李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 腎痹為五臟痹之一，是按五臟組織分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，眾多中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)腎痹系統(tǒng)論治較少，以致現(xiàn)在相當(dāng)一部分學(xué)者對(duì)腎痹認(rèn)識(shí)不清。通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)有關(guān)腎痹的論述進(jìn)行整理和研究，包括腎痹的病名、腎痹的病因病機(jī)、歷代醫(yī)家對(duì)腎痹的論治等，以便能更清晰地認(rèn)識(shí)腎痹，更好地應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 腎痹；五臟痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；三級(jí)痹病；源流；規(guī)范化；虛邪瘀；文獻(xiàn)

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.017

腎痹多由骨痹日久不愈，加之腎虛，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎所致；骨痹若有關(guān)節(jié)疼痛，骨重難舉，甚則關(guān)節(jié)腫大變形以及兼見(jiàn)脘腹脹滿、腎虛證候者為腎痹[1]。在中醫(yī)學(xué)中，五體痹[2]進(jìn)一步發(fā)展可深入五臟，而為“五臟痹”[3]。腎痹為五臟痹之一，是按五臟分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病[4-5]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)腎痹的系統(tǒng)論述，但之后眾多中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)腎痹論述較少，即使現(xiàn)代編寫(xiě)出版的中醫(yī)教材及各種中醫(yī)論著也很少涉及。隨著對(duì)風(fēng)濕病研究的深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到腎痹的重要性。本文通過(guò)復(fù)習(xí)有關(guān)腎痹的歷代文獻(xiàn)，對(duì)腎痹的理論進(jìn)行系統(tǒng)整理和研究。

1 腎痹的病名

最早對(duì)腎痹的論述見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論》對(duì)之論述較詳。隋唐時(shí)期《諸病源候論》《備急千金要方》等論有骨痹入腎，其中唐·孫思邈《備急千金要方》在“六極”門(mén)下論五臟痹，其所述“骨極”與腎痹關(guān)系密切，強(qiáng)調(diào)了由“痹”到“極”，由實(shí)到虛的演變發(fā)展過(guò)程。并在《千金翼方》中提及腎痹。宋代《圣濟(jì)總錄》則首次將腎痹單獨(dú)列出，系統(tǒng)論述其理法方藥。宋元之后，論述腎痹的文獻(xiàn)漸較豐富，特別是明清時(shí)期對(duì)腎痹的認(rèn)識(shí)有所發(fā)展，論述較多，但多不出《內(nèi)經(jīng)》之說(shuō)。這一時(shí)期，腎痹出現(xiàn)了一病多名。

1.1 腎 痹 腎痹之名始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·痹論》中曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄端貑?wèn)·五臟生成》云：“黑，脈之至也，上堅(jiān)而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹。”《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰：“太陽(yáng)有余，病骨痹身重；不足病腎痹?！碧啤O思邈《千金翼方》曰：“煩滿短氣，涕唾青黑，腎痹也?！薄妒?jì)總錄》則明確強(qiáng)調(diào)：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，是為腎痹?！绷硗?，《難經(jīng)》《脈因證治》《普濟(jì)方》《奇效良方》《醫(yī)學(xué)正傳》《醫(yī)學(xué)綱目》《醫(yī)學(xué)入門(mén)》《明醫(yī)指掌》《醫(yī)級(jí)》《醫(yī)醇賸義》等也論及腎痹。

1.2 骨 痹 把腎痹稱為骨痹僅見(jiàn)于清·秦之楨《癥因脈治》，其曰：“腎痹之癥，即骨痹也。善脹，腰痛，遺精，小便時(shí)時(shí)變色，足攣不能伸，骨痿不能起，此腎痹之癥也。”從描述的臨床表現(xiàn)來(lái)看，無(wú)明顯骨關(guān)節(jié)等骨痹癥狀，主要為臟腑等腎痹表現(xiàn)。當(dāng)然，腎痹是由骨痹發(fā)展而來(lái)，腎痹應(yīng)有骨痹的表現(xiàn)，但兩者并不能等同，否則脫離了《內(nèi)經(jīng)》原旨。其后文獻(xiàn)少見(jiàn)[6]。

2 腎痹的病因病機(jī)及罹患途徑

2.1 腎痹的病因病機(jī) 腎痹的病因有內(nèi)因和外因。外因多為感受外邪，內(nèi)舍于腎；內(nèi)因多為腎氣虧虛，經(jīng)脈閉阻，筋骨失榮。

2.1.1 外邪侵襲 骨痹久而不已，即易內(nèi)舍于腎；或腎氣不足，衛(wèi)氣空疏；或腎氣先虛，而外邪較重，可直接侵襲入腎，而為腎痹。如《素問(wèn)·痹論》則曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！睆?qiáng)調(diào)了外邪侵襲而致痹?！端貑?wèn)·五藏生成》曰：“腎痹，得之沐浴清水而臥?！薄鹅`樞·五邪》曰：“邪在腎，則病骨痛陰痹?！薄峨y經(jīng)》曰：“久坐濕地，強(qiáng)力入水則傷腎。”《圣濟(jì)總錄》曰：“腎臟虛冷，邪氣乘虛”“腎臟中風(fēng)濕，腰痛、腳膝偏枯”“腎臟氣虛，外邪雜至”“腎氣虛冷，復(fù)感寒濕為痹?！鼻濉ゎ櫨高h(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，而為腎痹，足攣不能伸，而尻以代踵，身僂不能直，而脊以代頭?！庇肉督饏T翼》曰：“風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò)，……久不已，則入五臟，……尻以代踵，脊以代頭者腎也”。

