梁永鋒 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

臨床采用有創(chuàng)正壓機械通氣(IPPV)治療危重肺心病呼吸衰竭患者具有較好臨床療效〔1〕，但因其存在撤機困難、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生高、住院時間長等缺點〔2〕，所以限制其應(yīng)用時間。然而，采用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療具有較好治療效果和安全性，但對氣道分泌物較多者效果并不理想。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療可有效克服以上兩種方法存在的局限性。本研究探討有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療危重肺心病呼吸衰竭患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 74例危重肺心病呼吸衰竭患者選自本院2010年8月至2012年9月期間住院患者。患者均無嚴重心律失常和病理性低血壓及氣胸、左心功能不全等無創(chuàng)通氣禁忌證;精神正常，能夠配合醫(yī)生治療。均符合全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂的標準和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準〔3〕。本次研究方案經(jīng)得醫(yī)院倫理委員會批準，試驗前均需患者簽訂知情同意書。按照患者入院時間先后順序分為對照組與觀察組，各37例。對照組男28例，女9例;平均年齡(71.0±1.0)歲;觀察組男24例，女13例;平均年齡(72.0±1.0)歲;兩組患者性別、年齡具有可比性。

1.2 方法 對照組采用化痰、抗感染等常規(guī)治療，并采用IPPV治療;給予支氣管舒張藥噻托溴銨(湖北魯振醫(yī)藥集團生產(chǎn)，批號:151213);祛痰藥鹽酸氨溴索(吉林萬生生產(chǎn)，批號:2011021103);糖皮質(zhì)激素(新鄉(xiāng)市新輝藥業(yè)生產(chǎn)，批號:1103132)緩解支氣管痙攣，0.5% 沙丁胺醇吸入液(蓬萊諾康生產(chǎn)，批號:100206)1～2 ml氣霧吸入3次/d。給予較高濃度(＞35%)吸氧。氣管切開及氣管插管，通氣模式:SIM+PSV，潮氣量:7～10 ml/kg;呼吸比:1∶1.5～1∶2.5;呼吸頻率:6～20次/min。觀察組:當患者出現(xiàn)痰量減少和白細胞計數(shù)降低、體溫下降等情況時，患者達肺部感染控制窗。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療;拔除氣管插管，改為經(jīng)口鼻面罩雙水平正壓通氣。無創(chuàng)正壓通氣:模式為S/T;經(jīng)面罩進行正壓通氣，呼吸和參數(shù)設(shè)置:IPAP:4～8 cmH2O;EPAP:2～3 cmH2O。然后逐漸調(diào)至合適的水平，呼吸頻率:12～18次/min，氧濃度:95%血氧飽和度，4 ～6 次/d，1 ～2 h/次〔4〕。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者呼吸機相關(guān)指標、血氣變化、臨床療效、呼吸頻率、心率、VAP發(fā)生率、臨床療效。血氣分析采用美國OPTICCA微型全自動血氣分析儀和相應(yīng)的配套試劑，抽取患者橈動脈血液5 ml進行動脈血血氣分析，血氣指標:pH、動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)〔5〕。

1.4 臨床療效評價 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》〔6〕，顯效:治療后，患者臨床癥狀和體征及實驗室檢查均明顯好轉(zhuǎn);有效:病情好轉(zhuǎn)但不明顯;無效:以上各指標均未改善，甚至嚴重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療有效率為91.89%(34/37)，與對照組〔81.08%(30/37)〕比較差異顯著(χ2=5.78，P＜0.05)，說明采用有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療效果更佳。

2.2 兩組患者臨床指標比較 觀察組IPPV時間和總通氣時間及平均住院時間與對照組比較差異顯著(P＜0.05);觀察組再插管率和VAP發(fā)生率與對照組比較也有顯著差異(P＜0.05)，說明采用有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療可縮短有創(chuàng)機械通氣和總通氣治療時間，進而可減少再插管率和VAP發(fā)生，促進患者康復(fù)，縮短患者住院時間。見表1。

表1 兩組患者臨床各項指標比較(±s，n=37)

