劉溫華　張芝桐　范薏淇

【摘要】糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿?。ㄏ剩┑闹饕l(fā)癥之一，其病機是在陰虛燥熱基礎上發(fā)展為肝腎虧虛、血瘀痰凝、虛實夾雜。筆者在參考古今文獻以及相關(guān)臨床研究后著重提出其治療當以補益肝腎、化瘀祛痰為原則，方藥以杞菊地黃湯為主加化瘀祛痰之品。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；消渴；視網(wǎng)膜病變；肝腎虧虛

【中圖分類號】R276.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）08-0036-03

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的常見并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為視力障礙、微血管動脈瘤、出血斑點滲出及黃斑水腫等，是目前最主要的致盲原因之一。

1目與肝腎相關(guān)的理論

五臟六腑精氣皆上注于目，而其中最重要的當屬肝、腎二臟。肝開竅于目，目為肝之外侯；瞳神在臟屬腎，腎為目之水輪[1]。《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。《審視瑤函·目為至寶論》言：“腎之精騰，結(jié)而為水輪”，說明腎與目關(guān)系密切。從經(jīng)絡學說來看，肝經(jīng)過目系。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系……其支者，從目系下頰里”。

《素問·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視”。精之窠為眼，《證治準繩·雜病·五輪》認為瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽之妙用，水火之精”?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗酚衷疲骸拔遢喼兴妮啿荒芤曃?，惟瞳神乃照萬物”。故目受肝血之滋養(yǎng)而清凈明亮，瞳神受腎精之涵潤而藏神光。

消渴久病不愈可引發(fā)視物障礙及相關(guān)眼部病變。消渴日久，累及腎臟，腎水不能涵養(yǎng)視衣目絡，內(nèi)障諸證必現(xiàn)。王肯堂《證治準繩》中認為“三消久之，精氣虛虧則目無所見”。《銀海精微》云：“腎為肝之母，腎水不能濟于肝木則虛熱，膽乃生于肝之旁，肝木枯焦膽氣不足，故行動舉止，則眼中神水之中，蕩漾有黑影如蠅翅者”?！躲y海精微》言：“肝腎之氣充，則精彩光明；肝腎之氣乏，則昏蒙眩暈”。《素問·脈要精微論》曰：“夫精明者，所以視萬物，別黑白，審短長，以長為短，以白為黑，如是則精衰矣”。目之精明源于肝腎精血之滋養(yǎng)，肝腎精血虧虛則目失所養(yǎng)。精血為陰精，陰虛則熱，熱灼津血，血粘成瘀。正氣不足，邪乃可干?！堆C論》云：“血積既久，亦能化為痰水”。《秘傳眼科七十二癥全書·高風雀目內(nèi)障》云：“高風雀目者，乃肝中積熱，腎水衰不能制伏肝火?！币虼丝梢娞?、瘀之邪阻滯目絡，亦可致目不可視。

2肝腎虧虛為糖尿病視網(wǎng)膜病變之關(guān)鍵病機

DR屬中醫(yī)“雀目”、“暴盲”、“眼底血證”、“視瞻昏渺”、“云霧移睛”等范疇。“雀目”[2]病名首次出現(xiàn)在隋·巢元方《諸病源候論》中，主要表現(xiàn)為晝則視物白亮通明，夜則視物模糊不清，日久視野逐漸縮窄變形，甚至全然不見物體。唐·孫思邈《銀海精微·黃昏不見》言：“此乃腎之虛也，眼雖屬于竅門，乃歸腎而為主，腎虛則眼目昏，或貪淫樂，恣酒過度，使腎臟衰憊，稟性天真不全，精神短少，致瞳仁神腎水不清，故目之無光也”。清·沈金鰲《沈氏尊生書》記載：“雀目者，日落即不見物也，此由肝虛血少”，并強調(diào)肝血對視物的影響甚大。

而“暴盲”一詞首見于明·王肯堂《證治準繩·雜病·七竅門》。該書謂：“平日素無他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也”?！秾徱暚幒分赋觯骸捌涔视腥?，曰陰孤，曰陽寡，曰神離，乃閉塞關(guān)格之病”。2002年中國中醫(yī)藥出版社組織編寫新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學》[3]將暴盲分為絡阻暴盲、絡損暴盲、目系暴盲和視衣脫離4種，認為“絡阻暴盲相當于西醫(yī)學視網(wǎng)膜動脈阻塞”，“絡損暴盲類似于西醫(yī)學之視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎”等。暴盲的病因多與情志失調(diào)、氣滯血瘀有關(guān)?！鹅`樞經(jīng)·決氣》曰：“氣脫者，目不明”。氣為血之帥，血為氣之母，血充則氣足，故目可明也。《醫(yī)學綱目》言：“血盛則玄府得通行，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”。再者，血虛則脈絡不充，不足以載血循經(jīng)暢行，周學?！督?jīng)書筆記》云：“血如像舟，津如像水，水津充沛，舟才能行”。滯而成瘀，本質(zhì)是陰虛至瘀。治療上以滋肝養(yǎng)腎為先，以活血祛痰為輔，兩者相輔相成，標本兼治，則病自可愈。