2.1.2 腎氣虧虛 先天稟賦不足，或后天失調(diào)，或大病久病之后，元?dú)馕磸?fù)，或房勞過(guò)度，或負(fù)重勞損，婦人生育過(guò)多等，皆可損傷腎精，而致痹；或腎氣虧虛，風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛入侵，內(nèi)舍于腎，腎痹由是而生。如《靈樞·口問(wèn)》曰：“邪之所在，皆為不足?！薄鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”均強(qiáng)調(diào)了正虛為致痹的關(guān)鍵因素。與骨相合的太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)氣血虛弱，也可發(fā)為腎痹。如《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰：“太陽(yáng)有余病骨痹身重；不足病腎痹?！边@里的“不足”是指經(jīng)脈中的氣血不足，而致腎痹。明·張介賓《類經(jīng)》對(duì)此注曰：“太陽(yáng)者寒水之氣也，……不足則腎氣弱，故病為腎痹?！彼巍ね鯌央[《太平圣惠方》曰：“腎臟勞傷，少氣不足，羸瘦無(wú)力，肢節(jié)酸疼，腰腳多痛，不能久立?！薄妒?jì)總錄》曰：“腎臟虛乏，久感寒濕，因而成痹”“腎臟虛冷，邪氣乘虛，……或因房室發(fā)動(dòng)”“腎臟氣虛，外邪雜至，……日加疼痹?！鼻濉り愂胯I《辨證錄》曰：“人有下元虛寒，復(fù)感寒濕，腰腎重痛?！薄栋Y因脈治》曰：“腎痹之因，內(nèi)經(jīng)云：或遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，水不勝火，則骨枯而髓虛，或不慎房勞，精竭血燥，則筋骨失養(yǎng)，腰痛不舉，而腎痹之癥作矣?！倍鲌@《醫(yī)級(jí)》曰：“總由元精虧損，三氣外襲，不克隨感隨治，以致流連成痹”。

2.1.3 痰瘀氣滯 骨痹日久，臟腑失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，痰瘀滯留于腎脈骨骱，或腎腰之府，而為腎痹；或七情不暢，或氣虛血瘀，或脾虛濕停，蘊(yùn)成痰濁，痰瘀相夾，或停積于骨骱，或流竄于腰府，發(fā)為腎痹。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。”清·羅美《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“凡七情過(guò)用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也?！恢?jǐn)而遺熱陰莖以成淋，則痹聚在腎?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。”近代周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》曰：“血滯于臟則為積，氣滯于臟則為聚”。

綜上所述，腎痹由多種因素所致，但其病因總不外“虛邪瘀”[7]三類。一般來(lái)說(shuō)，腎痹以骨痹日久不愈為基礎(chǔ)；復(fù)感外邪，內(nèi)舍腎臟為誘發(fā)因素；其基本病機(jī)為腎虛邪滯、不榮不通。病位在于腎臟，可涉及骨、關(guān)節(jié)，與肝、脾、膀胱等臟腑關(guān)系密切。病性為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)多為寒濕、濕熱、瘀血、痰濁等；本虛多為陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑虧虛，以腎虛為主。疾病初起往往以標(biāo)實(shí)為主，久病則正虛為主，或腎氣虧虛，或腎陰不足，或腎陽(yáng)衰弱，兼夾痰濁瘀血，形成虛實(shí)夾雜的疑難之證。

2.2 腎痹的罹患途徑

2.2.1 骨痹內(nèi)傳 大多數(shù)腎痹由骨痹內(nèi)傳所致。骨痹不已，復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪，循經(jīng)（俞）內(nèi)傳，由外向里，由淺入深，內(nèi)舍于腎，而致腎痹。即《素問(wèn)·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！薄秲?nèi)經(jīng)博議》曰：“五臟痹者，皮肉筋骨脈，痹不已將復(fù)感于邪而內(nèi)舍五臟，遂為五臟之痹。”《顧松園醫(yī)鏡》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，而為腎痹，足攣不能伸，而尻以代踵，身僂不能直，而脊以代頭?！鼻濉ぱρ夺t(yī)經(jīng)原旨》曰：“五臟各有所應(yīng)也，病久不去，而復(fù)感于邪氣必更深，故內(nèi)舍其合而入于臟。”沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“骨痹久，復(fù)感三氣內(nèi)舍于腎”。

2.2.2 腎臟直中 腎痹也可由邪氣直中腎臟所致，先出現(xiàn)腎臟的病變，后漸累及骨。如《圣濟(jì)總錄》曰：“腎臟虛冷，邪氣乘虛”“腎臟中風(fēng)濕腰痛。”明·馬蒔也曰：“先以內(nèi)傷為之本，而后外邪得以乘之?！绷硗?，其他痹病內(nèi)傳，也可致腎痹。如《素問(wèn)·痹論》曰：“諸痹不已，亦益內(nèi)也。”《雜病源流犀燭》也曰：“諸痹不已，益入內(nèi)而傷臟氣”“因臟腑陰陽(yáng)之有余不足，而外邪得以留之”。

2.2.3 功能失調(diào) 臟腑功能失調(diào)亦可導(dǎo)致腎痹[8]。如《素問(wèn)·痹論》曰：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡?！鶜膺z溺，痹聚在腎?！鼻濉堉韭斀忉屨f(shuō)：“此言臟氣不藏，而邪閉于臟也。陰氣者臟氣也；神者，五臟所藏之神也。五臟為陰，陰者主靜，故靜則神藏而邪不能侵，躁則神氣消亡，而痹聚于臟?！泵鞔_指出臟氣躁動(dòng)逆亂，邪痹于內(nèi)而致痹?！秲?nèi)經(jīng)博議》曰：“不謹(jǐn)而遺熱陰莖以成淋，則痹聚在腎；……蓋七情過(guò)用，而淫氣能聚而為痹，以躁則消陰故也”。

3 腎痹的主要表現(xiàn)

