李濤 成詩明 杜昕

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·論著·

全國結(jié)核病防治工作模式與患者發(fā)現(xiàn)和治療管理水平分析

李濤 成詩明 杜昕

目的 研究不同防治工作模式的縣(區(qū))患者發(fā)現(xiàn)和治療管理情況，為進一步建立和完善新型結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)服務(wù)體系提供依據(jù)。 方法 由結(jié)核病管理信息系統(tǒng)導(dǎo)出2012年和2013年全國各縣(區(qū))患者登記和治療管理數(shù)據(jù)。在2627個縣(區(qū))中，符合“結(jié)防機構(gòu)模式”的單位為1523個，符合“定點醫(yī)院模式”的單位為750個，符合“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”的單位為283個，符合“轉(zhuǎn)型結(jié)防機構(gòu)模式”的單位為71個，并將各縣(區(qū))按照不同工作模式進行分類對比，分析不同模式下防治工作執(zhí)行的效果和變化情況。結(jié)果 截至2013年底，全國已經(jīng)有39.3%(1033/2627)縣(區(qū))實行了“三位一體”的新型結(jié)核病防治工作模式(即結(jié)核病防治機構(gòu)、定點醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“三位一體”的綜合服務(wù)體系)。相比2012年，2013年“結(jié)防機構(gòu)模式”、“定點醫(yī)院模式”、“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”、“轉(zhuǎn)型結(jié)防機構(gòu)模式” 4種不同工作模式的縣(區(qū))中，新涂陽肺結(jié)核患者登記數(shù)分別下降了13.5%(24 032/178 033，2012年登記178 033例，2013年登記154 001例)、9.2%(8276/89 866，89 866、81 590)、22.3%(6698/30 044，30 044、23 346)和2.2%(164/7297，7297、7133)，新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例(簡稱“新涂陽比例”)分別下降了3.3%(2012年新涂陽比例37.4%，2013年34.1%)、2.0%(33.1%，31.1%)、5.9%(34.6%，28.7%)和-0.3%(34.1%，34.4%)。實施“結(jié)防機構(gòu)模式”、“定點醫(yī)院模式”、“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”、“轉(zhuǎn)型結(jié)防機構(gòu)模式”的縣(區(qū))2012年上半年登記的新涂陽患者治愈率分別為94.0%(89 088/94 786)、93.1%(43 185/46 394)、94.1%(14 512/15 421)和93.9%(3702/3943)；2013年上半年，治愈率分別為93.1%(72 180/77 521)、91.7%(36 622/39 950)、90.4%(10 565/11 683)和91.8%(3187/3470)。2013年“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”的縣(區(qū))在2012年上半年登記的新涂陽患者治愈率為94.1%(14 512/15 421)與“結(jié)防機構(gòu)模式”的縣(區(qū))治愈率(89 088/94 786，94.0%)間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.321,P=0.571)；而在2013年轉(zhuǎn)型后，二者的治愈率分別為90.4%(10 565/11 683)和93.1%(72 180/77 521)，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=108.550,P<0.0001)。 結(jié)論 全國已有較多的縣(區(qū))級結(jié)核病防治機構(gòu)進行了工作模式轉(zhuǎn)型，剛實施“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”的縣(區(qū))患者發(fā)現(xiàn)(登記數(shù))和治療管理(治愈率)工作都受到一定影響，各部門需加強相關(guān)協(xié)調(diào)管理和督導(dǎo)考核工作。

