楊玲

摘要：目的：探討異住妊娠的超聲診斷影像表現(xiàn)價(jià)值。方法：選取臨床異位妊娠30例超聲診斷資料進(jìn)行分析。結(jié)果：輸卵管妊娠27例，卵巢妊娠1例，腹腔妊娠1例，宮角妊娠1例。超聲診斷破裂型或流產(chǎn)型16例，未破裂型14例。結(jié)論：以往異住妊娠的診斷主要依靠病史、體征、尿妊娠試驗(yàn)、診斷性刮宮及后穹窿穿刺等，但多數(shù)病例臨床表現(xiàn)不典型，診斷較困難。B型超聲診斷的應(yīng)用可直接顯示子宮及其附件，在異位妊娠診斷中，其準(zhǔn)確率已高達(dá)77%-92.7%。近年來(lái)陰道超聲的應(yīng)用，更提高了超聲在異位妊娠診斷中的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；超聲診斷；經(jīng)腹壁檢查；經(jīng)陰道檢查

[中圖分類號(hào)]R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-8602（2015）02-0466-01

異位妊娠又稱宮外孕，是婦產(chǎn)科的急腹癥之一，凡受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發(fā)育。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等約占5%。B超在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，在異位妊娠的診斷上有舉足輕重的地位，HCG的測(cè)定，超聲檢查和腹腔鏡檢查是異位妊娠早期診斷的重要手段。對(duì)2013年1月-2014年3月收治的異位妊娠患者30例的超聲診斷價(jià)值進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1一般資料 異位妊娠患者30例，年齡20-42歲，平均32歲。均有明確的停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～95d，平均63d。28例伴陰道不規(guī)則流血、腹痛。全部患者超聲檢查前或后作尿或血HCG檢驗(yàn)均為陽(yáng)性。

1.2方法 探頭頻率3.5MHz和7.5MHz（陰超探頭），經(jīng)腹部或陰道對(duì)子宮、附件及其周圍作多切面掃查，觀察子宮腔有無(wú)妊娠囊，內(nèi)膜有否增厚，附件區(qū)有無(wú)胎囊和包塊，了解盆腹腔有無(wú)積液等。

2.超聲影像表現(xiàn)

2.1輸卵管妊娠的聲像圖表現(xiàn)

2.1.1經(jīng)腹壁檢查法 子宮輕度增大由于受性激素的影響，子宮肌細(xì)胞增生肥大，子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化，造成子宮內(nèi)膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。子宮體積輕度增大，但小于閉經(jīng)月份。有時(shí)超聲見(jiàn)到官腔內(nèi)無(wú)回聲結(jié)構(gòu)會(huì)誤為宮內(nèi)妊娠；這是假妊娠囊有報(bào)道其發(fā)生機(jī)會(huì)可高達(dá)10%～12%。假孕囊位于官腔中央，周圍是子宮內(nèi)膜，形態(tài)可沿官腔形態(tài)，呈單環(huán)狀，而真孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，真囊強(qiáng)回聲環(huán)外有低回聲環(huán)呈雙環(huán)狀之雙層蛻膜回聲。附件區(qū)可見(jiàn)腫塊因該類腫塊是由妊娠囊、血腫和粘連的腸段組成，故腫塊之邊界模糊、且不整齊，其回聲類型也按超聲探測(cè)時(shí)處于異位妊娠的不同階段而異。在未破裂前，附件腫塊多數(shù)呈均勻分布的低回聲類型，或液性與實(shí)性混雜型回聲，與周圍結(jié)構(gòu)的界限模糊。有的病例，在孕期的異位著床處，腫塊內(nèi)可顯示妊娠囊，其內(nèi)可見(jiàn)胚芽，如見(jiàn)有胎心節(jié)律的搏動(dòng)，可用M型檢查法在該處取樣，記錄胎心搏動(dòng)的心動(dòng)曲線。這是診斷異位妊娠的確鑿依據(jù)，但其顯示率最高僅為20%。破裂初期，由于病灶處出血，回聲增多、增強(qiáng)呈高回聲類型，其回聲分布更趨紊亂。如果異位的妊娠囊破裂口有反復(fù)出血，以后孕卵死亡，內(nèi)出血停止能形成腫塊，因凝血塊機(jī)化，與周圍組織粘連，超聲圖像表現(xiàn)為強(qiáng)弱不一，分布不勻的雜亂光團(tuán)。異位妊娠破裂后之附件包塊，大多數(shù)呈這種混合性腫塊圖像。在子宮直腸窩、盆腔等部位，可見(jiàn)液性暗區(qū)，這是輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂的一種表現(xiàn)，但并非特異。大部分病例，在子宮直腸窩處顯示暗區(qū)。Jeffrey分析異位妊娠出血者，有26%超聲顯示子宮直腸窩暗區(qū)，血液凝固后，原暗區(qū)中回聲逐漸增多。出血量多時(shí)，暗區(qū)不僅局限于盆腔深處，并可播及腹腔，在腹部顯示暗區(qū)，其間并有腸腔漂浮，但此刻往往病情已十分危急。