“眼底血證”、“視瞻昏渺”等病，其發(fā)病機制雖與外邪侵襲、臟腑虧虛、七情內(nèi)傷等因素有關(guān)，但其病變部位多以肝腎為主。《景岳全書·消渴》云：“凡治消之法，最當先辨虛實，若察其脈證……若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病自愈”。肝腎乃精血生化之源，滋補肝腎則精血充足，目得濡養(yǎng)，則視可復。

古代醫(yī)家在論述消渴目病時大多以“精血虧虛”立論，如金·劉完素《河間六書》記載：“夫消渴者，多變聾盲目疾”。明·戴元禮《證治要訣》記載：“三消久之，精血既虧，或目無見”，明確認為精血的虛耗是消渴病致盲的最重要的病因病機[4]。肝藏血，腎藏精，故糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療必須從肝腎入手，尤以滋補肝腎為關(guān)鍵，再輔以活血化瘀、燥濕祛痰。

3糖尿病視網(wǎng)膜病變肝腎虧虛證之分型

腎虛可分為腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、腎精虧虛四證；肝虛可分為肝血虛、肝陰虛、肝陽虛三證。肝腎同源，故又易出現(xiàn)肝腎兩虛證。《秘傳證治要訣及類方》云：“三消得之氣之實血之虛也，久久不治，氣極虛……三消久之，精血既虧，或目無所見”。由此可見三消所致眼疾主要責之于陰虛燥熱。有精血津液的滋養(yǎng)則目乃可視。陰陽互根，陰虛日久，必致陽虛。從中醫(yī)學角度認識，DR是由消渴轉(zhuǎn)化而成，消渴的病機是陰虛燥熱，故DR必然是在陰虛的基礎上發(fā)生變證。因此，腎陽虛、腎氣虛、肝陽虛等三證不會單獨出現(xiàn)。精血同源，在DR發(fā)展過程中，常出現(xiàn)肝腎同病。精血屬陰，故可言：DR的總證候分型為肝腎陰虛，其下又可根據(jù)辯證結(jié)果分為腎陰虛為主、腎精虧虛為主、肝血虛為主和肝陰虛為主等四種情況。再者，在DR病變過程中常伴陰虛致瘀、氣虛致瘀、痰濕互結(jié)、虛實夾雜等情況，故最終的辯證應為肝腎陰虛兼痰瘀互結(jié)。

4糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)辯證治療

DR的辨證一般可分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛三型。從臨床效果來看，肝腎陰虛證DR的臨床療效最為顯著。DR的主要癥狀表現(xiàn)是視物模糊不清或是昏花，視力下降等，并伴隨有五心煩熱、口渴喜飲、腰膝酸軟、舌紅、脈細數(shù)或細澀等。

田芬蘭[5]認為，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的兼病，在治療上應以糖尿病為本，DR為標，在治療本病的基礎上治療標病，故控制血糖是有效治療DR的關(guān)鍵。田教授還提出DR的發(fā)生是腎陰虧虛導致的肝陰虧虛，并在此基礎上出現(xiàn)血瘀痰凝的結(jié)果，在臨床上應以滋補肝腎、化瘀祛痰之法，方以明目地黃丸加化瘀祛痰藥治療DR可取得良好療效。

而張梅芳[6]在治療DR中，主張以益氣養(yǎng)陰、補益肝腎為本，以活血止血、除痰去瘀為標。臨床治療中以丹梔逍遙丸、六味地黃丸為主方，再佐以田七、益母草、丹參等藥活血祛瘀，以昆布、貝母、海藻等清熱化痰，對于非增殖期的DR療效顯著。另外，孫淑姿[7]以桃紅四物湯治療眼底血癥42例，并提到眼底血癥的病機多由眼底血脈瘀阻、血不循經(jīng)、血溢脈外所致。