“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”（《素問(wèn)·痹論》《圣濟(jì)總錄》《明醫(yī)指掌》《內(nèi)經(jīng)博議》《張氏醫(yī)通》《雜病源流犀燭》《醫(yī)醇賸義》）?！昂冢}之至也，上堅(jiān)而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹”（《素問(wèn)·五藏生成》）。“淫氣遺溺，痹聚在腎”（《素問(wèn)·痹論》）?！岸矫}為病，脊強(qiáng)反折”（《素問(wèn)·骨空論》）。“其狀，喜脹”（《諸病源候論》）?！岸Q見(jiàn)黑色”“寒則面腫垢黑，腰脊痛不能久立，屈伸不利；其氣衰則發(fā)墮齒槁，腰背相引而痛，痛甚則咳唾甚”“熱則面色炲，隱曲，膀胱不通，牙齒腦髓苦痛，手足痠，耳鳴色黑，是骨極之至也”“腰背不便，筋攣痹縮，虛熱閉塞”（《備急千金要方》）?！澳I病則骨極，牙齒苦痛，手足瘠疼，不能久立，屈伸不利，身痹腦髓酸”“小便不利，小腹脹滿虛乏”“膀胱不通，大小便閉塞，顏焦枯黑，耳鳴虛熱”（《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》）?！敖顢侁P(guān)節(jié)疼痛，難以屈伸，或不能行履，精衰目瞑，陰陽(yáng)不起，腹中不調(diào)，乍寒乍熱，大小便或澀，此是腎虛所致”“骨極令人酸削，齒不堅(jiān)勞，不能動(dòng)作，……膝重疼痛，浮腫如水狀”（《千金翼方》）。“隱曲膀胱不通，大便壅塞，四肢滿急”“骨極虛寒，面腫垢黑，腰脊痛不能久立，屈伸不利，夢(mèng)寤驚悸，上氣，少腹里急，痛引腰，腰脊四肢?？嗪洌笮”慊虬住保ā锻馀_(tái)秘要》）?！肮菢O羸瘦，心神虛煩，腳膝疼痛，久立不得”“頭熱，肢節(jié)疼痛，不得睡臥，兼不思飲食”“腎虛，腳膝骨髓酸痛”（《太平圣惠方》《普濟(jì)方》）?！凹◇w羸瘦，腎臟虛弱，腰腳無(wú)力，肢節(jié)煩疼”“肢節(jié)酸疼，腳脛無(wú)力，兩耳虛鳴”“腰腳多痛，不能久立”（《太平圣惠方》）。“身體冷痹不仁，手足牽強(qiáng)，舉動(dòng)艱難；或肌肉瞤動(dòng)，引腰脊及左右偏急，不能飲食”“腰痛、腳膝偏枯，皮膚痹；語(yǔ)聲謇澀，兩耳虛鳴，舉體乏力，面無(wú)顏色，志氣不樂(lè)，骨節(jié)痠疼”“腳膝麻痹，腰背強(qiáng)直、疼痛，言語(yǔ)不利，面色萎黑，肌體羸瘦”“腳膝緩弱，腰脊不可轉(zhuǎn)側(cè)，日加疼痹”“腰腳緩弱，頑痹不仁，顏色蒼黑，語(yǔ)音混濁，志意不定，頭目昏，腰背強(qiáng)痛，四肢拘急，體重?zé)o力”（《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》）?！吧泼洠暌源?，脊以代頭者，是痹客于腎”（《三因極一病證方論》《證治匯補(bǔ)》）?！肮侵夭豢膳e，不遂而痛且脹”（《濟(jì)生方》）?！肮侵夭豢膳e，善脹，尻以代踵，脊以代頭”（《奇效良方》）?！靶母姑洕M”（《醫(yī)學(xué)入門(mén)》）?！笆肿悴凰於嗤矗母姑洕M”（《古今醫(yī)鑒》）?！笆肿悴凰於嗤?，心腹脹滿，尻以代踵，脊以代頭”（《紅爐點(diǎn)雪》）?！吧泼?，腰痛，遺精，小便時(shí)時(shí)變色，足攣不能伸，骨痿不能起，此腎痹之癥也”“腎痹之脈，兩尺細(xì)數(shù)，或見(jiàn)浮大，腎脈本沉，今反躁疾，水衰火動(dòng)，腎痹之脈”（《癥因脈治》）?！板暌源啵挂源^者腎也”（《金匱翼》）?！耙鶜饽鐫跃勰I”（《雜病源流犀燭》）。

以上歷代文獻(xiàn)詳細(xì)描述了腎痹的臨床表現(xiàn)。綜合文獻(xiàn)所述，可以看到，除骨重不可舉、肋脅不得伸、骨髓酸痛等骨痹表現(xiàn)外，還可見(jiàn)到腰痛、僵直、骨節(jié)酸痛、屈伸不利，甚者出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”的嚴(yán)重脊柱關(guān)節(jié)變形，步履艱難，尿少浮腫等癥，這才是腎痹的主要表現(xiàn)。根據(jù)其證候特點(diǎn)，腎痹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨病、大骨節(jié)病等。其中最典型的是強(qiáng)直性脊柱炎，當(dāng)正常的腰段生理曲度消失，胸段生理彎曲顯著后凸，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，頸項(xiàng)前傾，軀干在髖關(guān)節(jié)處屈曲、前彎呈弓形時(shí)，恰與“尻以代踵，脊以代頭”的腎痹相符[8]。氟骨病常因氟沉積于脊椎、骨盆及肋骨等處而有明顯的腰痛、脊柱骨痛、髖關(guān)節(jié)痛，嚴(yán)重者可因韌帶骨化引致脊柱彎曲畸形，也可出現(xiàn)腎痹表現(xiàn)[9-10]。另外，多種結(jié)締組織病都可以導(dǎo)致腎損害，可出現(xiàn)尿少浮腫、腹脹，與《內(nèi)經(jīng)》之“善脹”相同。病理證實(shí)干燥綜合征則至少有40%患者有遠(yuǎn)程腎小管的病變，幾乎100%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟，約50%可發(fā)生狼瘡腎炎等；其他如系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也常引起腎臟損害。因此，有人主張結(jié)締組織病出現(xiàn)腎臟損害時(shí)，均可按腎痹論治[11]。也有學(xué)者提出慢性腎炎從“痹”論治的觀點(diǎn)[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的強(qiáng)直性脊柱炎、大骨節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、致密性骶骨、骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)腎痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治。

另外，對(duì)于“善脹”一癥有不同認(rèn)識(shí)，自唐·王冰以降，歷代注家每以《素問(wèn)·水熱穴論》之“腎者胃之關(guān)”為立論根據(jù)，多釋作“腹脹”“脹滿”“腫脹”等。如王冰注曰：“腎者胃之關(guān)，關(guān)門(mén)不利則胃氣不轉(zhuǎn)，故善脹也?！泵鳌菎嬜⒃唬骸澳I者胃之關(guān)，關(guān)不利由胃氣不能輸展，故善脹。善脹，濕象也?！毖ρ┳⒃唬骸澳I者胃之關(guān)，腎氣痹則陰邪乘胃，故腹善脹?！钡袑W(xué)者提出質(zhì)疑：腎痹善脹當(dāng)是下腰部或腰骶部的局部僵硬脹痛感，其機(jī)制為腎陰陽(yáng)兩虧，督脈空虛，感受外邪，循經(jīng)入腎，阻塞經(jīng)絡(luò)所致[13]；也有學(xué)者考證認(rèn)為“腎痹善脹”之“脹”字，文獻(xiàn)意義同“張”，乃“強(qiáng)直僵緊”的意思?！板暌源?，脊以代頭”正是對(duì)“強(qiáng)直僵緊”之甚者的形象描述，而非歷代注家之“腹脹”“脹滿”“腫脹”[14]。當(dāng)然，這需要在臨床進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證。

