姚園等

摘要：國外?？漆t(yī)師制度已經(jīng)推行了百余年，而我國內(nèi)地遲至2004年才開始?？漆t(yī)師制度試點(diǎn)工作。本文對比國外專科醫(yī)師制度和我國?？漆t(yī)師試點(diǎn)工作情況，結(jié)合中醫(yī)臨床的特點(diǎn)和規(guī)律，探討建立符合國際慣例、與我國?？漆t(yī)師制度（試點(diǎn)）對接且符合中醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的中醫(yī)類別專科醫(yī)師制度。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)；?？漆t(yī)師制度

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.003

中圖分類號：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）04-0007-03

Discussion on the Establishment of Chinese Medical Specialist Physician System YAO Yuan1， ZHAO Hui-qing1， SHI Xue-feng1， HU Ling-juan1， WANG Yu-wei1， MEI Yang2， GUO Hua1 （1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China；2.National Health and Family Planning Commission of the Peoples Republic of China， Beijing 100044， China）

Abstract：Foreign specialist physician system has been implemented for more than 100 years. China piloted its own specialist physician system from 2004. The article compared foreign specialist physician system with Chinas pilot system. Combined with TCM clinical characteristics and laws， the article also discussed to set up Chinese medical specialist system which is in accordance with both international conventions and TCM laws of development as well as docking the pilot system.

Key words：traditional Chinese medicine；specialist physician system

?？漆t(yī)師制度在歐美等發(fā)達(dá)國家已系統(tǒng)有效地運(yùn)行了百余年，且實(shí)踐表明，?？漆t(yī)師制度在促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全等方面具有積極作用。原衛(wèi)生部于2003年立項(xiàng)開展?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度的課題研究，2004年開始逐步探索建立我國內(nèi)地?？漆t(yī)師準(zhǔn)入、培訓(xùn)等制度，推進(jìn)我國建立專科醫(yī)師制度的進(jìn)程，并指出在條件成熟時開展中醫(yī)類別專科醫(yī)師制度。中醫(yī)專科醫(yī)師制度的建立，有利于提高中醫(yī)師的診療水平，保障中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我國中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

本研究采用文獻(xiàn)研究法，查找相關(guān)數(shù)據(jù)庫和互聯(lián)網(wǎng)信息，檢索有關(guān)國外?？漆t(yī)師制度及其支撐體系、我國?？漆t(yī)師試點(diǎn)工作的相關(guān)資料，分析探討國內(nèi)外在?？漆t(yī)師制度上的聯(lián)系和區(qū)別；結(jié)合中醫(yī)臨床的特點(diǎn)和規(guī)律，探討建立符合國際慣例、與我國?？漆t(yī)師制度（試點(diǎn)）對接且符合中醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的中醫(yī)類別?？漆t(yī)師制度。

基金項(xiàng)目：北京市共建項(xiàng)目（2014年）

通訊作者：郭華，E-mail：guohua852@126.com

1 國外及我國香港、臺灣地區(qū)的專科醫(yī)師制度現(xiàn)狀

1.1 管理方式

目前，國際上專科醫(yī)師的管理主要采用協(xié)會、學(xué)校、行政3種管理方式[1]。

1.1.1 協(xié)會管理 臨床醫(yī)師必須成為某個協(xié)會會員才可申請?？漆t(yī)師。在德國，德國醫(yī)學(xué)會是德國醫(yī)學(xué)管理的中心機(jī)構(gòu)，醫(yī)師通過強(qiáng)制性成為地方醫(yī)學(xué)協(xié)會的會員而自動成為德國醫(yī)學(xué)會的會員。在美國，醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個專業(yè)的醫(yī)師協(xié)會進(jìn)行專科醫(yī)師系統(tǒng)管理，對專科醫(yī)師進(jìn)行評價并頒發(fā)?？漆t(yī)師證書，以維持并提高醫(yī)療保健水平。

1.1.2 學(xué)校管理 學(xué)校管理是一種培訓(xùn)基地和培訓(xùn)結(jié)果相結(jié)合的管理方式。在中國香港，香港醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院作為獨(dú)立的法定機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織、監(jiān)察及評審所有醫(yī)學(xué)?？朴?xùn)練，并頒授有關(guān)資格證書。

1.1.3 行政管理 由政府部門主導(dǎo)專科醫(yī)師的培訓(xùn)、考試和資格認(rèn)定工作。典型代表為我國臺灣地區(qū)，由臺灣行政院衛(wèi)生署負(fù)責(zé)?？漆t(yī)師的管理事務(wù)。

