)，常規(guī)行D2、D3手術(shù)(須達(dá)到CME標(biāo)準(zhǔn))[1]，原則(按由中心向周圍、先淋巴后血管、先靜脈后動(dòng)脈的原則)[2]。淋巴清掃達(dá)腸系膜上動(dòng)靜脈根部及中樞淋巴結(jié)[3]。B組采用(右)大部(2/3)大網(wǎng)膜切除：以左右網(wǎng)膜臨介部為界，結(jié)腸肝區(qū)癌網(wǎng)膜切除線距腫瘤邊界15cm為界約占全大網(wǎng)膜的(2/3)，并清除結(jié)腸中動(dòng)脈根部患側(cè)淋巴脂肪組織[4]。A組采用全大網(wǎng)膜切除：即切除全部大網(wǎng)膜。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 術(shù)后處理DukesC期術(shù)后腫瘤治療規(guī)范化進(jìn)行輔助化療。兩組化療方案藥物相同。術(shù)后每3個(gè)月給予癌胚抗原(CEA),每6個(gè)月做胸部平片、腹部超聲檢查，每12個(gè)月結(jié)腸鏡檢查1次，腹部CT檢查1次以評(píng)估腹腔復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，隨訪3年。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3年生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率、腹部局部復(fù)發(fā)率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組脾臟包膜撕裂例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2、表3。

表2 網(wǎng)膜切除方式手術(shù)住院時(shí)間分析

表3 網(wǎng)膜切除方式對(duì)結(jié)腸(右半)癌復(fù)發(fā)情況[n(%)]

3 討 論

右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)歷了一個(gè)世紀(jì)的滄桑發(fā)展，形成了右半結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對(duì)切除腸管的范圍，相應(yīng)血管，系膜及引流淋巴結(jié)都有了統(tǒng)一的規(guī)范，然而大網(wǎng)膜的切除方式范圍并沒有規(guī)范統(tǒng)一。

惡性腫瘤在腹腔內(nèi)種植時(shí)，腫瘤細(xì)胞首先在大網(wǎng)膜著床增殖，其主動(dòng)包裹，吞噬，吸收的特性在原發(fā)腫瘤早期大網(wǎng)膜種植中起重要作用[5]。從解剖學(xué)特點(diǎn)來說：大網(wǎng)膜在腹腔內(nèi)呈相對(duì)游離狀態(tài)，對(duì)于腹腔內(nèi)的腫瘤大網(wǎng)膜會(huì)游走過來包裹腫瘤病灶，脫落的腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)游走隨體位移動(dòng)，腫瘤細(xì)胞可能在大網(wǎng)膜種植，據(jù)此右半結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)全部切除大網(wǎng)膜。而大網(wǎng)膜是結(jié)腸的側(cè)副淋巴引流途徑，非主淋巴引流途徑。依淋巴引流原則(就近原則)，同側(cè)大網(wǎng)膜引流同側(cè)結(jié)腸淋巴液[6]。據(jù)此右半結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)右大部(2/3)大網(wǎng)膜切除。另外腫瘤細(xì)胞是否通過大網(wǎng)膜淋巴管導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和全身轉(zhuǎn)移至目前尚無定論?，F(xiàn)有的研究報(bào)道很少提及右半結(jié)腸癌根治術(shù)中大網(wǎng)膜切除范圍方式。RM.Zollinger主編的《外科手術(shù)學(xué)圖譜》提出了“依據(jù)情況而行網(wǎng)膜切除，半大網(wǎng)膜切除，全大網(wǎng)膜切除”的描述[7]。高橋孝教授在《大腸癌根治術(shù)》中提出了右半結(jié)腸的側(cè)副淋巴引流和穿通吻合通路[8]，但未提及大網(wǎng)膜清掃的問題。因此對(duì)右半結(jié)腸癌根治術(shù)，應(yīng)行大網(wǎng)膜全部切除還是右大部(2/3)大網(wǎng)膜部切除，其不同的方式對(duì)腸癌(右半)根治術(shù)后生存率(3年)，局部復(fù)發(fā)率是否有影響，還需通過前瞻性的隨機(jī)臨床對(duì)比試驗(yàn)來得出結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示：兩種不同大網(wǎng)膜切除方式的病例，3年生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率、腹部局部復(fù)發(fā)率、肝轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全大網(wǎng)膜切除手術(shù)費(fèi)時(shí)長且有容易撕裂脾臟包膜。右大部(2/3)大網(wǎng)膜切除方式較全大網(wǎng)膜切除方式縮短手術(shù)時(shí)間、減少脾臟包膜撕裂及脾臟切除的并發(fā)癥。

[1] 葉穎江，Hohenberger，王杉.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除—規(guī)范化質(zhì)量控制手術(shù)的趨勢[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31(6)：470-472.

[2] 林鋒，李勇.結(jié)腸癌D3手術(shù)規(guī)范化實(shí)施和關(guān)鍵點(diǎn)[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31(6)：481-484.

[3] 謝勇，王君輔.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的可行性與安全性的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2014，17(1)：74-80.

[4] 金留根，費(fèi)伯健.右半結(jié)腸癌根治術(shù)中完整結(jié)腸系膜切除與傳統(tǒng)方法對(duì)比研究[J].臨床外科雜志，2012，20(7)：480-482.

[5] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:537.

[6]MarvinL.Corman主編,呂后山，王杉翻譯.結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:5990-6004.

[7]RM.Zollinger主編,徐榮楠翻譯.外科手術(shù)學(xué)圖譜[M].安徽:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1991:134-140.

[8] 高橋孝主編,韓方海翻譯.大腸癌根治術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:56.

2015-01-02]