張振南 王愛國等

【摘 要】目的：觀察肱骨近端板聯(lián)合腓骨植骨行踝關節(jié)融合術治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎伴踝關節(jié)畸形的療效。方法：對10例創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎伴踝關節(jié)畸形的患者采用肱骨近端板聯(lián)合腓骨植骨行踝關節(jié)融合術治療。結果：10例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均（9.8±1.7）個月。術后1個月患者足踝部畸形有所糾正，疼痛得以緩解或消失，植骨均融合。按AOFAS足踝功能評價系統(tǒng)評分，術前平均（40.3±1.5）分，術后平均（73.6±2.1）分。結論：運用肱骨近端板聯(lián)合腓骨植骨行踝關節(jié)融合術，能有效治療患者病痛。

【關鍵詞】 踝關節(jié)融合術；踝關節(jié)炎；肱骨近端板；植骨；踝關節(jié)畸形

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.007

踝關節(jié)融合術是一種治療踝關節(jié)骨性強硬的手術[1]。當踝關節(jié)強直時，無疼痛及明顯畸形，仍可步行和完成各種勞動，融合后喪失的功能可由跗中關節(jié)部分代償，故術后效果多較滿意，容易被患者接受。踝關節(jié)融合術是終止病變、解除疼痛、糾正畸形并提供關節(jié)穩(wěn)定的有效手段。但傳統(tǒng)的踝關節(jié)融合術創(chuàng)傷大，感染率較高，且并發(fā)癥較多，如骨不愈合或延遲愈合等。采用肱骨近端板聯(lián)合腓骨植骨行踝關節(jié)融合術治療創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎伴踝關節(jié)畸形10例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

選取2013年5月至2014年6月在本院行肱骨近端板聯(lián)合腓骨植骨行踝關節(jié)融合術治療的創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎伴踝關節(jié)畸形10例，男6例，女4例；年齡26～70歲，平均（43.5±2.4）歲；有嚴重關節(jié)功能障礙或頑固性疼痛的踝關節(jié)炎5例，距骨壞死1例，馬蹄足畸形2例，神經損傷所致肌肉癱瘓的踝關節(jié)不穩(wěn)2例。10例均存在不同程度的踝關節(jié)疼痛或畸形，外側皮膚軟組織條件均良好，無感染。

2 方 法

2.1 手術方法 麻醉成功后，患者取側臥位（患足在上），大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，驅血上止血帶。沿腓骨下段外緣向下作弧形切口，長約12 cm；逐層切開皮膚、皮下及筋膜，保護腓長短肌腱及腓腸神經，切開外踝關節(jié)囊，顯露外踝并在外踝上約4 cm處切斷腓骨；后翻距骨顯露脛距關節(jié)，見關節(jié)軟骨面磨損明顯；徹底清除脛距、內踝的關節(jié)軟骨面致滲血，并使脛距和內踝關節(jié)充分吻合，在各個關節(jié)面用2.0克氏針鉆孔致關節(jié)面滲血以有利于術后關節(jié)面骨的愈合；將患足維持背伸90°功能位，用2根2.0克氏針從跟骨打入脛距關節(jié)以固定牢固；修補脛骨及距骨的外側皮質使二者在一平面，沿截下的腓骨中部縱行劈開，將內側較平整的一半貼附在脛距關節(jié)的外側，使之相融合，在腓骨的外側加肱骨近端鎖定板并擰入長短、數量均合適的螺釘，使脛距關節(jié)固定牢固；把另一半腓骨的松質骨填塞關節(jié)面內，若不夠，在脛骨上端約1.5 cm處取少量的松質骨或再取腓骨植骨；活動踝關節(jié)，見踝關節(jié)穩(wěn)定性好剪斷突出的克氏針（皮外保留1 cm左右的長度），1.5個月后拔出克氏針，功能位石膏外固定患肢1個月。

2.2 術中注意事項 固定脛距關節(jié)時始終保持背伸90°，若誤差較大，日常行走時會出現足部疼痛；打磨關節(jié)面時注意厚度，以利于植骨，減小雙下肢長度的誤差；植骨不夠時也可取髂骨進行植骨，松質骨利于術后關節(jié)面間的融合；術后觀察踝關節(jié)融合的程度，必要時可延遲拔出克氏針。

2.3 療效評定標準 依照美國足踝矯形外科學會標準（AOFAS）進行評估[2]。觀察患者術后臨床療效及術后各個階段的影像學資料。定期拍攝X線

片以了解踝關節(jié)融合的情況，并記錄融合時間。

3 結 果

10例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均（9.8±1.7）個月。AOFAS評分術前平均（40.3±1.5）分，術后平均（73.6±2.1）分。術后2周手術切口均愈合良好，無感染，無滲出，予以拆線。術后1個月去除石膏，患者疼痛基本消失，指導患者進行康復功能鍛煉。影像學資料顯示，