在治療眼底血癥時應該發(fā)揮祖國醫(yī)學的優(yōu)勢，以“急則治其標，緩則治其本”為原則，在出血期以活血化瘀、涼血止血為法，在緩解期以滋陰養(yǎng)腎、益精填髓為用。糖尿病視網(wǎng)膜病變由消渴病發(fā)展而來，一般病程較長，纏綿難愈，反復發(fā)作。張皆春[8]提出眼病病機多由七情郁結(jié)，氣血不暢，經(jīng)絡受阻，肝腎之精不能至目，故視物不清。肝血不足，肝腎之精虧虛，則神光不明，出現(xiàn)視物昏渺。若陰虛火旺，熱迫血行，血不歸經(jīng)，則出現(xiàn)眼底血癥。在治療上，張皆春教授提出，滋陰補腎、補養(yǎng)肝血原則，方用菊杞地黃湯和補肝四物湯加減，在臨床上取得良好療效。張皆春[9]又提出暴盲病的病機分為暴怒氣逆，氣血郁閉；肝膽火盛，迫血妄行；水濕停聚，陽光不得發(fā)越；氣滯血瘀，經(jīng)絡阻塞。在治療上，則應該以理氣活血、清肝活血、祛瘀除濕為法則。由上可見，臨床治療DR，常以滋補肝腎，兼活血化瘀為法。蔡厚田[10]臨床治療DR以肝腎陰虛為病機，以補益肝腎、涼血化瘀為治療原則，處方以杞菊地黃丸合犀角地黃湯為主，可使絕大部分患者在1個療程治療后視力有明顯提高，眼底病變數(shù)量亦可明顯減少。

5杞菊地黃湯加減治療DR的中醫(yī)理論及其現(xiàn)代藥理研究

杞菊地黃湯出自《醫(yī)級》卷下。方由六味地黃湯（熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮）加枸杞、菊花，主要功效是滋陰補腎、清肝明目。主要用于肝腎陰虧引起的眩暈耳鳴、羞明畏光、迎風流淚、視物昏花、潮熱盜汗、腰膝酸軟、心煩不寐等。其在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中的效果頗為顯著。鄧顯之[11]教授運用杞菊地黃湯治療糖尿病及其并發(fā)癥，取得良好療效。杞菊地黃丸作為中醫(yī)眼科學的經(jīng)典方劑，臨床應用廣泛，關(guān)于其治療糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥的相關(guān)研究更是不勝枚舉[12]。此外，在運用杞菊地黃湯的基礎上再根據(jù)陰虛型、血虛型或精血虧虛型進行辯證加減。如陰虛型可適當加味麥冬、生地、天花粉等藥物；血虛型可加當歸、阿膠、芍藥等；精血虧虛可加味沙苑子、菟絲子等。同時，可以適當運用活血化瘀、燥濕祛痰的藥物，如川芎、牛膝、三七等活血祛瘀之品和澤瀉、陳皮、半夏等燥濕祛痰之品。

劉國君[13]將實驗動物眼球石蠟切片標本在光鏡下觀察，可見正常對照組動物眼底3層結(jié)構(gòu)清楚，中膜內(nèi)血管豐富，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)清晰，細胞排列整齊；模型組有的動物血管內(nèi)有黏附物和細胞增生，有的動物視網(wǎng)膜細胞層次減少；杞菊地黃丸組病變明顯改善?？紤]機制為模型組大鼠視網(wǎng)膜SOD、GSH-Px活性明顯降低而MDA含量明顯升高，提示高糖導致動物體內(nèi)自由基代謝紊亂；高劑量組SOD活性明顯升高而使MDA含量降低；各給藥組GSH-Px活性升高，提示藥物可延緩高糖作用下的視網(wǎng)膜氧化損傷。何扳龍[14]對56例2型糖尿病背景型視網(wǎng)膜病變者進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，加用杞菊地黃丸治療的實驗組療效于1個月時與對照組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；于1年時與對照組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。長期服用杞菊地黃丸能使視網(wǎng)膜血管及視細胞功能恢復，從而讓病變的視網(wǎng)膜得到修復?？紤]為長期持續(xù)高血糖可通過多元醇途徑、非酶糖基化、低氧、蛋白激酶C、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的異?；罨绊懸恍┭芑罨蜃?，如VEGF、白介素-6、色素上皮細胞源因子和內(nèi)皮細胞抑制素等的表達，在糖尿病視網(wǎng)膜病變中起到重要作用[15-16]。

