郭萬剛

摘 要：“基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）”的教育模式目前在醫(yī)學(xué)院校中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為發(fā)達國家醫(yī)學(xué)教育的主要模式。我國PBL教育起步較晚，應(yīng)用尚不夠廣泛，本文介紹了澳大利亞悉尼大學(xué)《醫(yī)學(xué)生理學(xué)》課程的PBL教育模式，并分析了我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教育的現(xiàn)狀和存在的問題。

關(guān)鍵詞：PBL教育；澳大利亞；現(xiàn)狀；問題

中圖分類號：G72 文獻標識碼：A

P B L教學(xué)法全稱為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning）”，最早由加拿大Memaster大學(xué)的Barrows在1969年創(chuàng)立，后來得到醫(yī)學(xué)教育界肯定并采納。目前已經(jīng)被包括中國在內(nèi)的1700余所醫(yī)學(xué)院校所采用。盡管目前對PBL的效果仍有分歧，但PBL這種以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，由于能夠充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，在臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教學(xué)中已經(jīng)受到廣泛認可。PBL教學(xué)法在我國大陸地區(qū)很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開始實施，也有很多院校已經(jīng)認識到PBL教學(xué)法的優(yōu)勢，但PBL教學(xué)法的操作尚存在很多問題，筆者在澳大利亞留學(xué)期間曾被聘為悉尼大學(xué)生理學(xué)系PBL教員（Tutor），本文擬結(jié)合悉尼大學(xué)生理學(xué)PBL教學(xué)模式，談一下對《醫(yī)學(xué)生理學(xué)》PBL教學(xué)法的看法。

一、悉尼大學(xué)《醫(yī)學(xué)生理學(xué)》PBL教學(xué)模式概覽

生理學(xué)系的學(xué)生畢業(yè)以后，一部分作PhD進行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究，一小部分繼續(xù)攻讀臨床醫(yī)學(xué)。因此醫(yī)學(xué)生理學(xué)的教學(xué)著力于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)科研工作者的基本技能，即閱讀文獻、分析研究問題、作報告的能力。每個問題分為3-4次課進行討論，每次課1～1.5小時。

以《壓力與心血管疾病》專題為例，第一次課提供一個場景（scenario）。先設(shè)定“你是一名全科醫(yī)師（general practitioner，GP）?！比缓螅幻心陭D女因長時間壓力過大來就診。她說工作中或者家里一些事情不順利偶爾會引起強烈的情緒和生理反應(yīng)。這時她感到極度焦慮，并注意到心跳加快、呼吸加速。你給她測血壓，為150/95mmHg，比正常值稍高。你需要考慮兩件事：這種急性發(fā)作的極度焦慮會不會引起急性的心臟事件；慢長期的壓力過大會不會增加心梗及其他心血管疾患的風(fēng)險。

大家圍繞這一話題展開初步討論，談自己的看法，從而明確這節(jié)課的重要性。有些同學(xué)會舉一些壓力引起心血管疾病的例子，有一些人則利用現(xiàn)有知識談了一下壓力導(dǎo)致疾病的可能機制，并自行制定針對這一問題的研究、學(xué)習(xí)方案。

此時教員對接下來的學(xué)習(xí)和討論作出了指導(dǎo)，提出了幾個基礎(chǔ)問題，例如：急性的應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致哪些生理反應(yīng)；什么是下丘腦——垂體——腎上腺軸；交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的支配及解剖等等。然后給每位同學(xué)安排文獻閱讀，文獻的內(nèi)容涵蓋了壓力與心血管病的各個方面，生理、生化機制、解剖、預(yù)防措施等等，并針對文獻提出了一些具體問題。第一次課后學(xué)生閱讀文獻，并準備讀書報告的幻燈及講稿，準備具體問題的答案。第二、三次課主要是學(xué)生做讀書報告，回答問題，每次讀書報告，大家都會針對報告提出很多問題。學(xué)生閱讀的文獻有綜述，有研究論文，每一節(jié)課都像一次學(xué)術(shù)會議，作報告的人精心準備幻燈，準備講稿；聽報告的人都“吹毛求疵”，期間不乏精彩的討論和辯論。而作為教員，我?guī)缀跏桥杂^者，我的任務(wù)就是控制課堂秩序和節(jié)奏，最后給予每個報告作出評價。第四次課為總結(jié)課，由一名學(xué)生做總結(jié)匯報，其他學(xué)生給予補充，最后將壓力與心血管病之間的關(guān)系總結(jié)為一個線路圖。

