都 瑾 李紅兵 韓紀(jì)昌 李現(xiàn)東 賈宗嶺 (河南大學(xué)淮河醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 開封 475000)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，常見于老年人，以氣流持續(xù)受限為特征，具有反復(fù)急性加重的特點(diǎn)，嚴(yán)重時易合并呼吸衰竭〔1，2〕。急性加重期COPD(AECOPD)以氣道炎癥的加重為突出特征，引起COPD急性加重的主要原因是氣道炎癥及炎性介質(zhì)的釋放。糖皮質(zhì)激素具有廣泛的抗炎作用，全身性或吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)是COPD患者抗炎治療的基石，能快速、有效的緩解患者癥狀〔3〕。本研究針對AECOPD探討臨床AECOPD治療中糖皮質(zhì)激素的理想劑量，為優(yōu)化AECOPD患者的臨床治療方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月至2013年12月在我院呼吸科住院治療的150例AECOPD患者，均符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，排除標(biāo)準(zhǔn):(1)支氣管哮喘;(2)長期服用或近1個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者;(3)合并肺性腦病、肺炎、結(jié)核、氣胸、心衰、糖尿病、肝腎功能不全及風(fēng)濕系統(tǒng)疾病者;(4)精神障礙患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成三組:低劑量組給予甲潑尼龍40 mg靜脈注射，1次/d;高劑量組:給予甲潑尼龍40 mg靜脈注射，2次/d;對照組:即空白對照組，不使用任何糖皮質(zhì)激素。各組患者入院時對性別、年齡、臨床癥狀評分、Borg評分及動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均無顯著差異(均P＞0.05)，具有可比性。見表1。各組患者在給予激素治療的同時根據(jù)患者病情，給予相應(yīng)的擴(kuò)張支氣管、抗炎、化痰及吸氧等治療措施。

1.2.2 呼吸困難Borg評分〔5〕根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究委員會的呼吸困難量表，在患者治療前及治療后1 w進(jìn)行Borg評分，Borg評分采用5級評分系統(tǒng)，0級:患者無明顯呼吸困難，劇烈活動時才出現(xiàn);1級:患者快速走動或徒步上緩坡時可出現(xiàn)呼吸困難;2級:行走較同齡人慢，或者正常速度平地行走時要停下呼吸，緩解呼吸困難癥狀;3級:在平地步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸;4級:呼吸困難癥狀明顯，患者無法離開房屋，或者穿脫衣時即可出現(xiàn)氣短。

表1 各組患者一般情況比較(±s，n=50)

表1 各組患者一般情況比較(±s，n=50)

組別 男 女 年齡(歲) 臨床癥狀評分(分) Borg評分(分) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)性別低劑量組 42 8 74.2±6.4 2.4±0.5 3.4±0.5 50.7±2.5 69.2±7.5高劑量組 35 15 73.5±5.8 2.2±0.7 3.3±0.6 50.5±3.5 68.6±5.7對照組 40 10 76.3±4.9 2.3±0.6 3.5±0.4 52.1±4.7 69.3±8.2

1.2.3 動脈血?dú)夥治龊团R床癥狀評分 入選患者在治療前及治療后1 w進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，抽血時間分別為上午8點(diǎn)～9點(diǎn)，患者在安靜狀態(tài)、非吸氧情況下抽取橈動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯涗浕颊邉用}血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PCO2)?；颊吲R床癥狀評分由主治以上醫(yī)生進(jìn)行，在治療前和治療后1 w進(jìn)行臨床癥狀評分，按照4級評分法，即無相關(guān)喘息癥狀為0分;患者出現(xiàn)輕咳、行走喘息，或者出現(xiàn)胸悶、氣短等輕度癥狀時為1分;患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽，日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)胸悶、氣短、喘息癥狀明顯時為中度，記為2分;患者頻繁出現(xiàn)咳嗽、咳痰，影響睡眠，正常休息時即感喘息、氣短時為重度，記為3分。

1.2.4 炎性因子測定 于治療前和治療后1 w，抽取患者的晨起空腹靜脈血，測定白介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α及 C-反應(yīng)蛋白(CRP)。IL-6、IL-8、TNF-α 采用酶聯(lián)免疫測定法(ELISA)，試劑購自武漢博士德生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說ELISA使用說明書步驟進(jìn)行。CRP測定采用免疫比濁法，由我院全自動生化分析儀測定(奧林巴斯AU2700，日本)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療后1 w的評分結(jié)果及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 治療后1 w，高劑量組、低劑量組的臨床癥狀評分、Borg評分、PaO2及PaCO2結(jié)果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05);而高劑量組顯著優(yōu)于低劑量組(P＜0.05)，見表2。

表2 各組評分結(jié)果及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s，n=50)

表2 各組評分結(jié)果及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s，n=50)

