袁賢赟 郭九生 梁建昕 吳駿 管振華 鐘章榮 劉偉

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板（LCP）治療老年股骨粗隆間骨折的療效。 方法 選取94例股骨粗隆間骨折患者分為兩組，分別采用DHS內(nèi)固定29例為DHS組，采用鎖定鋼板固定65例為LCP組，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)中一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥方面LCP組優(yōu)于DHS組，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)療效方面及治療A3型骨折時(shí)LCP組總療效優(yōu)于DHS組。 結(jié)論 DHS和LCP是治療股骨粗隆間骨折的有效內(nèi)固定方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，后者治療老年股骨粗隆間骨折療效優(yōu)于前者，對(duì)于A3型老年骨折應(yīng)首選鎖定鋼板固定。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；鎖定加壓鋼板；動(dòng)力髖螺釘

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0057-03

隨著進(jìn)入老齡社會(huì)，股骨粗隆間骨折呈明顯上升趨勢(shì)，約占骨折總發(fā)病人數(shù)的1.3%，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[1，2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明，患者的平均年齡為70歲[3]。內(nèi)固定手術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折不僅能提高臨床療效、降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于患者盡早恢復(fù)功能鍛煉[4]。本文對(duì)我院94例老年性股骨粗隆間骨折患者予以鎖定鋼板與動(dòng)力髖手術(shù)治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年8月～2014年4月收治的老年（>65歲）股骨粗隆間骨折行手術(shù)治療患者94例，患者隨機(jī)分為鎖定鋼板治療組（LCP組）、動(dòng)力髖螺釘治療組（DHS組）。其中，LCP組患者65例，其中A3型骨折37例，DHS組患者29例，其中A3型骨折9例?；颊吣挲g65～90歲，平均82歲；其中男39例，女55例；受傷原因：生活傷71例，交通傷23例，手術(shù)時(shí)間為傷后5～9 d；所有骨折均為閉合性骨折，按Jensen分型[5]對(duì)骨折進(jìn)行分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型42例，Ⅳ型24例。其中9例合并其他部位骨折，17例合并慢性支氣管炎、肺水腫、高血壓病、冠心病、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 老年患者大部分有較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，所以入院后均給予皮膚或者骨牽引治療，避免軟組織損傷的進(jìn)一步加重，并積極調(diào)整各重要臟器的生理功能，使處于相對(duì)良好狀態(tài)，防治感染。常規(guī)查體，完善相關(guān)術(shù)前檢查，并于圍手術(shù)期糾正患者的貧血狀態(tài)，血糖控制在（7～10）mmol/L，血壓控制在90/160 mmHg以下，生理指標(biāo)調(diào)整穩(wěn)定后盡早手術(shù)。所有患者均于術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)原則：根據(jù)患者的具體情況采用全麻或硬膜外麻醉[6]?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)臀部墊高，便于手術(shù)消毒及術(shù)野顯露。密切監(jiān)護(hù)生命體征。注意小便量，防止休克等。先閉合復(fù)位：患者仰臥于骨科牽引床上，牽引閉合復(fù)位，X射線機(jī)透視正位和軸位，復(fù)位滿意后，保持外展中立位，如果復(fù)位不理想，切開進(jìn)一步復(fù)位。（1）LCP組 取股骨近端外側(cè)入路作4～6 cm切口，顯露大粗隆及股骨上段，術(shù)中盡可能減少骨膜剝離，不顯露骨折斷端。骨折牽引復(fù)位后取克氏針暫時(shí)固定，C臂X線機(jī)透視位置滿意后，用剝離器建立股骨外側(cè)深筋膜與骨膜之間的隧道，鎖定鋼板自近端切口插入，鋼板上緣平大粗隆上緣，在螺釘導(dǎo)向筒的引導(dǎo)下，透視見鋼板及螺釘位置滿意后打入股骨頸鎖定釘2～3枚。用相同長度鋼板作參照，于鋼板遠(yuǎn)端處作3 cm左右小切口，分離肌肉直至鋼板處，在螺釘導(dǎo)向套筒的指引下，選擇合適長度的鎖定螺釘至少3枚固定。透視位置滿意后逐層關(guān)閉切口。（2）DHS組 取股骨近端外側(cè)切口作8～12 cm切口，直視下行骨折復(fù)位，在C臂X線機(jī)透視下，采用130°～135°放置導(dǎo)針定位器，維持前傾角和頸干角將導(dǎo)針置入股骨中，并維持在股骨頭正中，導(dǎo)針位置及深度均滿意后，鉆孔旋入長度合適主拉力螺釘，安裝套筒鋼板及螺釘固定。沖洗后放置引流管，最后逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，保持外展中立位，按規(guī)定予以抗生素3 d，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)患肢肌肉進(jìn)行收縮鍛煉，使用雙下肢氣壓治療改善肢體循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天開始行患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不負(fù)重的功能鍛煉。6～8周后根據(jù)X線片判斷骨折愈合情況確定是否可以完全負(fù)重[7]。