二、悉尼大學(xué)《醫(yī)學(xué)生理學(xué)》PBL教學(xué)模式的特點

悉尼大學(xué)作為澳大利亞最古老的大學(xué)，積累了豐富的教學(xué)資源，建立了完善的教學(xué)體制，在PBL教學(xué)方面，其組織、實施、保障、資源各個方面有很多優(yōu)點值得借鑒。

（一）問題設(shè)計

在PBL實施的整個過程中，問題涉及是很重要的，悉尼大學(xué)幾乎動用了最好的資源和積累來做問題設(shè)計。一般的問題都是多年以來留下的，每年會做一些調(diào)整，每一次調(diào)整都由全校該領(lǐng)域的資深教授牽頭來做。設(shè)計問題不是為了設(shè)計而設(shè)計，而是為了學(xué)生能夠通過這一問題的討論和研究，掌握相關(guān)理論，了解這些理論的研究進展、研究此類問題常用的研究方法以及該領(lǐng)域亟待解決的問題，從而為學(xué)生畢業(yè)后的研究生涯奠定深厚的理論基礎(chǔ)。另外，這些問題都出自臨床案例，讓學(xué)生從臨床的角度、人的角度來掌握理論，從而了解基礎(chǔ)生理研究的實際意義和重要性。

（二）教員培訓(xùn)

PBL教學(xué)為小班教學(xué)，12～15人為一個小班，這樣的小班課教學(xué)需要大量的教員，每位教員的研究背景和理論水平不同，而怎樣保證眾多的教員在眾多班次教學(xué)質(zhì)量基本上一致，達到教學(xué)目標就成了問題。因此，教員培訓(xùn)就非常重要。每學(xué)期開始，教學(xué)管理部門會專門召開教員培訓(xùn)會，會議一般由臨床、生理學(xué)專業(yè)的資深教授主持、參與，會為所有的教員（Tutor）提供指導(dǎo)意見。總的來說，教員的功能是引導(dǎo)，而不是參與。教員培訓(xùn)會對PBL教學(xué)的每一個環(huán)節(jié)做出指導(dǎo)，并給教員發(fā)放專門制作的教員指南（Tutor guide）。教員需要做的就是按照“指南”要求，一步一步完成教學(xué)內(nèi)容，不需要太多發(fā)揮，這樣就保證了不同班次，不同教員之間的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)目標完成不會有太大出入。

（三）教學(xué)保障

悉尼大學(xué)有著極為完善的校園網(wǎng)絡(luò)，學(xué)員和教員都有自己的用戶名和密碼，每個人都會用自己的用戶名、密碼搜索到自己需要的資源。學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)圖書館有著大多數(shù)流行的數(shù)據(jù)庫資源，大部分文獻都可以找到全文；找不到全文的文獻，圖書館人員都會免費為你想辦法找到，這個過程只需要你給圖書館管理員發(fā)一封郵件。

（四）評價系統(tǒng)