10例患者術后3～6個月植骨均融合。

4 討 論

4.1 外固定架 外固定支架是最早用于踝關節(jié)融合的技術。20世紀50年代，蘇聯(lián)不斷發(fā)展的Ilizarov技術在80年代傳入了美國，使得Ilizarov支架用途更加廣泛，其中包括應用于踝關節(jié)融合[3]。此后至今，Hoffman外固定架、Hybrid外固定架和Talar外固定架都被用于踝關節(jié)融合。Ilizarov技術的優(yōu)點在于，在生物力學方面具有抗彎曲和扭轉能力，術后可早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，適用于存在感染、骨缺損或骨短縮的病例；缺點是適應癥較少，不能廣泛應用于臨床。

4.2 螺釘固定 傳統(tǒng)的交叉骨螺釘固定技術在與脛骨長軸各成30°的方向由前向融合部位交叉置入2個螺釘，第3個螺釘由后側打入，從而實現加壓固定，對骨與軟組織損傷小。但對于存在明顯內外翻或跖屈畸形及骨缺損而需行植骨的骨折，則不適用。再則易出現螺釘的松動或斷裂，影響植骨的愈合，增加手術失敗的風險。

4.3 髓內釘 Marc等[4]認為，髓內釘的優(yōu)勢在于它更加符合生物力學原理。逆行髓內釘可使踝關節(jié)融合更加穩(wěn)定，最大程度地減少軟組織的損傷，減少傷口不愈合及感染的風險。Eralp等[5]報道，運用髓內釘結合外固定的方法進行踝關節(jié)融合，減少了外固定的時間，提高了患者的耐受力，同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。但是采用髓內釘進行踝關節(jié)融合是以犧牲脛距及距下關節(jié)的活動度為前提的，因此對于距下關節(jié)正常及骨骺未閉的患者則不適用。

4.4 關節(jié)鏡融合術 關節(jié)鏡融合術一般采用松質骨加壓螺釘經脛骨遠端加壓交叉固定脛距關節(jié)，減少關節(jié)之間的微動，防止骨不愈合的發(fā)生。Nielsen等[6]認為，關節(jié)鏡下行踝關節(jié)融合術能夠減少關節(jié)病殘，縮短住院時間。其優(yōu)點為減少出血量，縮短住院時間，不會有危及肢體安全的合并癥，骨愈合時間短；缺點為不能應用于有骨質缺損或骨質破壞及踝關節(jié)內外翻角度超過15°的患者。

綜上所述，成功的踝關節(jié)融合術可使患者減輕疼痛，并獲得有部分功能、能滿足日常生活的踝關節(jié)[7-8]。踝關節(jié)融合術成功的最直接標準就是踝關節(jié)獲得骨性融合，這需要術中良好可靠的固定[9-10]。肱骨近端板聯(lián)合腓骨植骨行踝關節(jié)融合術可以有效緩解癥狀、提高植骨融合效果，且手術創(chuàng)傷小，術后恢復較快，是值得推廣的手術方式。

5 參考文獻

[1] Rockett MS，Ng A，Guimet M.Posttraumatic ankle arthrosis[J].Clin Podiatr Med Surg，2001，18（3）：515-535.

[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[3] El-Alfy B.Arthrodesis of the ankle joint by Ilizarov external fixator in patients with infection or poor bone stock[J].Foot Ankle Surg，2010，16（2）：96-100.

[4] Marc M，Andre L，Beat H.Tibiotalocalcaneal fusion with retrograde locked intramedullary nailing[J].Tech Foot Ankle Surg，2007，6（1）：62-68.

[5] Eralp L，Kocaoglu M，Yusof NM.Distal tibial reconstruction with use of a circular external fixator and an intramedullary nail.The combined technique[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（10）：2218-2224.

[6] Nielsen KK，Linde F，Jensen NC.The outcome of arthroscopic and open surgery ankle arthrodesis：a comparative retrospective study on 107 patients[J].Foot Ankle Surg，2008，14（3）：153-157.

[7] 王帥，張宏軍，范克杰，等.踝關節(jié)融合術治療終末期踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎療效觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（4）：25-27.

[8] 張濤，龐桂根，馬寶通，等.踝關節(jié)融合的治療進

展[J].中國矯形外科雜志，2012，20（18）：1681-1683.

[9] 張博，王志為，任世祥，等.踝關節(jié)融合術治療踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎的短期療效觀察[J].中國現代醫(yī)學雜志，2015，25（4）：56-60.

[10] 江曦，陳愛民，張志凌，等.鎖定鋼板結合腓骨植骨行踝關節(jié)融合術（附六例報告）[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24（12）：1128-1129.

收稿日期：2015-03-13；修回日期：2015-04-01