結(jié)核/預(yù)防和控制； 醫(yī)師診療模式； 登記

結(jié)核病是嚴重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病，被列為我國重大傳染病之一。我國政府歷來高度重視結(jié)核病防治工作，從2001年開始，全面推行了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，取得了顯著成效。但是，我國結(jié)核病防治工作還面臨著諸多新的問題與挑戰(zhàn)，我國仍是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，現(xiàn)行結(jié)核病防治服務(wù)體系和防治能力還不能滿足新形勢下防治工作的需要，基層防治力量薄弱，疾病預(yù)防控制部門作為結(jié)核病防治的主要單位已經(jīng)顯得有些力不從心。針對當前結(jié)核病防治現(xiàn)狀和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要，為提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、診治水平，國家提出了疾病預(yù)防控制中心和(或)結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“結(jié)防機構(gòu)”)、定點醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各司其職，共同開展結(jié)核病防治的“三位一體”新型結(jié)核病防治工作模式，《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》中明確要求：各地要加強省、市、縣三級結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系。各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責肺結(jié)核患者疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診至當?shù)匦l(wèi)生部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)負責對肺結(jié)核患者進行診斷、治療和登記。原則上每個縣(區(qū))應(yīng)確定至少1家定點醫(yī)療機構(gòu)負責診斷治療一般結(jié)核病患者[1]。各地新型結(jié)核病防治工作模式實施以來，取得了良好的效果，提高了結(jié)核病診治整體醫(yī)療水平，患者從發(fā)病到診斷的平均時間大大縮短[2]。但是，也仍然存在一些問題，非定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診及到位率較低[3]，涂陽患者治愈率低于疾病預(yù)防控制機構(gòu)管理地區(qū)，等等[2]。筆者擬通過對2012、2013年結(jié)核病管理信息系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行整理分析，獲得不同防治工作模式的縣(區(qū))患者發(fā)現(xiàn)和治療管理情況，為進一步建立和完善新型結(jié)核病防治服務(wù)體系提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

由結(jié)核病管理信息系統(tǒng)導(dǎo)出2012、2013年《結(jié)核病防治工作分布情況統(tǒng)計表》，2012、2013年《結(jié)核病患者登記情況統(tǒng)計表》，2012年上半年、2013年上半年《登記新涂陽肺結(jié)核患者治療隊列分析表》。

二、定義與分類

1.結(jié)防機構(gòu)模式：2012和2013年均為結(jié)防機構(gòu)負責患者發(fā)現(xiàn)和治療管理。

2.定點醫(yī)院模式：2012和2013年均為定點醫(yī)院進行患者發(fā)現(xiàn)和治療管理。

3.轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式：2012年為結(jié)防機構(gòu)負責患者發(fā)現(xiàn)和管理，2013年轉(zhuǎn)為定點醫(yī)院負責。

4.轉(zhuǎn)型結(jié)防機構(gòu)模式：2012年為定點醫(yī)院負責患者發(fā)現(xiàn)和管理，2013年轉(zhuǎn)為結(jié)防機構(gòu)負責。

三、全國4種工作模式的統(tǒng)計

在結(jié)核病管理信息系統(tǒng)可統(tǒng)計的2627個縣(區(qū))級結(jié)核病防治管理單位中，符合“結(jié)防機構(gòu)模式”的單位為1523個，符合“定點醫(yī)院模式”的單位為750個，符合“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”的單位為283個，符合“轉(zhuǎn)型結(jié)防機構(gòu)模式”的單位為71個。截至2013年底，“定點醫(yī)院模式”和“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”的單位共計1033個，全國已經(jīng)有39.3%(1033/2627)縣(區(qū))實行了“三位一體”的新型結(jié)核病防治工作模式(即“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”和“定點醫(yī)院模式”)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010及SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，率的比較采用χ2檢驗，P為雙側(cè)概率，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

一、不同工作模式縣(區(qū))結(jié)核病患者登記情況

全國參與統(tǒng)計的2627個縣(區(qū))中，相比2012年，2013年總體活動性肺結(jié)核患者登記數(shù)下降了4.7%，新涂陽肺結(jié)核患者登記數(shù)下降了12.8%，肺外結(jié)核患者登記數(shù)下降了12.3%。4種不同工作模式的縣(區(qū))中，活動性肺結(jié)核患者登記數(shù)下降分別為5.2%、3.5%、6.3%和3.1%，新涂陽肺結(jié)核患者登記數(shù)分別下降了13.5%、9.2%、22.3%和2.2%，“結(jié)防機構(gòu)模式”、“定點醫(yī)院模式”、“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”三類縣(區(qū))肺外結(jié)核登記數(shù)分別下降了15.7%、10.0%和8.8%，“轉(zhuǎn)型結(jié)防機構(gòu)模式”縣(區(qū))肺外結(jié)核登記數(shù)上升了17.1%(表1)。