表1 兩組患者臨床各項指標比較(±s，n=37)

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2.3 兩組患者血氣分析指標比較 兩組患者血氣分析和呼吸頻率及心率較治療前均明顯改善(P＜0.05)，但觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析、心率、呼吸頻率比較(±s，n=37)

表2 兩組患者治療前后血氣分析、心率、呼吸頻率比較(±s，n=37)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 呼吸頻率(次/min) 心率(次/min)7.26±0.04 62.78±5.99 72.97±7.01 37±7 121±17治療后 7.31±0.041) 78.32±5.91) 54.59±5.741) 32±51) 114±181)觀察組 治療前 7.25±0.03 63.01±5.86 73.01±6.98 36±6 120±18治療后 7.44±0.041)2) 84.56±6.011)2) 50.01±5.671)2) 25±41)2) 95±161)2)對照組 治療前

3 討論

支氣管肺部感染是肺心病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭的主要原因，經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有效地引流痰液，改善通氣，有利于迅速控制感染和緩解呼吸衰竭〔7〕。氣流受限主要是因患者氣道狹窄和炎癥及黏液栓子等導(dǎo)致，然過度充氣會導(dǎo)致增加功能性殘氣容積，導(dǎo)致呼吸困難，降低運動容量，進而發(fā)生相關(guān)癥狀〔8〕。本次中采用藥物噻托溴銨治療，其對過度充氣有較好改善作用。本次研究患者伴有呼吸衰竭癥狀，主要因患者受到病變?nèi)肭执髿獾?，使得患者肺通氣功能出現(xiàn)障礙，降低最大通氣量。隨著患者肺氣腫癥狀逐漸加重，其大量肺泡周圍毛細血管因受到膨脹肺泡擠壓而發(fā)生退化，毛細血管減少，肺泡間血流量也會減少。所以通氣與血流間比例會因此而失調(diào);部分肺區(qū)還存在血液灌流情況，但由于肺泡通氣不好，患者因此而發(fā)生換氣功能障礙。然通氣功能和換氣功能出現(xiàn)障礙會導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留情況，導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭癥狀。本文藥物治療對過度充氣有較好的改善作用。

采用IPPV治療危重肺心病合并呼吸衰竭具有較好臨床療效，其可快速改善患者通氣，縮短病程。但長時間機械通氣會使得氣囊中細菌沿著氣管-支氣管蔓延等，極易導(dǎo)致患者發(fā)生下呼吸道感染和VAP〔9〕。進而延長患者上機時間，同時還可加重患者病情〔10〕。序貫治療中，拔管時機至關(guān)重要，如何選擇“切換點”是關(guān)系到序貫治療成敗的關(guān)鍵。本研究采用肺部感染控制窗作為序貫治療的切換點。肺部感染控制窗是指臨床上表現(xiàn)痰液量減少，黏度變稀，痰色變白，體溫下降，外周血白細胞降低，胸片表現(xiàn)支氣管——肺部感染影像消退。此時肺部感染已得到控制，一般情況好轉(zhuǎn)。適時拔管將有創(chuàng)通氣過渡到無創(chuàng)通氣，有利于緩解呼吸肌疲勞，減少VAP的發(fā)生，改善患者呼吸功能，為進一步撤除機械通氣打下基礎(chǔ)。本研究顯示，對危重肺心病伴呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療，其可促進患者呼吸道生理狀態(tài)改善，提高臨床療效，同時還可克服有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣間的不足，采用序貫機械通氣治療，其可縮短患者有創(chuàng)機械通氣時間，減少患者發(fā)生各種并發(fā)癥。同時其還可緩解患者呼吸機疲勞，改善患者通氣功能，避免咽喉部細菌反流而致誤吸，減少VAP發(fā)生。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療，其能有效糾正患者酸血癥，提高患者氧分壓，減少二氧化碳潴留情況，同時還可有效改善患者呼吸和心臟功能，促進患康復(fù)。

綜上所述，臨床采用序貫機械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者，其可有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，且不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

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