4 歷代醫(yī)家對(duì)腎痹的論述

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)腎痹有豐富的論述，如《素問(wèn)·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”后世醫(yī)家多宗其說(shuō)。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄端貑?wèn)·刺熱》曰：“腎熱病者，先腰痠，苦渴數(shù)飲，身熱。熱爭(zhēng)則項(xiàng)痛而強(qiáng)，寒且痠，足下熱，不欲言?！薄端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！薄鹅`樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五藏不安。”《靈樞·本藏》曰：“腎小則藏安難傷；腎大則善病腰痛，不可以俯仰，易傷以邪。腎高則苦背膂痛，不可以俯仰；腎下則腰尻痛，不可以俯仰，為狐疝。腎堅(jiān)則不病腰背痛；腎脆則善病消癉易傷。腎端正則和利難傷；腎偏傾則苦腰尻痛也。”漢·司馬遷《史記》記載有名醫(yī)淳于意診治腎痹的最早醫(yī)案，在《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中記述淳于意治齊王王后弟宋建之病，病源于強(qiáng)力持重，致“要（腰）脊痛，不得溺”，通過(guò)“望太陽(yáng)色干，腎部上及界要（腰）以下者枯四分所”判斷“病方今客腎濡，此所謂腎痹也。”漢·張仲景《金匱要略》將寒濕著于腎之外府，尚未傷及腎之精氣者，稱為“腎著”。其曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢?！庇袑W(xué)者認(rèn)為“腎著”，實(shí)屬“腎痹”范疇[15]。《備急千金要方》所論骨極與腎痹相似，其曰：“骨極者，主腎也，腎應(yīng)骨，骨與腎合；又曰：以冬遇病為骨痹，骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……”之后唐·王燾《外臺(tái)秘要》及《太平圣惠方》承其說(shuō)?！妒?jì)總錄》發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》腎痹理論。其曰：“善脹，尻以代踵，脊以代頭。蓋腎者胃之關(guān)，關(guān)門(mén)不利，則胃氣不行，所以善脹，筋骨拘迫，故其下攣急，其上蜷屈，所以言代踵代頭也。”明·朱橚《普濟(jì)方》承《圣濟(jì)總錄》論腎痹。《內(nèi)經(jīng)博議》詳論腎痹曰：“腎痹，善脹，尻以代踵，脊以代頭。善脹者，陽(yáng)明之氣下行，腎為胃之關(guān)，痹氣在腎，腎氣不行，是陽(yáng)明逆也，故善脹；腎為作強(qiáng)之官，痹則足攣而不能伸，故尻代踵；身僂而不能直，故脊代頭?！薄侗孀C錄》詳論腎痹病機(jī)，曰：“腎痹之成，非盡由于風(fēng)寒濕也。夫腎雖寒臟，而其中原自有火，有火則水不寒，而風(fēng)寒濕無(wú)從而入。無(wú)奈人過(guò)于作強(qiáng)，將先天之水日日奔泄，水去而火亦隨流而去，使生氣之原竟成為藏冰之窟，火不能敵寒而寒邪侵之矣。寒氣直入于腎宮，以邪招邪，而風(fēng)濕又相因而至，則痹癥生矣”“人有兩腰重如帶三千文，不能俯仰者，夫腰痛不同此病，因房勞力役又感風(fēng)濕而成”“人有一身上下，由背而至腰膝兩脛，無(wú)不作痛，飲食知味，然不能起床，即起床席而痛不可耐，仍復(fù)睡臥，必須捶敲按摩，否則其痛走來(lái)走去在骨節(jié)空隙之處，作楚而不可忍，人以為此癥乃痛風(fēng)也。然痛風(fēng)之癥多感于風(fēng)濕，而風(fēng)濕之感多入于骨髓，風(fēng)濕入于經(jīng)絡(luò)則易去，風(fēng)濕入于骨髓則難祛。”清·張璐《張氏醫(yī)通》曰：“腎痹則胃之關(guān)門(mén)不利，故善脹；濁陰濕邪傷其陽(yáng)氣，所以腳攣不能伸，身僂不能直也?！薄栋Y因脈治》把腎痹列為“內(nèi)傷痹證”，對(duì)其癥因脈治進(jìn)行了規(guī)范性分述?！峨s病源流犀燭》對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“太陽(yáng)有余病骨痹身重；不足病腎痹?！闭J(rèn)為“蓋腎氣應(yīng)太陽(yáng)，太陽(yáng)時(shí)氣有余，則浸淫及骨而痹，水邪盛而作強(qiáng)之官弛，故身重；不足則本臟先受而痹，將足緩脈酸，精不堅(jiān)固”。又曰：“骨痹久，復(fù)感三氣內(nèi)舍于腎，則善脹，尻以代踵，脊以代頭。說(shuō)胃氣下行，而腎為胃關(guān)，腎既痹，則腎氣不行，是陽(yáng)明逆也，故善脹。腎為作強(qiáng)之官，痹則足攣而不能屈伸，故尻代踵，身僂而不能直，故脊代頭也。”費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。舊解謂腎為脾胃之關(guān)，腎痹則邪及脾胃，故腹善脹。尻以代踵者，足攣不能伸，脊以代頭者，身僂不能直，此說(shuō)近似而未暢。蓋善脹者，乃腎中真陽(yáng)不運(yùn)，重陰凝結(jié)所致。尻以代踵者，緣少陰之脈，斜走足心，出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，腎痹則兩足廢而不能行也。脊以代頭者，乃精氣耗散，天柱不振也?！薄蹲x醫(yī)隨筆》曰：“血滯于臟則為積；氣滯于臟則為聚；血滯于身則為痹；氣滯于身則為腫。腫則四肢必有廢而不用者，則不廢者代其職矣。脊以代頭，尻以代踵，代之義也”。