1.2 培訓(xùn)基地

高質(zhì)量培訓(xùn)基地是實(shí)施?？漆t(yī)師培訓(xùn)重要保障。培訓(xùn)基地必須符合建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，具備培訓(xùn)相關(guān)?？频呐R床能力，配備必要的教學(xué)師資和設(shè)備，制訂教學(xué)大綱，并通過管理機(jī)構(gòu)的評估，才能獲得培訓(xùn)基地的資格。

1.3 ?？婆囵B(yǎng)

實(shí)行?？漆t(yī)師制度的國家，對?？漆t(yī)師的培養(yǎng)過程大致分為3個階段：學(xué)校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。專科培養(yǎng)貫穿在畢業(yè)后培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中。各國均在基礎(chǔ)培訓(xùn)后開始?？婆囵B(yǎng)，培養(yǎng)年限不統(tǒng)一。在美國，神經(jīng)內(nèi)科需在2～3年普內(nèi)科培訓(xùn)基礎(chǔ)上再培訓(xùn)2～4年，整形外科需在2～3年普外科培訓(xùn)基礎(chǔ)上再培訓(xùn)5～6年[2]。具體時間可依據(jù)每個住院醫(yī)師能力和所需的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。有國家也會依據(jù)培訓(xùn)基地規(guī)模等客觀因素確定培訓(xùn)時間，如德國神經(jīng)外科?？漆t(yī)生訓(xùn)練，根據(jù)病床數(shù)確定訓(xùn)練時間長短，100張床位的專科醫(yī)院訓(xùn)練時間為6～8年，在此期間要完成足夠多的醫(yī)療文書工作和手術(shù)例數(shù)[3]。

1.4 考核和考試

臨床醫(yī)師在取得?？漆t(yī)師資格之前，必須通過培訓(xùn)基地定期考核和?？漆t(yī)師準(zhǔn)入考試。定期考核內(nèi)容包括臨床技能、手術(shù)技能、基礎(chǔ)知識、人際關(guān)系和性格特征等。臨床醫(yī)師在完成所有培訓(xùn)項(xiàng)目并考核合格后，才能參加由行業(yè)組織的?？漆t(yī)師準(zhǔn)入考試。專科醫(yī)師準(zhǔn)入考試分為口試和臨床技能，考試合格后，才能申請?？漆t(yī)師資格。

1.5 資格認(rèn)定和執(zhí)業(yè)規(guī)則

臨床醫(yī)師獲得專科培訓(xùn)證書后，申請取得所在專業(yè)的會員資格，進(jìn)入?？漆t(yī)師名冊，完成專科醫(yī)師認(rèn)定工作。?？漆t(yī)師證書僅代表醫(yī)師符合相關(guān)專業(yè)的執(zhí)業(yè)要求，并非具備的醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格。擁有醫(yī)師執(zhí)照才是開展醫(yī)療業(yè)務(wù)的必備要求。

1.6 資格再認(rèn)定

獲得?？漆t(yī)師資質(zhì)只能表明該醫(yī)生當(dāng)前所具備的專業(yè)水平，而不能證明其永久勝任所在專科的臨床工作，需要開展專科醫(yī)師的資格再認(rèn)定工作。國際上通用的資格再認(rèn)定方式主要分為評估和考試2種，參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育并取得學(xué)分是再認(rèn)定的前提。關(guān)于再認(rèn)定周期，依據(jù)各自情況而定，美國為7～10年，中國臺灣為3～6年，中國香港為3年。

2 我國專科醫(yī)師試點(diǎn)工作逐步推進(jìn)

2.1 課題立項(xiàng)

自2003年11月起，原衛(wèi)生部、教育部、財(cái)政部聯(lián)合立項(xiàng)，組織國內(nèi)數(shù)十家高校和科研單位開展我國?？漆t(yī)師準(zhǔn)入研究，旨在為推出既符合中國國情又符合國際標(biāo)準(zhǔn)的?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系和管理制度提供科學(xué)依據(jù)。

2.2 制度定位

?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度是“學(xué)歷教育→畢業(yè)后教育→繼續(xù)教育”的醫(yī)師管理體系的重要組成部分。該制度與醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊范圍不沖突，其定位與技術(shù)準(zhǔn)入制度相銜接，對一些疑難復(fù)雜的臨床技術(shù)，只有取得專科醫(yī)師資格后方可獨(dú)立開展。

2.3 擴(kuò)大試點(diǎn)