二、不同工作模式縣(區(qū))新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例

相比2012年，2013年總體新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例下降了3.0%，4種不同工作模式的縣(區(qū))中，實施“結(jié)防機構(gòu)模式”的縣(區(qū))新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例下降了3.3%，實施“定點醫(yī)院模式”的縣(區(qū))新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例下降了2.0%，“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式” 的縣(區(qū))新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例下降了5.9%，“轉(zhuǎn)型結(jié)防機構(gòu)模式” 的縣(區(qū))新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例上升了0.3%。在2013年“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”的縣(區(qū))新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例(28.7%)比仍然維持“結(jié)防機構(gòu)模式”的縣(區(qū))(34.1%)低5.4%(表2)。

三、不同工作模式縣(區(qū))新涂陽患者治愈率

4種不同工作模式的縣(區(qū))2012年上半年登記的新涂陽患者治愈率分別為94.0%、93.1%、94.1%和93.7%。2013年上半年，治愈率分別為93.1%、91.7%、90.4%和91.8%。參與統(tǒng)計的2627個縣(區(qū))總體治愈率下降了1.3%，而“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”的縣(區(qū))治愈率下降了3.7%。

2013年轉(zhuǎn)型為定點醫(yī)院模式的縣(區(qū))在2012年上半年登記的新涂陽患者治愈率與一直保持結(jié)防機構(gòu)模式的縣(區(qū))差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.321，P=0.571)，而在2013年轉(zhuǎn)型后，二者的治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=108.550，P<0.0001)(表3)。

表1 不同工作模式縣(區(qū))2012、2013年結(jié)核病患者登記變化情況

注 (1)活動性肺結(jié)核變化情況(%)=(2013年活動性肺結(jié)核登記患者例數(shù)-2012年活動性肺結(jié)核登記患者例數(shù))/2012年活動性肺結(jié)核登記患者例數(shù)，余者類似；(2)“+”說明2013年同一模式下該項分類的登記患者數(shù)相對于2012年為上升趨勢，“-”為下降趨勢

表2 不同工作模式縣(區(qū))2012、2013年新涂陽肺結(jié)核占活動性肺結(jié)核患者的比例

注 (1)新涂陽比例變化情況(%)=2013年登記患者中的新涂陽比例-2012年登記患者中的新涂陽比例；(2)“+”說明2013年該模式下的新涂陽比例相對于2012年為上升趨勢，“-”為下降趨勢

表3 不同工作模式縣(區(qū))2012、2013年上半年新涂陽患者的治愈率比較

注 (1)治愈率變化情況(%)=2013上半年登記的新涂陽患者治愈率-2012上半年登記的新涂陽患者治愈率；(2)“+”說明2013年上半年該模式下的新涂陽患者治愈率相對于2012年為上升趨勢，“-”為下降趨勢

討 論

一、全國結(jié)核病防治工作模式現(xiàn)狀

近年來，特別是全國“十二五”防治規(guī)劃實施以來，在以“明確機構(gòu)職責，完善服務(wù)體系”的思想指導(dǎo)下，全國結(jié)核病防治服務(wù)體系得到了長足的發(fā)展，以定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)為主體的“三位一體”的新型結(jié)核病防治工作模式逐步推廣，到2013年底，全國已經(jīng)有39.3%縣(區(qū))實行了“三位一體”的新型結(jié)核病防治工作模式，并在各地取得了良好的效果[2,4]。

