李興華 鄧素玲 史炎鑫 王愛國 白玉 馬富強

【摘 要】目的：觀察手術(shù)切除跟骨結(jié)節(jié)及跟腱鈣化灶并用鉚釘固定跟腱止點治療Haglund綜合征的療效。方法：對17例經(jīng)保守治療無效的Haglund綜合征患者采用手術(shù)切除跟骨結(jié)節(jié)及跟腱鈣化灶并用鉚釘固定跟腱止點治療。術(shù)后復(fù)查相關(guān)影像學(xué)資料，采用AOFAS踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患足踝功能進行評估。結(jié)果：所有患者切口均一期愈合，隨訪時間為7～21個月，平均15.8個月，末次隨訪見患足踝關(guān)節(jié)主被動活動均正常，無足踝部皮膚感覺減弱等相關(guān)后遺癥發(fā)生。隨訪AOFAS功能評分為81～98分，平均87.6分。優(yōu)15足，良4足，可2足，優(yōu)良率為90.48%。影像學(xué)資料提示跟腱愈合良好，周圍無炎性反應(yīng)、水腫及骨質(zhì)增生。結(jié)論：對保守治療3～6個月無效或效果不佳的Haglund綜合征患者采用手術(shù)切除跟骨結(jié)節(jié)及跟腱鈣化灶并用鉚釘固定跟腱止點，操作簡單，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。

【關(guān)鍵詞】 Haglund綜合征；手術(shù)；跟骨結(jié)節(jié)；截骨；鉚釘；跟腱鈣化灶清除

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.010

Haglund病是指跟骨后上部異常突起，跟骨后上方和跟腱之間的滑囊在反復(fù)的機械撞擊下產(chǎn)生的炎性癥狀[1]，而Haglund綜合征則是在Haglund病的基礎(chǔ)上又包含跟骨與跟腱之間滑囊的水腫、疼痛，并伴隨跟腱末端鈣化、蛻變的一系列癥狀[2]。本研究采用跟骨結(jié)節(jié)截骨+跟腱鈣化灶清除及鉚釘固定跟腱止點治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

選取2010年11月至2013年11月在本院就診的Haglund綜合征患者17例（共21足）。男5例，女12例；年齡28～68歲，平均（36.4±6.7）歲；左側(cè)8例，右側(cè)13例；合并跟腱鈣化15例。所有患者均有不同程度的跟腱止點局部壓痛、腫塊，穿鞋時明顯，踝背伸、行走時疼痛加重，踝關(guān)節(jié)背伸及下蹲功能受限。X線證實所有患者均有跟骨后突的畸形；MRI檢查證實跟腱周圍均有不同程度的軟組織水腫，且撞擊試驗陽性。排除其他導(dǎo)致后足跟疼痛的疾病。所有患者均經(jīng)過包括膏藥外敷、局部封閉、震波治療等不同保守方法治療3～6個月，無效或效果不明顯。

2 手術(shù)方法

取跟腱止點前外側(cè)0.5～1 cm縱行“J”型切口，長4～7 cm，依次切開皮膚、皮下組織，分開筋膜顯露跟腱止點，依次切除跟腱表面滑囊和跟骨后滑囊組織。合并跟腱部位鈣化者，則要徹底清除跟腱內(nèi)的鈣化灶。于Haglund畸形前方行“V“型截骨，用骨銼磨平粗糙緣，徹底去除跟腱止點周圍的骨茬，確保切除所有的骨嵴和突起。踝關(guān)節(jié)極度背伸位，并輔以后足極度內(nèi)外翻動作，檢查跟腱和截骨處及附近部位是否存在撞擊，確保跟骨后間隙充分減壓。用可吸收鉚釘固定于跟腱止點下，雙排可吸收肌腱線縫合、加固經(jīng)修正的跟腱以防斷裂，裸露的跟骨截骨面用膠原蛋白海綿或者骨蠟以封閉止血，術(shù)中拍片顯示Haglund畸形已糾正，檢查無活動性出血，器械、輔料清點無誤，用生理鹽水沖洗，依次縫合、放置橡皮條引流，輔料包扎。

術(shù)后行踝關(guān)節(jié)跖屈位小腿石膏固定2～3周，4～6周后改為功能位固定。石膏固定期間指導(dǎo)患者功能康復(fù)鍛煉以預(yù)防患肢肌肉萎縮。6周后扶雙拐部分負(fù)重行走，根據(jù)個體情況酌情加大負(fù)重量，3個月后逐漸棄拐行走。