PBL教學(xué)模式如果按照傳統(tǒng)教學(xué)模式的評價方式，則會有失偏頗，也會產(chǎn)生不良導(dǎo)向。PBL的評價方式是教員按照學(xué)員每次發(fā)言，每次讀書報告以及最后總結(jié)報告的質(zhì)量給予評分。如果按照傳統(tǒng)的評價方式，學(xué)員將會再次陷入照本宣科的不良境地，從而使 PBL教學(xué)走入誤區(qū)。試想，作為教員的我們，也很難將課本的某一條目正確無誤地背出，那么我們?nèi)ヒ髮W(xué)生為了考試將那些東西背得滾瓜爛熟有什么意義？作為未來的科研工作者，通過PBL教學(xué)的鍛煉，學(xué)生能夠培養(yǎng)閱讀文獻、分析文獻的能力，在未來的科研活動中就能快速掌握研究進展，找到研究思路和方法；通過PBL訓(xùn)練掌握學(xué)術(shù)會議做報告的本領(lǐng)，就能夠與同學(xué)更好交流，以達到互通有無，不斷提高的目的。因此，我們最終的評價標準也需要為此目標而設(shè)定。通過對學(xué)生的思維、觀點、參與以及做報告的水平做出評分作為對學(xué)生水平的評價，而不是對學(xué)生背書能力做出評價，使學(xué)生培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)導(dǎo)向。

三、問題和解決方法

（一）評價系統(tǒng)

十余年來，PBL教學(xué)的引入推動著我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式的深刻變革。一些高等醫(yī)學(xué)院校先后開展了PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法在生理學(xué)課程中應(yīng)用效果的比較，進一步證實了PBL教學(xué)模式在生理學(xué)教學(xué)中的可行性。于影等研究者發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)組學(xué)生及格率及平均成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)對照組。但是此研究中采用的評價方式主要是傳統(tǒng)評價方式，采用傳統(tǒng)考試的及格成績來評價，使得PBL的教學(xué)目標和意義出現(xiàn)偏差。

其實，PBL教學(xué)方式開展與傳統(tǒng)考試的成績不一定有必然的聯(lián)系，因為這種教育模式就不是為應(yīng)試教育所設(shè)計的。因此，我們對PBL的教學(xué)目標和意義的認識還存在問題，評價方式隨之也存在問題。

在生理學(xué)PBL教學(xué)過程中，深刻體會到，課堂作為學(xué)生學(xué)習(xí)和活動的主要場所，課堂上的評價應(yīng)該成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，給予他們自信和自尊。這不僅能提高學(xué)生在標準化考試上的成績，更為重要的是讓學(xué)生有了學(xué)習(xí)的動力，建立起他們的自信和自尊，成為主動的學(xué)習(xí)者。通過課堂評價來提高學(xué)生的成績，最終激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和興趣，建立一個和諧的外部與內(nèi)部相結(jié)合的評價體系。課堂評價的最終目的是為促進學(xué)生的有效學(xué)習(xí)，讓學(xué)生成為主動、積極的學(xué)習(xí)者。當然人情社會中必須控制“人情分”的分量。這需要通過對教員的培訓(xùn)和教育培養(yǎng)教員公平、正直的的教學(xué)品質(zhì)。教員有了這種教學(xué)品質(zhì)，長此以往才能真正影響學(xué)生，普及大眾，最終影響到社會的健康發(fā)展。

（二）角色轉(zhuǎn)換問題

中國教師在長期傳統(tǒng)教學(xué)過程中一直處于主導(dǎo)地位，一時難以完成角色的轉(zhuǎn)換，造成PBL教學(xué)無法貫徹執(zhí)行。PBL教學(xué)法中，教師成為輔助，而學(xué)生成為課堂的主導(dǎo)者。教師必須增強引導(dǎo)、組織能力，并不斷拓寬知識面、學(xué)習(xí)新知識，并改變那種講授的習(xí)慣，而要以“激勵、激發(fā)、引導(dǎo)”為主。

另外，中國學(xué)生從小學(xué)開始，接受的都是傳統(tǒng)教學(xué)模式，即“滿堂灌”、課后背書、考試填空的模式，這使他們被動執(zhí)行拿來主義，缺乏積極主動的思考與主動學(xué)習(xí)的技巧。角色轉(zhuǎn)換的失敗導(dǎo)致目前有些PBL課堂上，教師在課堂上習(xí)慣于指手畫腳，告訴學(xué)生什么是正確，什么是錯誤，而不是引導(dǎo)學(xué)生去學(xué)習(xí)，導(dǎo)致PBL的教學(xué)模式成為了一種教學(xué)形式。而學(xué)生由于習(xí)慣于被教，問則答，不問則不答，答則背誦課本上的條條框框，沒有自己的理解和探索。