二、轉(zhuǎn)型“定點醫(yī)院模式”對患者發(fā)現(xiàn)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，2013年與2012年相比，活動性肺結(jié)核患者登記數(shù)下降幅度各模式間相對差異較小。但在新“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”縣(區(qū))中，新涂陽患者登記數(shù)下降了22.3%，全國和沒有轉(zhuǎn)型的“結(jié)防機構(gòu)模式”縣(區(qū))的同期下降水平分別為12.8%和13.5%，新“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”縣(區(qū))較其他模式縣(區(qū))下降幅度明顯較大。一方面，這與全國結(jié)核病疫情的自然下降和規(guī)劃實施的進展有著必然的聯(lián)系[5-7]；另一方面也提示我們，在轉(zhuǎn)型的初期，防治工作的質(zhì)量可能會受到一定的影響。同時也可以看到，在已經(jīng)實施“定點醫(yī)院模式”較長時間的縣(區(qū))中，新涂陽患者登記數(shù)下降率只有9.2%，這也說明了在經(jīng)過必要的磨合以后，防治工作就可以走上正軌。

較高的診斷水平，特別是胸片質(zhì)量和X線診斷水平，是定點醫(yī)院較傳統(tǒng)結(jié)防機構(gòu)的一大優(yōu)勢[4]。但是本研究也發(fā)現(xiàn)，在痰涂片檢查方面，定點醫(yī)院與結(jié)防機構(gòu)仍然存在差距。2013年，新“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”的縣(區(qū))，新涂陽患者占活動性肺結(jié)核患者的比例較2012年同地區(qū)下降了5.9%，比維持“結(jié)防機構(gòu)模式”的縣(區(qū))低5.4%。實驗室質(zhì)量控制應(yīng)該是今后監(jiān)督新型結(jié)核病防治工作模式實施的重點，初診患者查痰率、涂陽檢出率等相關(guān)指標是關(guān)注的重中之重。

三、“定點醫(yī)院模式”對患者治療管理的影響

陸偉等[2]的研究表明，“定點醫(yī)院模式”下的患者治療管理指標(比如新涂陽治愈率、復(fù)治涂陽治愈率等)雖然達到了國家規(guī)劃的要求，但明顯低于“結(jié)防機構(gòu)模式”。本研究中，2013年轉(zhuǎn)型為定點醫(yī)院模式的縣(區(qū))在2012年上半年登記的新涂陽患者治愈率與一直保持“結(jié)防機構(gòu)模式”的縣(區(qū))比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.321，P=0.571)；而在2013年轉(zhuǎn)型后，二者的治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=108.550，P<0.0001)，“轉(zhuǎn)型定點醫(yī)院模式”縣(區(qū))較“結(jié)防機構(gòu)模式”縣(區(qū))低了2.7%，各級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步加強對于登記患者的治療管理、督導(dǎo)訪視及隨訪檢查工作，衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)發(fā)揮協(xié)調(diào)管理和監(jiān)督考核職能，對定點醫(yī)院機構(gòu)和人員設(shè)置，以及內(nèi)部管理程序進行指導(dǎo)。

四、新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的建立與發(fā)展

“三位一體”的新型結(jié)核病防治模式通過機構(gòu)間的有效合作，調(diào)動更多的醫(yī)療機構(gòu)參與結(jié)核病防治規(guī)劃的實施，符合我國現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展需要，在減少患者就診延誤，提高結(jié)核病診治整體醫(yī)療水平方面有著巨大的優(yōu)勢[2,8]。只有認清前期轉(zhuǎn)型中存在的問題，落實好結(jié)核病防治服務(wù)體系涉及的相關(guān)機構(gòu)職責，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)，才能逐步構(gòu)建起成熟合理的結(jié)核病防治定點醫(yī)療機構(gòu)，為全國結(jié)核病防治機構(gòu)的轉(zhuǎn)型提供經(jīng)驗和借鑒。

[1] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳．全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年). 北京：中華人民共和國國務(wù)院辦公廳秘書局，2011.

