韓濤 常明

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)經(jīng)肛門Soave改良術(shù)治療先天性巨結(jié)腸及對(duì)患兒肛門功能的影響。 方法 選取本院110例先天性巨結(jié)腸患兒，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組行開腹根治術(shù)。觀察組行經(jīng)肛門Soave改良術(shù)。分析比較兩組患者的療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及近期并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患兒肛門功能優(yōu)良率[96.36%（53/55）]高于對(duì)照組[85.45%（47/55）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.960，P<0.05）；觀察組患兒生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率[96.36%（53/55）]高于對(duì)照組[81.82%（45/55）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.986，P<0.05）。觀察組患兒術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.45%）少于對(duì)照組（18.18%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)肛門Soave改良術(shù)治療先天性巨結(jié)腸療效顯著，可以改善患兒的肛門功能和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] Soave改良術(shù)；先天性巨結(jié)腸；開腹根治術(shù)；并發(fā)癥；肛門功能

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0046-03

先天性巨結(jié)腸是小兒常見的先天性腸道畸形[1]。在新生兒期出現(xiàn)急性腸梗阻癥，常因癥狀不典型而誤診誤治，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、酸中毒、休克甚至死亡。目前對(duì)先天性巨結(jié)腸的治療主要以手術(shù)為主[2]。1998年Torre等[3]首先報(bào)道了經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)。目前，國(guó)內(nèi)開展經(jīng)肛門Soave術(shù)已相當(dāng)普遍，不過在細(xì)節(jié)上尚有很多細(xì)小改良，而且經(jīng)肛門Soave改良術(shù)在基層醫(yī)院也少見報(bào)道。為此，本研究探討了我院經(jīng)肛門Soave改良術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的療效及對(duì)患者肛門功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年6月在我院就診的先天性巨結(jié)腸患兒110例為研究對(duì)象，男87例，女23例，年齡30 d～3歲，體重3.2～14.5 kg。按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組。兩組先天性巨結(jié)腸患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

①對(duì)照組：行傳統(tǒng)開腹根治術(shù)。手術(shù)方法：患者行全身麻醉，切口位置選取在先天性巨結(jié)腸患兒左下腹旁正中。確定切除部位后拖出直腸結(jié)腸，采用后縱行劈開直腸背側(cè)直至齒狀線。直腸結(jié)腸進(jìn)行前高后低切除后，行肛門吻合術(shù)。經(jīng)腹腔游離結(jié)腸和直腸。將直腸結(jié)腸套疊式拖出肛門外，直腸背側(cè)縱行劈開至齒狀線。接著切除直腸、結(jié)腸后與肛門吻合。②觀察組：行經(jīng)肛門Soave改良術(shù)。手術(shù)方法：行插管全麻和硬膜外麻醉。患兒俯臥，取截石位。用小兒肛窺緩慢輕柔地使先天性巨結(jié)腸患兒肛門擴(kuò)張。然后在肛門皮膚上縫8根呈放射狀牽引線將先天性巨結(jié)腸患兒肛門輕輕拉開使直腸暴露出來。在直腸黏膜下按1∶200 000的比例注射腎上腺素生理鹽水。在直腸齒狀線上0.5 cm處環(huán)切直腸黏膜一周。在近端切口邊緣縫制8～12根牽引線，并向下牽拉使直腸黏膜和肌鞘分離出長(zhǎng)約8～12 cm?？梢娂∏侍庄B翻出，行直腸肌鞘環(huán)切。此時(shí)直腸則完全游離。然后行直腸肌鞘后壁縱切，游離直腸上段和乙狀結(jié)腸，緊貼腸管結(jié)扎。同時(shí)結(jié)扎直腸和結(jié)腸系膜血管。

1.3 療效評(píng)價(jià)

（1）肛門功能評(píng)價(jià)[4]：7～8分為優(yōu)；5～6分為良；3～4分為一般；0～2分為差。（2）術(shù)后患兒生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]：0～4分為差；5～8分為良；9～12分為優(yōu)。通過隨訪和問卷調(diào)查進(jìn)行肛門功能和生活質(zhì)量評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

分析比較兩組先天性巨結(jié)腸患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并記錄小腸結(jié)腸炎、直腸肌鞘夾層感染、便秘、尿潴留等近期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒肛門功能比較

觀察組患兒肛門功能優(yōu)良率[96.36%（53/55）]高于對(duì)照組[85.45%（47/55）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.960，P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒生活質(zhì)量比較

觀察組患兒生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率[96.36%（53/55）]高于對(duì)照組[81.82%（45/55）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.986，P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒生活質(zhì)量比較[n（%）]

2.3 兩組患兒手術(shù)情況比較

觀察組患兒手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.897，P<0.01）；觀察組患兒術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表4。

表4 兩組患兒手術(shù)情況比較（x±s）

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.45%）少于對(duì)照組（18.18%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.274，P<0.05）。兩組并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均治愈。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腸屏障是人體一道重要的保護(hù)屏障[6]。腸屏障損害可造成細(xì)菌和內(nèi)毒素移位[7]，并可導(dǎo)致多臟器衰竭，甚至危及患兒生命。先天性巨結(jié)腸是一種腸神經(jīng)發(fā)育障礙性病變[8]，患者直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯的近端結(jié)腸，巨結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張[9]。本病的病因目前尚不清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳有密切關(guān)系[10]。國(guó)內(nèi)一些專家[11]也認(rèn)為先天性巨結(jié)腸的發(fā)病是遺傳因素、環(huán)境因素及生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果。還有文獻(xiàn)認(rèn)為[12]，本病的發(fā)病機(jī)理是遠(yuǎn)端腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，或功能異常引起。本病有時(shí)可合并其他畸形[13]。傳統(tǒng)方法治療該病通常采用開腹根治術(shù)，但是由于手術(shù)切口長(zhǎng)、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大。因此不適宜于小兒手術(shù)[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高與改進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)在現(xiàn)代外科中的應(yīng)用已日益廣泛。

科學(xué)選擇手術(shù)方法在臨床保留肛門及其功能方面是重點(diǎn)關(guān)注的課題之一[15]。經(jīng)肛門Soave巨結(jié)腸根治術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、肛門功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[16]。在本次研究中，筆者在對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸，而觀察組則采用經(jīng)肛門Soave改良術(shù)。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間都少于對(duì)照組。觀察組患者肛門功能優(yōu)良率、生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率等均高于對(duì)照組。提示經(jīng)肛門Soave改良術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸較開腹根治術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能有效提高患者肛門功能和生活質(zhì)量。但也有專家[17]等認(rèn)為Soave手術(shù)存在一定的缺點(diǎn)。例如手術(shù)過程中直腸肌鞘未被切除，導(dǎo)致先天性巨結(jié)腸患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)便秘和直腸肌鞘感染等癥狀[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，表明經(jīng)肛門Soave改良術(shù)治療先天性巨結(jié)腸并發(fā)癥發(fā)生率低，推測(cè)可能是因?yàn)榻?jīng)肛門Soave改良術(shù)是在Soave巨結(jié)腸根治術(shù)存在的缺點(diǎn)上進(jìn)行的改良。此方法可以將病變腸段和殘留的直腸肌鞘切除，增加了直腸空間[19]。有利于先天性巨結(jié)腸患兒手術(shù)后結(jié)腸形成新的直腸，進(jìn)而減少便秘及直腸肌鞘感染等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)肛門Soave改良術(shù)治療先天性巨結(jié)腸療效顯著，能有效提高患者肛門功能，改善患者生活質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥[20-22]。

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（收稿日期：2015-04-29）