5 腎痹相關(guān)問(wèn)題

5.1 腎痹與骨痹 腎痹為五臟痹之一，骨痹為五體痹之一，兩者是不同的痹病，其臨床表現(xiàn)不同。但在中醫(yī)學(xué)中，骨與腎有對(duì)應(yīng)的相合關(guān)系，兩者相表里，關(guān)系密切。如《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“五臟所主……腎主骨?！薄端貑?wèn)·痿論》曰：“腎主身之骨髓?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓”“在體為骨，在臟為腎。”《素問(wèn)·五臟生成》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也。”清·徐鏞《醫(yī)學(xué)舉要》也曰：“骨痹屬腎?！币虼四I痹和骨痹關(guān)系也相當(dāng)密切，后世醫(yī)家甚至將兩者相混淆，如《癥因脈治》說(shuō)：“腎痹之癥，即骨痹也?！备噌t(yī)家是把骨痹癥狀描述為腎痹的表現(xiàn)，如宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰：“骨痹之為病，應(yīng)乎腎，其狀骨重不可舉。不遂而痛且脹?！泵鳌ざ蕖镀嫘Я挤健吩唬骸坝龆谜邽楣潜?，中于腎則骨重不可舉，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！逼浜蟆夺t(yī)學(xué)入門(mén)》《古今醫(yī)鑒》《紅爐點(diǎn)雪》等也隨其說(shuō)。清·沈時(shí)譽(yù)《醫(yī)衡》曰：“肝心脾肺腎痹者，病之所屬；筋脈肉皮骨者，病之所在。”認(rèn)為五體痹和五臟痹關(guān)系密切，只是從不同角度來(lái)稱呼痹病的。這種說(shuō)法雖將腎痹混同于骨痹，脫離了《內(nèi)經(jīng)》的原旨[2]，但也說(shuō)明了兩者密不可分的關(guān)系。因?yàn)楣潜赃M(jìn)一步發(fā)展可為腎痹，即如《素問(wèn)·痹論》所曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！薄额櫵蓤@醫(yī)鏡》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，而為腎痹，足攣不能伸，而尻以代踵，身僂不能直，而脊以代頭?！彼?，腎痹和骨痹雖然是兩種痹病，但也可以看作同一疾病發(fā)展的不同階段：骨痹為早期階段，腎痹為晚期階段。腎痹是在骨痹基礎(chǔ)上發(fā)病的，所以兩者不是各自獨(dú)立、互不相干的疾病。臨床可見(jiàn)，當(dāng)強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥等病情加重累及腎時(shí)，可發(fā)生明顯的腰背僵痛等脊柱病變，甚者可因韌帶骨化引致脊柱彎曲畸形，出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”。因此，骨痹致腎痹可視為當(dāng)強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥等病情加重累及腎時(shí)的表現(xiàn)，未累及腎時(shí)為骨痹，累及腎時(shí)為腎痹。

5.2 腎痹與寒痹 在五行中，五淫之邪（風(fēng)寒濕熱燥）和五體組織（皮肌脈筋骨）密切對(duì)應(yīng)，五淫邪侵襲可導(dǎo)致五體痹，因此，五淫痹和五體痹關(guān)系密切[5]。其中對(duì)于寒痹和骨痹的關(guān)系筆者已有論述[6]，兩者關(guān)系密切，《醫(yī)宗必讀》《證治匯補(bǔ)》《張氏醫(yī)通》等曰：“骨痹，即寒痹、痛痹也?！边@里骨痹是從病位角度來(lái)稱呼寒痹的[16]。在五行中，五淫之邪（風(fēng)寒濕熱燥）和五臟組織（肺脾心肝腎）也對(duì)應(yīng)，且五淫邪也可直中臟腑而致五臟痹，因此五淫痹和五臟痹也有密切的關(guān)系[5，17]。五行中寒與腎相對(duì)應(yīng)，而寒邪與腎痹關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓”“其在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎?！蹦I水為寒，寒為冬季之主氣，故《素問(wèn)·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹?！薄肮潜圆灰眩瑥?fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”論述了寒邪傷于骨，為骨痹，合于冬季，內(nèi)舍于腎而致痹。五體痹可發(fā)展為五臟痹[5]。骨痹進(jìn)一步發(fā)展為腎痹，骨痹與寒痹關(guān)系密切，因此，腎痹與寒痹也一定存在關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步研究。

5.3 腎痹與胞痹 腎與膀胱相表里，腎為臟，膀胱為腑，關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》所說(shuō)胞痹，一般認(rèn)為是指膀胱痹，如隋·楊上善注曰：“膀胱盛尿，故謂之胞，即尿脬。”張介賓亦曰：“胞，膀胱之脬也?！蹦I痹和胞痹（膀胱痹）均為臟腑痹。腎痹為五臟痹之一，胞痹為六腑痹之一[18]，均可由五體痹內(nèi)舍而致，也可由五淫之邪入侵而致；因此，腎痹和胞痹也應(yīng)有一定的聯(lián)系。歷史文獻(xiàn)對(duì)胞痹論述較少，有學(xué)者認(rèn)為，胞痹在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)屬膀胱肌麻痹，或膀胱肌無(wú)力，不能排尿，而導(dǎo)致的排尿不暢、尿潴留等癥[19-20]。也有人認(rèn)為當(dāng)屬賴特綜合征，淋病性關(guān)節(jié)炎等。腎痹和胞痹的關(guān)系尚未見(jiàn)論述。也有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)·痹論》之胞痹并非即指膀胱痹[21-22]。這都有待進(jìn)一步研究和探討。