[2] 陸偉，虞浩，陳誠，等. 縣(區(qū))級結(jié)核病防治定點醫(yī)院模式的實施效果分析. 中國防癆雜志，2013，35(10)：783-787.

[3] 李新旭，姜世聞，王黎霞，等. 醫(yī)療機構(gòu)參與定點醫(yī)院結(jié)核病防治模式試點實施情況的定性調(diào)查. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(1)：133-136.

[4] 鐘節(jié)鳴，韓永興，何鐵牛，等. 定點醫(yī)院模式下結(jié)核病防治工作質(zhì)量評估. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31(7)：718-720.

[5] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室．2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告. 中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508.

[6] 杜昕，黃飛，陸偉，等. 2010—2012年全國肺結(jié)核登記率變化趨勢分析. 中國防癆雜志，2013，35(5)：337-342.

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[8] 陰佳，魏曉林，鄒冠煬，等. 不同醫(yī)防合作形式的結(jié)核病患者診治現(xiàn)狀分析. 中國公共衛(wèi)生管理，2012，28(4)：407-409.

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis of national tuberculosis control work mode with patients detection and treatment

LI Tao, CHENG Shi-ming, DU Xin.

National Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

Corresponding author: DU Xin, Email:stat@chinatb.org

Objective Analyze patients detection and treatment in groups of counties with different TB control work mode, in order to enhance new TB control system. Method Collect the data of patients detection and treatment in 2012 and 2013 in county level from TB Management Information System, then divide the counties into different groups by work mode, and analyze their performance and trends. In the total 2627 counties, 1523 counties are defined as “tuberculosis (TB) control center mode”, 750 as “public-public mix (PPM) Mode”, 283 as “PPM transition mode”, and 71 as “TB control center transition mode”. Results There are 39.3% (1033/2627) of counties in China have already changed their work mode to the new PPM TB control work mode (Collaboration of TB control center, designated hospitals and primary public health institutions) till end of 2013. Compared to 2012, in the four different type of counties with different work mode (“tuberculosis (TB) control center mode”, “PPM mode”, “PPM transition mode”, “TB control center transition mode”), the number of new smear positive patients (S+) registered have declined 13.5%(24 032/178 033, 178 033 patients registered in 2012,154 001 registered in 2013, similarly hereinafter), 9.2%(89 866,81 590,8276/89 866), 22.3%(30 044,23 346, 6698/30 044) and 2.2%(7297,7133, 164/7297), the proportion of S+ accounted for patients with active pulmonary tuberculosis have declined 3.3%(37.4% in 2012, 34.1% in 2013, similarly hereinafter), 2.0%(33.1%,31.1%), 5.9%(34.6%,28.7%) and -0.3%(34.1%,34.4%). The cure rate of new S+ registered in the first half year of 2012 in 4 types of counties above-mentioned are 94.0%(89 088/94 786), 93.1%(43 185/46 394), 94.1%(14 512/15 421) and 93.7%(3702/3943). The corresponding rate for S+ registered in the first half year of 2013 are 93.1%(72 180/77 521), 91.7%(36 622/39 950), 90.4%(10 565/11 683) and 91.8%(3187/3470).The cure rate of 2012 in “PPM transition mode” counties (94.1%, 14 512/15 421) have no difference with “TB control center mode” counties (94.0%, 89 088/94 786,χ2=0.321,P=0.571), but, when these counties changed their work mode in 2013, the cure rate have changed into 90.4%(10 565/11 683) and 93.1%(72 180/77 521), the significant differences appeared(χ2=108.550,P<0.0001). Conclusion There have already much counties changed their work mode to PPM mode. The TB control work, such as the number of patients detection and the cure rate, in “PPM transition mode” counties may be weakened in the transition period, the relative departments must enhance their management and supervision work.

Tuberculosis/prevention & control； Physician’s practice patterns； Registries

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.007

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

杜昕，Email：stat@chinatb.org

2014-10-16)