2004年，原衛(wèi)生部批準(zhǔn)北京市衛(wèi)生局開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作試點(diǎn)。2009年3月，印發(fā)了《?？漆t(yī)師準(zhǔn)入試點(diǎn)工作方案》，確定北京大學(xué)口腔醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、中山大學(xué)眼科中心分別開展口腔科、骨科、兒科、眼科的?？漆t(yī)師準(zhǔn)入試點(diǎn)工作。2011年，將試點(diǎn)專業(yè)擴(kuò)大到心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、兒科、眼科、口腔科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、麻醉科共9個專業(yè)，組長均為本專業(yè)的院士、主任委員和權(quán)威專家，為專科醫(yī)師試點(diǎn)工作提供政策建議和技術(shù)支持。試點(diǎn)醫(yī)院擴(kuò)大到全國范圍。

2.4 管理機(jī)構(gòu)

我國?？漆t(yī)師制度的管理類型屬于行政委托型，由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會主導(dǎo)?？漆t(yī)師資格考試和認(rèn)定工作。

2.5 培訓(xùn)基地

在試點(diǎn)期間，試點(diǎn)地區(qū)及各試點(diǎn)專業(yè)組探索建立培訓(xùn)基地準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、師資建設(shè)、培訓(xùn)內(nèi)容及方式、資格認(rèn)證等工作。

2.6 ?？婆囵B(yǎng)

北京市試行“3+X”模式，即住院醫(yī)師以培訓(xùn)學(xué)員身份進(jìn)入培訓(xùn)基地接受普通?？频囊?guī)范化培訓(xùn)，時間為3年。普通?？埔?guī)范化培訓(xùn)后，在自愿、擇優(yōu)基礎(chǔ)上再進(jìn)行亞專科培訓(xùn)[4]。亞專科的培養(yǎng)時間不一刀切。

2.7 考核和考試

參加我國心血管內(nèi)科專科醫(yī)師準(zhǔn)入考試的考生，必須在國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會認(rèn)定的心血管疾病介入診療培訓(xùn)基地完成培訓(xùn)并考核合格后方能報(bào)考。準(zhǔn)入考試分為兩部分，第一部分以計(jì)算機(jī)化選擇題形式考查心血管內(nèi)科專科基礎(chǔ)知識，第二部分是以面試形式考查臨床綜合技能。

2.8 資格認(rèn)定

試點(diǎn)期間，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會采取了直接認(rèn)定和考試2種方式，即高年資?？漆t(yī)師資格認(rèn)定（即“老人認(rèn)定”）和一般?？漆t(yī)師培訓(xùn)考試（即“新人考試”）工作。中國醫(yī)師協(xié)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會等機(jī)構(gòu)，組織開展?？漆t(yī)師老人認(rèn)定工作，包括遴選試點(diǎn)專業(yè)、擬訂認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、組織開展認(rèn)定等。2010年6月，原衛(wèi)生部同意授予試點(diǎn)醫(yī)院專科醫(yī)師準(zhǔn)入試點(diǎn)工作專家組成員?？漆t(yī)師資格，并舉行了授證儀式，成為我國第一批獲得?？漆t(yī)師準(zhǔn)入資格的醫(yī)師。2012年5月18-20日，原衛(wèi)生部醫(yī)政司組織實(shí)施的我國心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師準(zhǔn)入考試，在遼寧省、上海市、廣東省、四川省4個省（市）設(shè)立的考試基地進(jìn)行。通過本次心血管內(nèi)科?？瓶荚嚨尼t(yī)師，成為我國第一批通過考試獲得?？漆t(yī)師資格的醫(yī)師。

3 國內(nèi)外?？漆t(yī)師制度異同

3.1 國內(nèi)外?？漆t(yī)師制度相同點(diǎn)

在制度定位上，?？漆t(yī)師制度與醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入不沖突，?？漆t(yī)師制度定位為技術(shù)準(zhǔn)入制度，是診治疑難重癥疾病的準(zhǔn)入條件，對具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格但不具備專科醫(yī)師資格的醫(yī)師并不影響其行醫(yī)。在專科醫(yī)師培養(yǎng)上，臨床醫(yī)師在具備專科醫(yī)師資格之前，需要通過經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)基地的培訓(xùn)并考核合格后，才能參加專科醫(yī)師準(zhǔn)入考試。培養(yǎng)年限根據(jù)各?？频奶攸c(diǎn)確定。在?？漆t(yī)師考試制度上，均開設(shè)臨床技能科目，注重對臨床技能的考核。在資格再認(rèn)定上，均認(rèn)為需要對專科醫(yī)師開展定期考核和再認(rèn)定工作，確保?？漆t(yī)師能勝任臨床工作。

