●思考與分析

《思考心電圖之138》答案

圖1可見P波和QRS波群（R1～R3）規(guī)律出現(xiàn)，心房率約72次/min，心室率約20次/min，QRS波群呈室上性，P-R間期不等，診斷為三度房室傳導(dǎo)阻滯，過緩的房室交接區(qū)逸搏心律。MV5可見ST段呈下斜型壓低0.1mV，T波寬大倒置，Q-T間期顯著延長。圖中可見按需出現(xiàn)的起搏信號(hào)（S1～S8），頻率65次/min，R1、R3重整了起搏節(jié)律，說明起搏器為VVI工作模式，心室感知功能正常，而R2雖未重整起搏節(jié)律，但測(cè)量S4-R2間期為180ms，提示R2出現(xiàn)在起搏器心室不應(yīng)期中，為功能性感知不良，所有起搏信號(hào)后均未見相關(guān)的QRS-T波群，診斷為起搏功能不良。圖2前半段與圖1基本一致，后半段1次室性期前收縮誘發(fā)了1陣尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。綜上所述，本例心電圖診斷為：竇性心律，室性期前收縮誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，三度房室傳導(dǎo)阻滯，過緩的房室交界區(qū)逸搏心律，短暫心室停搏，ST段、T波改變，Q-T間期延長，心室起搏脈沖（65次/min），VVI工作模式，心室感知功能未見異常，心室起搏功能不良。

綜合所有讀者的答案，以下兩點(diǎn)診斷意見有所分歧：（1）起搏脈沖：由于圖中起搏信號(hào)較寬，容易被誤認(rèn)為自身QRS波群，但仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)其后無相關(guān)（T波），結(jié)合起搏器植入病史，可明確為起搏信號(hào)而非QRS波群。（2）心室感知功能：圖1中R2未重整起搏節(jié)律，不少讀者診斷為間歇性心室感知不良。功能性和真性感知不良的鑒別需要結(jié)合起搏器設(shè)置參數(shù)，但一般起搏器心室不應(yīng)期多設(shè)置在200～300ms，如R-R（S-R）間期小于某個(gè)值時(shí)均不能被感知，而大于某個(gè)值時(shí)均能被正確感知，則不應(yīng)診斷為感知不良，本圖中R2（S-R間期180ms）未被起搏器感知，而R1、R3（S-R間期分別為320ms、440ms）均被正確感知，并且圖2發(fā)生室性心動(dòng)過速時(shí)也未見起搏脈沖發(fā)放，因此可認(rèn)為起搏器感知功能正常。

編者按《思考心電圖之138》共收到答案22份，答案正確或基本正確的有：李興杰 王光勇 黃 燕 崔 偉 王湘娟 楊仕福 劉祖強(qiáng) 嚴(yán)國平 王有武 汪 寧

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院葉沈鋒）