5.4 腎痹與冬季 《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)五體痹與季節(jié)的關(guān)系論之較詳，而五臟痹由五體痹發(fā)展而來(lái)，故五臟痹與四時(shí)季節(jié)也有一定的關(guān)系。如《素問(wèn)·痹論》用“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”的思想方法，闡述了五臟痹的發(fā)病規(guī)律，為后世所宗。在五行中，腎與冬季相對(duì)應(yīng)，如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者，……為陰中之少陰，通于冬氣?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸耙远霾楣潜?，骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！泵鳌ゑR蒔說(shuō)：“腎主冬，亦主骨，腎氣衰則三氣入骨。”由此而知，冬季應(yīng)是腎痹的好發(fā)季節(jié)，或加重季節(jié)。有報(bào)道類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多數(shù)在冬季起病，復(fù)發(fā)也多在冬季，也會(huì)因?yàn)槭芎∏閻夯?；?qiáng)直性脊柱炎在北方地區(qū)發(fā)病明顯與氣候有關(guān)，好發(fā)于冬春寒冷季節(jié)[23]。說(shuō)明古人關(guān)于腎痹好發(fā)于冬季的結(jié)論也是源于一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但這也有待進(jìn)一步研究和證實(shí)。

6 腎痹的治療

6.1 腎痹的治療原則 本質(zhì)的治療原則不外寒者溫之，熱者清之，留者去之，虛者補(bǔ)之。疾病初起，尚無(wú)腎虛之候，當(dāng)以祛邪為主，如祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)、祛風(fēng)散寒或除濕通絡(luò)等。如病久正虛邪戀，宜扶正祛邪法，并根據(jù)邪正的盛衰消長(zhǎng)，分別采取扶正為主兼顧祛邪，或以祛邪為主兼顧扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正。在發(fā)作期間應(yīng)以祛邪為主，緩解期間則以補(bǔ)腎扶正為主，鞏固療效，以善其后。如明·李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先”。

6.2 歷代醫(yī)家對(duì)腎痹的論治

6.2.1 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)腎痹的論治 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于腎痹提出了重要的治療原則和方法。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！薄端貑?wèn)·刺熱》曰：“腎熱病者，頤先赤。病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之，名曰治未病。”具體治療論述主要在針刺方面。腎痹的治療選擇其原穴——太溪穴，針刺以輸刺為主。如《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”“陰中之太陰，腎也，其原出于太溪?！薄鹅`樞·官針》曰：“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也?！薄秲?nèi)經(jīng)》還強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性以及五臟痹的難治性，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者半死半生也”。