3.2 國內(nèi)外?？漆t(yī)師制度的區(qū)別

在資格認(rèn)定上，與國外不同的是，我國目前采取直接認(rèn)定和考試2種方式，即高年資?？漆t(yī)師資格認(rèn)定（即“老人認(rèn)定”）和一般?？漆t(yī)師培訓(xùn)考試（即“新人考試”）工作。這是在一定時期內(nèi)推進(jìn)?？漆t(yī)師制度、解決歷史遺留問題的需要，當(dāng)“老人認(rèn)定”工作結(jié)束后，只有參加專科醫(yī)師培訓(xùn)并通過?？漆t(yī)師準(zhǔn)入考試后才具備專科醫(yī)師資格。在定期考核中，國外除臨床技能、手術(shù)技能、基礎(chǔ)知識外，將人際關(guān)系和性格特征等也納入考核范圍，我國目前開展的考核側(cè)重考察臨床醫(yī)師的專業(yè)水平。

4 建議

中醫(yī)類別?？漆t(yī)師制度是我國專科醫(yī)師制度的一個分支，是中醫(yī)師畢業(yè)后再教育的重要組成部分。結(jié)合國外?？漆t(yī)師制度、我國?？漆t(yī)師制度試點(diǎn)工作，針對中醫(yī)類別?？漆t(yī)師培養(yǎng)、準(zhǔn)入、考試和認(rèn)定周期工作，提出對接建議。

4.1 建立中醫(yī)類別專科醫(yī)師培養(yǎng)制度

中醫(yī)類別?？漆t(yī)師培養(yǎng)年限應(yīng)根據(jù)各科專業(yè)需要規(guī)定不同的時間，3～5年比較合適。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)在專業(yè)經(jīng)典學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，著重學(xué)習(xí)與專業(yè)診療有關(guān)的臨床知識，同時增加人格特征的培養(yǎng)。培訓(xùn)形式可采用集中課堂培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)視頻培訓(xùn)、師承式培訓(xùn)、基地培訓(xùn)或進(jìn)修等多種形式相結(jié)合。

4.2 建立中醫(yī)類別?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度

國家中醫(yī)藥管理局應(yīng)制定中醫(yī)類別?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理辦法，制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。對于中醫(yī)類別?？漆t(yī)師準(zhǔn)入可按照“老人老辦法”和“新人新辦法”的原則開展。對長期從事中醫(yī)臨床工作并具有高級職稱的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，經(jīng)國家中醫(yī)藥管理局考核合格后，可直接授予中醫(yī)類別專科醫(yī)師資格。對中醫(yī)類別的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，應(yīng)通過統(tǒng)一的中醫(yī)類別?？漆t(yī)師考試之后，才能具備中醫(yī)?？漆t(yī)師資格。

4.3 建立中醫(yī)類別?？漆t(yī)師考試制度

可實(shí)行全國統(tǒng)一的中醫(yī)類別?？漆t(yī)師資格考試制度，準(zhǔn)入考試分為兩部分，即理論考試和實(shí)踐技能考試。理論考試難度可與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試難度相當(dāng)，題型為選擇題，通過計(jì)算機(jī)答題；實(shí)踐技能考試注重考察中醫(yī)師的臨床診治技能。

4.4 建立中醫(yī)類別?？漆t(yī)師再認(rèn)定制度

按照國際慣例，獲得中醫(yī)類別?？漆t(yī)師資質(zhì)只能表明該醫(yī)生的當(dāng)前專業(yè)水平，而不能證明其永久勝任工作，需要開展中醫(yī)類別?？漆t(yī)師再認(rèn)定工作。中醫(yī)類別?？漆t(yī)師再認(rèn)定工作可以通過評估或考試的方式開展，再認(rèn)定周期宜3～5年，取得醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分是參加再認(rèn)定的必要條件。

4.5 建立相應(yīng)的配套制度

建立國家、省、市級中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，該基地應(yīng)被授權(quán)發(fā)放與其級別對應(yīng)的“中醫(yī)類別專科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書”。中醫(yī)類別專科醫(yī)師的培訓(xùn)須在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)基地進(jìn)行，各級中醫(yī)藥行政管理部門負(fù)責(zé)本級的課程、教學(xué)大綱、教材的審定及強(qiáng)化教師教學(xué)質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-02-15）

（修回日期：2014-03-24；編輯：梅智勝）