3 結(jié) 果

所有患者傷口均一期愈合，無皮膚壞死和切口附近感覺障礙。術(shù)后隨訪時間為7～21個月，平均15.8個月。末次隨訪見患足踝關(guān)節(jié)主被動活動均正常，無足踝部皮膚感覺減弱等相關(guān)后遺癥發(fā)生。患者AOFAS踝-后足功能評分為81～98分，平均87.6分。優(yōu)15足，良4足，可2足，優(yōu)良率為90.48%。MRI提示跟腱愈合良好，無跟骨后滑囊增生，X線檢查跟腱周圍無增生，所有踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動均正常。

4 討 論

Haglund 綜合征的診斷主要結(jié)合患者的主訴、體征及影像學(xué)資料，跟骨后方持續(xù)性疼痛、腫脹、主被動活動疼痛及撞擊試驗陽性，是診斷Haglund 綜合征的主要依據(jù)。常用的非手術(shù)治療包括減少運動強度、局部封閉、震波治療、穿高跟鞋、服用非甾體類抗炎藥，以及適度輕柔的跟腱伸展運動。筆者認(rèn)為，在進行局部封閉時應(yīng)盡量將藥物注射入跟腱周圍，避免將藥物注射入跟腱，否則將有可能降低跟腱的柔韌度，甚至導(dǎo)致跟腱部位腐爛、離斷。經(jīng)正規(guī)治療3個月以上療效不佳時，可選擇手術(shù)治療。也有文獻證實，手術(shù)是治療Haglund綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。手術(shù)步驟包括清除鈣化灶、切除滑囊及跟骨結(jié)節(jié)畸形骨贅、固定跟腱止點。目前，已經(jīng)報道的術(shù)式有傳統(tǒng)的開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，而Jerosch等[4]在對3例合并跟腱止點鈣化的Haglund 綜合征患者行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療后指出，跟腱止點已經(jīng)出現(xiàn)鈣化變性屬于內(nèi)鏡手術(shù)治療的禁忌癥，對此類患者建議采用跟腱中央劈開入路行切開手術(shù)，并用鉚釘將跟腱縫合固定。Lohrer等[5]認(rèn)為，對合并跟腱損害的Haglund綜合征患者來說，切開手術(shù)是唯一的選擇。常用手術(shù)切口有側(cè)方切口和中央切口，據(jù)文獻報道，側(cè)方切口通常是在跟腱內(nèi)緣或外緣大約1 cm處縱形切開，上下延長為類似“J”的形狀[6]。中央切口則是起于跟腱止點近端2 cm，向遠端延長距跟腱止點4～5 cm[7]。本研究全部采用外側(cè)切口以盡量避免對腓腸神經(jīng)造成損傷，切開后最主要是完全顯露解剖結(jié)構(gòu)，充分切除骨突而又不傷及跟腱止點，截骨的角度常為30°～45°，具體所截骨塊的大小不定，一般認(rèn)為切除骨塊體積應(yīng)大于2 cm×2 cm×5 mm，否則效果不佳。Scheider等[8]也證實，截取骨塊應(yīng)盡可能足夠大。但筆者認(rèn)為，截取骨塊體積主要依靠截骨后撞擊試驗來評估，截骨大小應(yīng)依據(jù)患者個體情況，直到?jīng)]有撞擊陽性為止。截骨后剝離跟腱止點、清除鈣化灶，一般認(rèn)為由上向下的剝離方法最可靠，剝離跟腱的范圍一般小于跟腱止點的70%，置入鉚釘應(yīng)垂直于跟腱走形方向，以獲得最強的拉力。術(shù)后需預(yù)防跟部皮膚壞死以及足背屈時跟腱僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

5 參考文獻

[1] Wiegerinck JI，Kok AC，van Dijk CN.Surgical treatment of chronic retrocalcaneal bursitis[J].Arthroscopy，2012，28（2）：283-293.

[2] van Dijk CN，van Sterkenburg MN，Wiegerinck JI，et al.Terminology for Achilles tendon relateddisorders[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（5）：835-841.

[3] Kang S，Thordarson DB，Charlton TP.Insertional Achilles tendinitis and Haglund's deformity[J].Foot Ankle Int，2012，33（6）：487-491.

[4] Jerosch J，Schunck J，Sokkar S.Endoscopic calcaneoplasty（ECP）as a surgical treatment of Haglund's syndrome[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（7）：927-934.

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[6] DeVries JG，Summerhays B，Guehlstorf DW.Surgical correction of Haglund's triad using complete detachment and reattachment of the Achilles tendon[J].J Foot Ankle Surg，2009，48（4）：447-451.

[7] Fridrich F.Tendon-splitting approach for the surgical treatment of Haglund's deformity and associated condition[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2009，76（3）：212-217.

[8] Scheider W，Niehus W，Knahr K.Haglund's syndrome：disappointing results following surgery：a clinical and radiographic analysis[J].Foot Ankle Int，2002，21（1）：26-30.

收稿日期：2015-02-05；修回日期：2015-03-31