2.1.2經(jīng)陰道檢查法 異位妊娠時(shí)，陰道超聲對(duì)診斷的確立，更有重要意義。位妊娠經(jīng)陰道超聲圖像表現(xiàn)有：子宮內(nèi)膜回聲增厚，宮外孕中半數(shù)子宮稍增大。宮區(qū)無(wú)典型的雙環(huán)狀妊娠囊顯示，有文獻(xiàn)報(bào)道，在手術(shù)證實(shí)的15例宮外孕中，有7例宮內(nèi)顯示單環(huán)狀暗區(qū)即假妊娠囊，為子宮蛻膜反應(yīng)所引起。異位妊娠有3種征象：50%患者的輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠的結(jié)構(gòu)，23%可見(jiàn)心管搏動(dòng)；輸卵管或附件內(nèi)發(fā)現(xiàn)均質(zhì)或不均質(zhì)的實(shí)性結(jié)構(gòu)，約占40%；輸卵管內(nèi)未見(jiàn)妊娠征象，但子宮直腸窩內(nèi)有出血或血凝塊，而宮內(nèi)無(wú)妊娠囊。彩色多普勒超聲檢測(cè)，在異位妊娠腫塊內(nèi)可顯示動(dòng)脈，靜脈的血流色彩。其動(dòng)脈的搏動(dòng)頻率與母體之心搏同步，則為母體之血管，若胚胎存活者，則其搏動(dòng)節(jié)律快于母體心搏，約140次/min。

2.2子宮頸妊娠的聲像圖表現(xiàn) 官頸妊娠少見(jiàn)，發(fā)生率約為0.1%。子宮輕度增大，宮內(nèi)回聲略增多，但宮內(nèi)無(wú)妊娠囊顯示。宮頸增厚，局部增厚明顯，并可在宮頸縱切或橫切圖上顯示妊娠囊。

2.3腹腔妊娠的聲像圖表現(xiàn) 發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎壞死，少數(shù)可發(fā)育至中期妊娠，甚至發(fā)育到成熟胎兒。腹腔妊娠的超聲圖像如下：子宮大小正常，宮內(nèi)無(wú)妊娠囊聲像圖。腹腔內(nèi)可見(jiàn)胎兒的各種結(jié)構(gòu)及羊水暗區(qū)，胎盤(pán)圖像。胎兒存活者，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)及胎兒肢體活動(dòng)。胎兒結(jié)構(gòu)與母體腹壁甚接近。腹腔內(nèi)胎兒位置往往偏向一側(cè)或姿勢(shì)不正常。恥骨上探測(cè)，在顯示膀胱暗區(qū)之后方見(jiàn)子宮，而胎兒結(jié)構(gòu)和膀胱區(qū)間無(wú)子宮結(jié)構(gòu)。偶可探及腹腔內(nèi)的胎盤(pán)，但輪廓不十分清晰。

3.討論

異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前，往往無(wú)明顯癥狀，診斷比較困難。少數(shù)病人停經(jīng)后有早期妊娠反應(yīng)，有的病人在下腹一側(cè)有隱痛或酸墜感。尿妊娠試驗(yàn)多為陽(yáng)性。破損后的臨床表現(xiàn)與著床部位和破損程度有關(guān)。腹痛為異位妊娠破損時(shí)的主要癥狀，系腹腔內(nèi)出血刺激腹膜所引起。病人突感下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心嘔吐。當(dāng)血液積聚在子宮直腸窩處，可引起肛門(mén)墜脹和排便感。出血量多時(shí)，可出現(xiàn)昏倒與休克。輸卵管妊娠中止后，常有陰道不規(guī)則出血，點(diǎn)滴狀，深褐色，量少，不超過(guò)月經(jīng)量。

以往異位妊娠的診斷主要依靠病史、體征、尿妊娠試驗(yàn)、診斷性刮宮及后穹窿穿刺等，但多數(shù)病例臨床表現(xiàn)不典型，診斷較困難。B型超聲診斷的應(yīng)用可直接顯示子宮及其附件，在異位妊娠診斷中，其準(zhǔn)確率已高達(dá)77%～92.7%。近年來(lái)陰道超聲的應(yīng)用，更提高了超聲在異位妊娠診斷中的價(jià)值。陸賢偉等報(bào)道，陰道超聲對(duì)異位妊娠診斷的敏感性為91.4%；特異性為96.3%；準(zhǔn)確性為94.3%。尤其對(duì)臨床可疑異位妊娠的早期診斷有價(jià)值。由于異位妊娠的胚囊發(fā)育不良，在缺乏胚囊、胚芽、心管搏動(dòng)等典型圖像時(shí)，應(yīng)與一些非妊娠病灶，如黃體破裂、子宮宮角肌瘤變性等鑒別。官腔置節(jié)育器的婦女，若有閉經(jīng)及腹痛，應(yīng)注意有否異位妊娠。近年文獻(xiàn)報(bào)道的異位妊娠病例，宮內(nèi)置節(jié)育器者，所占比例增多。總之，對(duì)可疑異位妊娠的病例，及時(shí)使用超聲診斷與B HCG測(cè)定，應(yīng)及早作出肯定性或排除宮外孕的診斷。最近有報(bào)道為未破裂的宮外孕病例，在超聲引導(dǎo)下穿刺，吸出胎囊，并注入甲氨蝶呤，部分病例可避免剖腹手術(shù)。