阮麗波 黃智鋼 陳 軍 王 平

(昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)干科，云南 昆明 650032)

近來發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原(PCT)水平在細(xì)菌感染時(shí)較病毒感染或其他炎癥疾病時(shí)明顯升高，根據(jù)其水平指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者抗生素的應(yīng)用可明顯減少抗生素的用量〔1～3〕。本研究旨在探討PCT對超高齡AECOPD抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年4月我科收住年齡≥80歲AECOPD患者75例，男64例，女11例，年齡80～92歲，AECOPD的診斷符合我國2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):入選時(shí)急性加重期病程已≥5 d;入選前4 w內(nèi)應(yīng)用過抗生素;呼吸系統(tǒng)之外的部位存在細(xì)菌感染，存在嚴(yán)重的肝腎功能不全或心功能不全。隨機(jī)分為常規(guī)治療組(43例)和PCT指導(dǎo)組(32例)。兩組年齡、吸煙指數(shù)及1 s用力呼氣量(FEV1)占用力肺肺活量(FVC)的比例無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前兩組一般情況比較(±s)

表1 治療前兩組一般情況比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 吸煙指數(shù) FEV1/FVC(%)常規(guī)治療組43 83.81±2.44 404.75±235.99 58.45±9.27 PCT指導(dǎo)組32 83.78±2.88 412.00±258.51 60.41±11.47

1.2 方法 所有患者入院后詢問吸煙史，計(jì)數(shù)吸煙指數(shù)、連續(xù)3 d行痰培養(yǎng)、痰涂片革蘭染色查細(xì)菌，48 h內(nèi)行肺功能檢測，入院即刻抽血行PCT、血液分析及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，7 d后復(fù)查PCT，PCT指導(dǎo)組根據(jù)入院時(shí)PCT決定是否應(yīng)用抗生素治療，若PCT水平＜0.1μg/L時(shí)不使用抗生素治療，若PCT水平0.1～0.25μg/L時(shí)表明可能有細(xì)菌感染，抗生素的應(yīng)用與否由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定，但臨床出現(xiàn)痰量增多、咯膿痰、氣促加重和(或)出現(xiàn)連續(xù)3次痰培養(yǎng)檢出同一細(xì)菌，及時(shí)給予抗生素治療;若PCT水平＞0.25μg/L時(shí)表明存在細(xì)菌感染，使用抗生素治療，于入院后第7天復(fù)查PCT水平，PCT＜0.25μg/ml為終止用藥指征，7 d后 PCT仍高患者，10 d后復(fù)查;常規(guī)治療組由醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者癥狀決定抗生素的使用，停藥指征主要根據(jù)患者臨床癥狀的緩解及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和痰細(xì)菌學(xué)的變化等進(jìn)行，其他的治療根據(jù)COPD指南給予相應(yīng)的處理。

1.3 PCT的檢測 應(yīng)用雅培CI8200血生化分析儀檢測PCT及hs-CRP，PCT采用免疫熒光法，hs-CRP采用免疫比濁法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS11.5軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組比較 兩組間WBC、血色素(HGB)、hs-CRP及PCT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前兩組WBC、HGB、hs-CRP及PCT的比較(±s)

表2 治療前兩組WBC、HGB、hs-CRP及PCT的比較(±s)

組別 n WBC(×109/L)HGB(g/L)hs-CRP(mg/L)PCT(μg/L)常規(guī)治療組 43 7.86±2.42 14.13±1.50 10.89±3.89 0.31±0.24 PCT指導(dǎo)組32 8.19±2.96 14.74±1.78 9.75±3.77 0.28±0.17

2.2 不同濃度PCT與病原學(xué)的關(guān)系 在不同PCT濃度患者中痰培養(yǎng)及痰涂片陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表3。

表3 不同PCT濃度患者痰培養(yǎng)及痰涂片的陽性率(n)

2.3 兩組抗生素應(yīng)用的情況 PCT指導(dǎo)組抗生素使用率及使用的天數(shù)明顯低于常規(guī)治療組(P＜0.05)，發(fā)生二重感染的概率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組抗生素應(yīng)用的情況

2.4 兩組的預(yù)后 PCT指導(dǎo)組好轉(zhuǎn)(24例)、加重需呼吸機(jī)輔助呼吸(無創(chuàng)呼吸機(jī)4例、有創(chuàng)呼吸機(jī)2例)及死亡(2例)與常規(guī)治療組(好轉(zhuǎn)27例，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)13例、有創(chuàng)呼吸機(jī)1例，死亡2例)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

目前認(rèn)為80%的AECOPD是由下呼吸道感染引起，其中40% ～50%為細(xì)菌感染〔4〕，抗生素是AECOPD治療的主要方法之一，合并細(xì)菌感染患者如果不能及時(shí)給以抗生素治療可能導(dǎo)致病情加重，甚至呼吸衰竭死亡，但應(yīng)用抗生素治療并不是所有患者均受益，無細(xì)菌感染的患者應(yīng)用抗生素不僅無益，而且可導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加、細(xì)菌耐藥、二重感染等，臨床工作中對AECOPD是否選用抗生素一直以來是臨床醫(yī)生面臨的主要難題，尤其是超高齡AECOPD患者基礎(chǔ)疾病較多、營養(yǎng)狀況差、抵抗力較差，細(xì)菌感染時(shí)若不能及時(shí)給予抗感染治療病情更容易加重，另一方面長時(shí)間應(yīng)用抗感染治療也更容易誘發(fā)二重感染從而增加死亡率，因此對超高齡的AECOPD患者及時(shí)、有效、合理應(yīng)用抗感染治療就顯得更為重要。

目前臨床上多根據(jù)痰量增加、咯膿痰、氣急加重及發(fā)熱等臨床癥狀來判斷是否應(yīng)用抗生素，抗菌藥物應(yīng)用指征包括:①具有下列3項(xiàng)主要癥狀的AECOPD患者:呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰增加;②具有兩項(xiàng)主要癥狀的COPD加重患者，而其中1項(xiàng)必須是膿性痰增加;③COPD加重患者病情嚴(yán)重需機(jī)械通氣者(有創(chuàng)或無創(chuàng))〔5〕。雖然臨床癥狀的改變、膿痰的出現(xiàn)可以指導(dǎo)AECOPD抗生素使用，但AECOPD治療中仍存在明顯的抗生素過度應(yīng)用和濫用。PCT是近年來發(fā)現(xiàn)的新型炎性標(biāo)記物，健康人的水平很低(＜0.1μg/L)，在細(xì)菌感染時(shí)PCT水平8～24 h明顯升高，感染控制后會很快降至正常，病毒感染、腫瘤、自身免疫性疾病患者中PCT水平維持在正常范圍內(nèi)或者略有輕度增高。PCT水平與機(jī)體的細(xì)菌感染程度呈正相關(guān)〔3〕，有研究表明根據(jù)血清PCT水平選擇使用抗生素，能顯著而安全地減少抗生素處方次數(shù)和抗生素的使用時(shí)間〔1～3〕。

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