改變教師角色轉(zhuǎn)換問題，主要靠培訓(xùn)。首先，學(xué)校在每次教學(xué)活動前，都應(yīng)該將PBL教員集中培訓(xùn)，宣講學(xué)生主導(dǎo)的教育理念、PBL的教學(xué)方法等，讓PBL教員真正領(lǐng)會PBL教育的真諦，積極地參加到PBL教育中，并努力革新，完成教育模式的重大變革。

第二但不是其次，學(xué)校要由資深的相關(guān)專業(yè)專家及教育專家共同編寫教案（Tutor guide），讓所有的PBL教員都按照教案的步驟組織教學(xué)，激發(fā)學(xué)生潛能和主觀能動性。由于PBL教育為學(xué)生主導(dǎo)，學(xué)生的角色轉(zhuǎn)換尤其重要。當然，這種角色的轉(zhuǎn)換需要從小學(xué)，甚至幼兒園抓起，涉及到教育體系重大變革的問題，不能一蹴而就。但我相信，我們?nèi)耘f能夠通過對PBL教員的培訓(xùn)，對評價體系的改革和對PBL教育的宣講來改善這一現(xiàn)狀。

（三）信息來源少

前文已述，澳大利亞Tutorial的信息來源廣泛，發(fā)達的圖書館數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、圖書館圖書資源都為學(xué)生查閱資料、主動完成PBL教學(xué)目標提供了保障。而目前我國學(xué)校信息來源單一，主要為教科書等相關(guān)教材，學(xué)生不善于利用現(xiàn)有的知識資源，思考問題片面，無法適應(yīng)PBL教學(xué)模式，甚至產(chǎn)生厭煩心理；實際運用中發(fā)現(xiàn)學(xué)校文獻資源缺乏、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后成為影響PBL教學(xué)效果的絆腳石。

教學(xué)硬軟件的投入和建設(shè)是個永恒不變的話題，學(xué)校的建設(shè)不僅僅在于建樓蓋舍，教學(xué)資源的積累、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、數(shù)據(jù)庫的購買、圖書的更新和擴充、圖書館建設(shè)都是更重要的問題。

（四）師資力量緊張

PBL教學(xué)需要大量PBL教員。悉尼大學(xué)的PBL分組教學(xué)也有可能造成師資緊張，不太適合我國現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)相對薄弱的國情。因此有些時候PBL教學(xué)流于形式，教員苦于應(yīng)付大量的PBL教學(xué)任務(wù)，上課即讓學(xué)生自己討論，自己去忙自己的事情。

悉尼大學(xué)為PBL教員提供了較高的薪酬。PBL教員來源很廣泛，包括大學(xué)的正式教授、講師、博士生、博士后。參加PBL教學(xué)都可以獲得額外的薪酬，并可作為履歷中一項比較重要的內(nèi)容，因此吸引了很多博士生參加到本科生的PBL教學(xué)中。我們可以借鑒他們的做法。

當然，以上問題的解決離不開周密的教學(xué)組織工作，但只要我們已經(jīng)開始，通過教學(xué)管理機構(gòu)和教員共同努力和探索，通過與國外的交流與合作，通過不斷的積累，我們的PBL教學(xué)一定會開展好。但任何一種教學(xué)形式都不可能完美無缺。傳統(tǒng)教學(xué)模式有其諸多不足之處，然而其存在與延續(xù)百年也必然有其合理價值。如何將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與PBL討論式教學(xué)進行完美結(jié)合，探尋適合我國國情的教學(xué)模式，并跟上世界教育教學(xué)發(fā)展趨勢是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育工作者迫切需要探索的課題。本文通過介紹國外《醫(yī)學(xué)生理學(xué)》PBL教學(xué)的一些點滴特點，希望能夠提供一些有價值的參考。

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