6.2.2 后世醫(yī)家對(duì)腎痹的論治 《金匱要略》以甘姜苓術(shù)湯治療“腎著”?！秱浼鼻Ы鹨健诽岢鰧?duì)于骨極的辨證要：“須精別陰陽(yáng)，審其清濁，知其分部，視其喘息。善治病者，始于皮膚筋脈，即須治之；若入臟腑，則半死矣?！睆?qiáng)調(diào)了早期治療。并用三黃湯、虎骨酒治骨極；用無(wú)比薯蕷丸“治腎氣虛憊，頭暈?zāi)垦?，耳鳴腰痠，冷痹骨疼，四肢不溫”等；還用灸法治療骨極。另外，針對(duì)張仲景甘姜苓術(shù)湯（腎著湯）的補(bǔ)腎力量不足，以該方為基礎(chǔ)增加補(bǔ)腎用藥，改名為腎著散，并創(chuàng)制腎瀝湯等方?！肚Ы鹨矸健酚冒孙L(fēng)十二痹散治療腎痹?！锻馀_(tái)秘要》多承襲《備急千金要方》之方虛實(shí)辨證治療骨極，列有骨極虛方7首，用虎骨酒、腎瀝湯治療骨極虛寒；骨極實(shí)方4首，用三黃湯治骨極腎熱?。桓蓷棞喂菢O腎實(shí)熱病等。另有“灸法：扁鵲曰第十八椎，名曰小腸俞，主小便不利，少腹脹滿虛乏，兩邊各一寸五分，隨年壯灸之，主骨極”?！短绞セ莘健酚盟釛椚噬ⅰ⑸傻攸S散、地黃煎、鹿角膠丸、附子丸、填骨髓、虎脛骨酒、熟干地黃丸、生地黃煎治療骨極；并用狗脊丸“治腎臟虛冷，氣攻腰胯疼痛，羸弱無(wú)力”；補(bǔ)骨脂丸“治脾腎虛冷，腰腳無(wú)力”；天雄丸“治腎氣不足，體倦乏力，腰背強(qiáng)痛，腳膝酸軟”等。宋代《太平惠民和劑局方》用骨碎補(bǔ)丸“治肝腎風(fēng)虛，上攻下注，筋脈拘攣，骨節(jié)疼痛，頭面浮腫，手臂少力，腰背強(qiáng)痛，腳膝緩弱，屈伸不利，行履艱難”；秘方換腿丸“治腎經(jīng)虛弱，下注腰膝，或當(dāng)風(fēng)取涼，冷氣所乘，沉重少力，移步遲緩，筋脈攣痛，不能屈伸，腳心隱痛”；思仙續(xù)斷丸“治脾腎風(fēng)虛，毒氣流注，腿膝酸疼，艱于步履，小便遺瀝，大便后重”；用胡桃補(bǔ)腎湯“治肝腎虛弱，腰膝疼痛，頭暈耳鳴”等?！妒?jì)總錄》載有7首腎痹方劑，用遠(yuǎn)志丸“治腎臟虛乏，久感寒濕，因而成痹”；防風(fēng)丸“治腎臟虛冷，邪氣乘虛，身體冷痹不仁，手足牽強(qiáng)，舉動(dòng)艱難；或肌肉瞤動(dòng)，引腰脊及左右偏急，不能飲食；或因房室發(fā)動(dòng)”；茵芋散“治腎臟中風(fēng)濕，腰痛、腳膝偏枯，皮膚痹，語(yǔ)聲謇澀，兩耳虛鳴，舉體乏力，面無(wú)顏色，志氣不樂(lè)，骨節(jié)痠疼”；白附子丸“治腎臟中風(fēng)，腳膝麻痹，腰背強(qiáng)直、疼痛，言語(yǔ)不利，面色萎黑，肌體羸瘦”；石龍芮湯“治腎臟氣虛，外邪雜至，腳膝緩弱，腰脊不可轉(zhuǎn)側(cè)，日加疼痹”；麻黃湯“治腎虛中風(fēng)濕，腰腳緩弱，頑痹不仁，顏色蒼黑，語(yǔ)音混濁，志意不定，頭目昏，腰背強(qiáng)痛，四肢拘急，體重?zé)o力”；牛膝酒“治腎氣虛冷，復(fù)感寒濕為痹”。另外，用腎瀝湯“治腎臟久虛，骨疼腰痛”；胡蘆巴散“治腎臟虛憊，腰膝疼，小腸膀胱等氣攻沖”等。金·張從正《儒門(mén)事親》譴責(zé)當(dāng)時(shí)醫(yī)風(fēng)不良：“奈何治此者不問(wèn)經(jīng)絡(luò)，不分臟腑，不辨表里?！薄镀諠?jì)方》承《圣濟(jì)總錄》之方治療腎痹；并用風(fēng)髓丹“治肝腎二臟稍有不足，風(fēng)寒之氣侵之，每到中夜后腰背疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不得，不能行步”等。《奇效良方》用加味四斤丸“治肝腎俱虛，精血不足，足膝酸疼，步履不隨”?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》指出：“腎脂枯涸不行，髓少筋弱，凍慄攣急者，十全大補(bǔ)湯、地仙丹，通用五痹擦痹法。”并用附虎四斤丸“治腎虛寒，下攻腰腳，筋脈拘攣掣痛，履地艱辛”等癥。明·皇甫中《明醫(yī)指掌》用五痹湯治療腎痹。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用五痹湯加獨(dú)活、官桂、杜仲、牛膝、黃芪、萆薢治療腎痹。《醫(yī)宗必讀》《類證治裁》從之。張介賓認(rèn)為“治痹之法，最宜峻補(bǔ)其陰”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎。汪綺石《理虛元鑒》用補(bǔ)元湯治腎痹。清·喻昌《醫(yī)門(mén)法律》曰：“腎痹，用牛膝酒。原治腎痹虛冷，復(fù)感寒濕為痹。”認(rèn)為“腎為北方寒水之臟，而先天之真火藏于其中。故謂生氣之原，又謂守邪之神。今風(fēng)寒濕之邪，入而痹之，生漸遠(yuǎn)矣。此方防己、麥冬、丹參、地皮，迂緩不切”?！侗孀C錄》治療腎痹曰：“治痹之法不必去邪，惟在補(bǔ)正。補(bǔ)正者，補(bǔ)腎中之火也。然而火非水不長(zhǎng)，補(bǔ)火必須補(bǔ)水，但補(bǔ)水恐增其濕，濕旺而風(fēng)寒有黨，未必能遽去為憂。孰知腎水者，火中之水也，此乃真水而非邪水也。真水衰而邪水始盛，真水盛而邪水自衰。故補(bǔ)真水而實(shí)足以制邪水也。況水中有火何濕不去乎。夫最難治者，水邪也，水邪既去，風(fēng)寒不治而自散矣。方用腎痹湯”“傷腎之癥，治須補(bǔ)腎矣。然有補(bǔ)腎而腰愈痛者，其故何也？蓋腰臍之氣未通，風(fēng)濕入于腎而不得出故也。法宜先利其腰臍之氣，以祛風(fēng)利濕，而后大補(bǔ)其腎中之水火，則腰輕而可以俯仰矣。方用輕腰湯”“腎可補(bǔ)而不可瀉，祛風(fēng)濕則傷腎，腎傷則邪欺正弱，將深居久住而不肯遽出矣。雖然腎不可瀉，而胃與大腸未嘗不可瀉也，瀉胃與大腸之風(fēng)濕，而腎之風(fēng)濕自去。蓋胃為腎之關(guān)，而大腸為腎之戶也，方用并祛丹?！恍霸诠撬璞仨氂脷夥种畡┨岢?，在氣分使微寒之品與輕散之味以和解之，則邪易于速化，然后用補(bǔ)腎之藥補(bǔ)其腎中之水火，真水足而邪水不敢再入，真火足而邪火不能再侵也?！薄栋Y因脈治》曰：“腎痹之治，遠(yuǎn)行勞倦者，坎離丸；房勞精竭者，河車封髓丹；腎火上炎者，家秘滋腎丸；真陽(yáng)不足者，八味丸料，溶鹿、龜二膠為丸；真陰不足者，家秘天地煎，坎離既濟(jì)丸?！蓖粑木_《雜證會(huì)心錄》認(rèn)為痹病“治法，非投壯水益陰，則宜補(bǔ)氣生陽(yáng)。非急急于求肝腎，則拳拳于培補(bǔ)脾土，斯病退而根本不搖也”。《雜病源流犀燭》曰：“五臟之痹，……宜五痹湯各加本經(jīng)藥。”何其偉《雜證總訣》曰：“治痹之法，只宜峻補(bǔ)真陰，宣通絡(luò)脈，使氣血得以流行，不得過(guò)用風(fēng)燥藥，以再傷真陰。”林佩琴《類證治裁》治痹云：“總以補(bǔ)助真元，宣通脈絡(luò)，使氣血暢通，則痹自已。”《醫(yī)醇賸義》治療腎痹曰：“當(dāng)發(fā)腎中之陽(yáng)，使重陰解散，精氣來(lái)復(fù)，庶幾首與足漸有起色，消陰來(lái)復(fù)湯主之”。