據(jù)現(xiàn)代藥理研究，杞菊地黃丸之枸杞中重要成分為枸杞胍類和黃酮；菊花中含有豐富的維生素A；熟地黃中含有地黃梓醇及地黃苷D；山茱萸中含有茱萸烏蘇酸、熊果酸、齊墩果酸；山藥中含有山藥多糖；澤瀉中含有澤瀉醇；茯苓中含有茯苓多糖及茯苓酸；牡丹皮中含有丹皮多糖[18-19]。所以，雖然杞菊地黃丸降血糖效果輕微，但它能有效阻斷多元醇途徑，減輕非酶糖基化，降低蛋白激酶C。同時，它還能有效抗自由基、營養(yǎng)及保護視網(wǎng)膜色素細胞。

6小結(jié)

DR是由糖尿病（消渴）日久轉(zhuǎn)化而致的常見并發(fā)癥之一，其病因病機比較復雜，在臨床治療上屬于比較棘手的疾病。從古今醫(yī)家的治療經(jīng)驗來看，由于目與肝腎聯(lián)系密切，DR的病機主要是肝腎精血虧虛、痰瘀阻絡，故在治療上應以補益肝腎、益氣養(yǎng)陰為主，兼以活血祛瘀、健脾祛痰，主方選用菊杞地黃丸[20-21]為宜。隨著祖國醫(yī)學研究的深入和發(fā)展，DR的古代文獻記載整理以及現(xiàn)代有關(guān)診療規(guī)范日趨全面化、系統(tǒng)化。在治療上應該由原病到變病、由本病到標病、辨病與辯證相結(jié)合，才能充分發(fā)揮祖國醫(yī)學的優(yōu)勢，起到更好的治療效果。從肝腎虧虛論治糖尿病視網(wǎng)膜病變將有利于該病的預防與治療。

參考文獻

[1]李勤.高彥彬教授治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗拾薈[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2011，11（11）：2857-2859.

[2]梁鳳鳴，張梅芳，涂良鈺.“雀目”古醫(yī)籍論述[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志， 2001.

[3]彭清華.論暴盲[J]. 湖南中醫(yī)藥大學學報， 2010，30（5）： 3-6.

[4]陳郁， 王純庠，黃燕鳳.中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變辨證論治概述[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志， 2008（6）： 122-124.

[5]肖延齡.田芬蘭教授用中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗[J]. 甘肅中醫(yī)， 1996（02）： 7-8.

[6]邱波，張梅芳.全國名老中醫(yī)張梅芳教授論治糖尿病性視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗總結(jié)[C].世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會第二屆眼科年會中華中醫(yī)藥學會第十次中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合眼科學術(shù)大會論文匯編.2011.

[7]孫淑姿. 桃紅四物湯治療眼底血癥42例[J]. 山東中醫(yī)雜志，1991，04：23-24.

[8]陳銳. 張皆春眼病治驗（上）[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2011，46：21.

[9]陳銳. 張皆春眼病治驗（下）[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2011，47：20.

[10]蔡厚田，劉鳳環(huán).中醫(yī)辨證治療糖尿病視網(wǎng)膜病變43例[J]. 河南中醫(yī)， 2014，34（9）： 1786-1787.

[11]胡瓊丹，許艷文，鄧顯之. 鄧顯之運用杞菊地黃湯臨床驗案[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2014，07：1514-1516.

[12]黃國慶，邱笑瓊. 運用地黃丸類方治療糖尿病淺談[J]. 新中醫(yī)，2013，01：180-181.

[13]劉國君.杞菊地黃丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護作用[J].河北中醫(yī)藥學報，2012，27（1）：45-46.

[14]何扳龍，唐艷平，莊光波，等.杞菊地黃丸治療 2 型糖尿病背景型視網(wǎng)膜病變的近、遠期療效觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2009，8（6）：83-84.

[15]秦映芬.內(nèi)皮細胞抑制素與增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].國外醫(yī)學：內(nèi)分泌分冊，2004，24（6）：414-416.

[16]席守民.糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究進展[J].河南科技大學學報，2007，25（3）：235-237.

[17]陳發(fā)春.天然降糖藥成份及藥理研究近況[J].中草藥，1987，18（8）：44.

[18]吳壽金.降血糖植物多糖的研究概況[J].中草藥，1992，23（10）：551.

[19]陳延鏞.中藥及天然藥物活性成份的發(fā)現(xiàn)和應用[J].中草藥，1989，20（9）：15.

[20]白謙，魏廣川.中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010，19（9）： 1151-1154.

[21]梁曉春. 糖尿病視網(wǎng)膜病變與消渴兼證“視瞻昏渺”及其中醫(yī)治療[J]. 中國臨床醫(yī)生，2006，06：12-14.

（收稿日期：2015.01.28）