與對照組比較:1)P＜0.05;與低劑量組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 臨床癥狀評分(分)Borg評分(分)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)低劑量組 1.5±0.61) 2.0±0.31) 70.7±4.41) 44.5±3.11)高劑量組 1.4±0.51)2)1.8±0.51)2)75.1±3.91)2)42.2±2.31)2)對照組 2.0±0.42) 2.3±0.62) 62.2±3.52) 51.8±4.22)F/P 值 4.23/＜0.05 8.16/＜0.05 26.35/＜0.05 42.37/＜0.05

2.2 各組患者治療前后炎性因子結(jié)果比較 治療前三組患者血清中 IL-6、IL-8、TNF-α、CRP 水平比較均無顯著性差異(P＞0.05);治療1 w后三組均較治療前明顯下降(均P＜0.05);高劑量組IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平較低劑量組均有顯著下降(P＜0.05)。見表3。

2.3 糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)觀察 各組在治療過程中未見消化道出血、低鉀、精神障礙等明顯不良反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)血糖增加，但均未超過10 mmol/L。

表3 各組炎性因子結(jié)果比較(±s，n=50)

表3 各組炎性因子結(jié)果比較(±s，n=50)

低劑量組 高劑量組時間對照組治療前 治療后IL-6(ng/L) 50.5±6.8 28.9±3.41) 48.9±6.7 21.8±4.61)2) 51.3±6.1 17.9±3.51)2)治療前 治療后 治療前 治療后IL-8(ng/L) 52.3±6.8 35.7±3.31) 48.9±8.2 27.9±5.71)2) 49.4±7.6 26.9±5.12)TNF-α(ng/L) 68.9±6.3 41.2±5.41) 71.2±11.8 44.1±6.21)2) 67.9±8.9 33.6±4.72)CRP(mmol/L) 81.2±17.1 18.5±5.71) 80.6±13.8 11.4±4.61)2) 79.4±12.8 27.5±10.42)

3 討論

COPD是一種非特異性氣道炎癥性反應(yīng)，炎癥反應(yīng)是COPD發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，在急性加重期，機(jī)體會自發(fā)的釋放組織胺、血小板活化因子、血栓素、IL等多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道炎性反應(yīng)增加，氣道腺體分泌增多，血管通透性增加，氣道黏膜的水腫，從而加重患者的呼吸困難，嚴(yán)重者危及患者生命〔6，7〕。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，是目前治療COPD的重要環(huán)節(jié)，但是對糖皮質(zhì)激素劑量的選擇目前報道差異很大〔8，9〕。

本研究結(jié)果顯示，患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α參與了AECOPD急性加重期炎癥反應(yīng)過程。IL-6主要由巨噬細(xì)胞分泌，在炎性反應(yīng)過程中具有重要調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)巨噬細(xì)胞進(jìn)一步分化，同時誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞在炎癥部位的聚集;IL-6釋放的增多，會加劇血管內(nèi)皮的損傷，抑制內(nèi)皮的修復(fù)，從而使患者病情加重〔10〕。IL-8是中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的重要趨化因子，在炎性反應(yīng)中可激活中性粒細(xì)胞還原型氧化酶和磷脂酶A2水解酶等，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)膜損傷，同時IL-8抑制中性粒細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致炎性反應(yīng)的放大，進(jìn)一步加劇了肺損傷〔11〕。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等產(chǎn)生，具有激活中性粒細(xì)胞，在氣道炎性反應(yīng)的持續(xù)及放大中起重要作用〔12〕。

在AECOPD患者中，眾多炎性因子及細(xì)胞共同參與了氣道的炎性反應(yīng)，在炎性反應(yīng)的持續(xù)及放大中具有重要作用，加重了氣道的損害，對氣道上皮功能的發(fā)揮及氣道的自凈功能造成不良影響，從而引起氣道阻塞不暢，引起COPD患者的急性發(fā)作〔13〕。糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎作用，作用于炎性因子的多個環(huán)節(jié)，抑制IL-8、TNF-α等眾多炎性因子的合成和釋放;抑制炎性細(xì)胞的趨化作用;同時減少了炎性滲出、氣道的分泌及高反應(yīng)性，顯著改善患者的呼吸癥狀，減少氣道分泌物造成的阻塞。CRP也是反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度的重要蛋白，其水平越高說明機(jī)體炎性反應(yīng)越重。在使用糖皮質(zhì)激素后，患者CRP水平顯著下降。本研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素能顯著抑制炎性因子的產(chǎn)生，減輕呼吸道梗阻，明顯緩解AECOPD患者癥狀。

糖皮質(zhì)激素的使用也給患者帶來了較多副作用，以消化道出血、高血糖、精神癥狀為主要表現(xiàn)。在本研究中，兩種劑量糖皮質(zhì)激素的使用均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此，對于AECOPD患者短期、適量使用糖皮質(zhì)激素是十分有效的。

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