6.2.3 近現(xiàn)代對(duì)腎痹的論治 近代張山雷《本草正義》言雞血藤能“走五臟，宣筋絡(luò)”，可治療腎痹。趙炳南在治療紅斑性狼瘡殃及五臟時(shí)，對(duì)熱毒及腎的，用枸杞子、女貞子、山茱萸以滋陰補(bǔ)腎。王為蘭認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎的病機(jī)為腎虛督滯，正虛邪實(shí)，因此治療原則為扶正祛邪，即益腎通督，方用益腎通督湯。丁濟(jì)南根據(jù)祖?zhèn)鲙熓诩皞€(gè)人體驗(yàn)，用溫陽(yáng)祛風(fēng)通絡(luò)法治療紅斑狼瘡；對(duì)于風(fēng)痹損腎證，治宜溫陽(yáng)祛風(fēng)佐以益腎。顧伯華認(rèn)為，紅斑性狼瘡總由先天稟賦不足、肝腎虧損所引起，治當(dāng)培補(bǔ)為本，常用益氣養(yǎng)陰補(bǔ)以肝腎之品最多。史濟(jì)柱認(rèn)為，尻以代踵、脊以代頭的“腎痹”是筋骨痹的后期癥狀，將其分為濕兼風(fēng)寒和濕兼風(fēng)熱兩型進(jìn)行辨治。婁多峰創(chuàng)用腎痹湯治療強(qiáng)直性脊柱炎，用強(qiáng)脊寧一號(hào)湯治療強(qiáng)直性脊柱炎早期（風(fēng)寒濕邪痹阻督脈），強(qiáng)脊寧二號(hào)湯治療強(qiáng)直性脊柱炎中后期（腎督虧虛、邪痹血瘀）。呂繼端認(rèn)為：“腰脊尻痛，此為督脈與膀胱所經(jīng)過(guò)，老人居多，冷為陽(yáng)虛，熱為陰虛，惡風(fēng)為氣虛，衛(wèi)外不固，婦女則與奇經(jīng)八脈失調(diào)有關(guān)，……督脈用鹿膠（或鹿角霜）、當(dāng)歸；腎經(jīng)用狗脊、菟絲子?！崩钪俱懽詳M腎痹湯治療腎痹?！吨袊?guó)中醫(yī)秘方大全》用骨痹湯治療強(qiáng)直性脊柱炎?！端幘婆c膏滋》用九制豨薟草藥酒治療“肝腎不足，骨痛膝弱，四肢麻痹，腰酸足軟”等?！妒持囵B(yǎng)生與治病》用雙鳳壯陽(yáng)粥“治腎陽(yáng)虛虧，筋骨失健，性功能低下，陽(yáng)痿早泄，腰膝冷痛”等?！都膊〉氖朝熍c驗(yàn)方》用當(dāng)歸豬脛骨湯“治肝腎虛的筋骨酸痛”等?！睹耖g驗(yàn)方》用羊脛骨酒治療“脾腎虛弱，筋骨攣痛，牙齒動(dòng)搖”?！吨嗅t(yī)飲食療法》用鐵雀枸杞治療“腎陽(yáng)虛損，下焦虛寒，腰脊冷痛，足膝無(wú)力”。綜合文獻(xiàn)，腎痹的治療應(yīng)把握以下幾點(diǎn)：

①導(dǎo)藥?kù)钚埃盒霸谀I臟用獨(dú)活、細(xì)辛，在腎經(jīng)可用肉桂、知母作引導(dǎo)藥。②調(diào)整腎臟功能，清除因五臟功能失調(diào)引起的癥狀：腎痹的病理改變是精衰骨痿，治療應(yīng)填精壯骨，以解除“善脹，尻以代踵，脊以代頭”之癥，可選用杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽(yáng)、續(xù)斷等[9，24]。③注意扶助正氣：加用補(bǔ)腎之補(bǔ)骨脂、淫羊藿、牛膝、枸杞子等[9，25]。

7 腎痹的傳變及轉(zhuǎn)歸預(yù)后

7.1 腎痹的傳變 腎痹傳變主要為五臟間傳變，即腎痹→心痹。如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝”“腎受氣于肝，傳之于心”“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，……弗治，腎傳之心?！闭f(shuō)明在一定條件下，根據(jù)五行相克關(guān)系，腎痹可傳于心，形成心痹。

7.2 腎痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后 腎痹初起，由于正氣尚未大虛，一般風(fēng)寒濕熱之邪停滯于腎經(jīng)腰府關(guān)節(jié)等處，病邪尚輕淺，如能及時(shí)治療，不難治愈。但是，如果初病失治或誤治，病情遷延，久痹不愈，逐漸內(nèi)舍入腎；或原為痰瘀之體，或素體腎虛，外邪與體內(nèi)痰瘀互阻，痹證不久即內(nèi)舍于腎者，則正虛邪實(shí)，甚則出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”之腎虛骨關(guān)節(jié)畸形之疑難癥，預(yù)后多不良。如《素問(wèn)·痹論》所述：“痹，……其入藏者死。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》也云：“治五臟者半死半生也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“病本于腎，太溪絕，死不治?！焙笫泪t(yī)家多宗其說(shuō)，強(qiáng)調(diào)邪入臟難治。如《證治準(zhǔn)繩》曰：“痹在五臟之合者可治，其入臟者死?！薄额櫵蓤@醫(yī)鏡》曰：“五臟痹顯，而難治矣?！薄督饏T翼》《雜病源流犀燭》從之。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“痹久入藏中虛死，藏實(shí)不受復(fù)還生?！边@是從邪氣侵犯的部位、感邪的深淺來(lái)說(shuō)而有不同預(yù)后。另外，是否及時(shí)正確地治療也是影響腎痹轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的因素，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“今風(fēng)寒客于人，……弗治，腎傳之心?！闭f(shuō)明若腎痹沒(méi)有正確及時(shí)地治療，則邪氣深入內(nèi)傳他臟，治療愈難，則預(yù)后差。

8 結(jié) 語(yǔ)

腎痹是按五臟組織分類的痹病，病位在腎，涉及骨、關(guān)節(jié)，與肝、脾、膀胱等臟腑關(guān)系密切。腎痹多由骨痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍入腎所致。腎氣虧虛、外邪侵襲、痰瘀氣滯是腎痹的三大致病因素。本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，病情初起往往以標(biāo)實(shí)為主，久病則正虛邪戀，或腎氣虧虛，或腎陰不足，或腎陽(yáng)衰弱，甚則損及肝脾等臟，形成兼夾外邪，痰瘀交阻，虛實(shí)錯(cuò)雜之證。治療時(shí)應(yīng)以“寒者溫之，熱者清之，留者去之”等為原則。疾病初起，若積極治療，不難治愈；但若施治不當(dāng)，或遷延不愈，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)畸形者，則不易治愈，預(yù)后較差。因此，本病應(yīng)當(dāng)早期積極治療，以防病邪深入。腎痹作為風(fēng)濕病之一，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到腎痹在臨床中的重要意義，越來(lái)越受到重視。通過(guò)對(duì)腎痹歷代文獻(xiàn)的整理和研究，我們更清晰地認(rèn)識(shí)腎痹，更好地應(yīng)用于臨床。當(dāng)然，對(duì)腎痹還有很多未解之謎，有待進(jìn)一步研究、探討。

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收稿日期：2015-03-15；修回日期：2015-04-10