1.3主要觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間和置入后并發(fā)癥情況。采用Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[8]，療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分，所有患者隨訪24個(gè)月，平均16個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中一般情況比較

所有病例均隨訪，隨訪時(shí)間24個(gè)月，平均16個(gè)月，均獲得骨性愈合。兩組在手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)中一般情況比較（x±s）

2.2兩組并發(fā)癥比較

LCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%，DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.24%，術(shù)后并發(fā)癥方面LCP組優(yōu)于DHS組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分比較

術(shù)后24個(gè)月最終評(píng)分中，LCP組優(yōu)良率87.69%，DHS組優(yōu)良率75.86%，LCP組療效優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分比較[n（%）]

2.4兩組A3型骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

LCP組優(yōu)良率83.78%，高于DHS組優(yōu)良率55.56%，LCP組A3型骨折總療效優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組A3型骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[n（%）]

3討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，約占全身骨折的3%～4%。雖然骨牽引保守治療，可使部分骨折愈合，但長期臥床帶來的肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命，死亡率可達(dá)35%。為使患者能夠提高生存率及生活質(zhì)量，除不能耐受手術(shù)和有感染者外，均應(yīng)考慮手術(shù)的可能性。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定材料的發(fā)展，在患者能耐受的情況下，手術(shù)治療已成為首選。目前，臨床上常用的治療粗隆間骨折內(nèi)固定方式較多，動(dòng)力髖螺釘（DHS）、重建釘、PFNA、股骨近端鎖定鋼板等，其中動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定鋼板代表髓外固定系統(tǒng)，而重建釘、PFNA則是髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表。

3.1 股骨近端鎖定鋼板

股骨近端鎖定鋼板（LCP）屬于解剖型鎖定鋼板，是指通過一個(gè)兩端的螺釘將骨折端處予以固定，保證骨折部位血運(yùn)的固定系統(tǒng)[9]。股骨近端鎖定鋼板既具備鋼板螺釘內(nèi)固定器的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又具備生物學(xué)概念上的外固定作用，并且鎖定加壓鋼板體積較小，放置時(shí)操作簡(jiǎn)單，且LCP作為一種內(nèi)固定支架系統(tǒng)，最大程度保留了粗隆間骨折處的血供，同時(shí)LCP和骨面不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜的損傷，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能恢復(fù)及骨折愈合。螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力[10]，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，避免初期和繼發(fā)復(fù)位的丟失，并且可以微創(chuàng)置入。LCP能保證骨質(zhì)疏松患者骨折對(duì)位的穩(wěn)定，不易產(chǎn)生內(nèi)固定物的松動(dòng)及骨折術(shù)后錯(cuò)位。但該鋼板亦有其自身的缺陷，即無近端加壓作用，對(duì)折斷分離明顯時(shí)，往往復(fù)位后出現(xiàn)較大折斷間隙，延長愈合時(shí)間。

3.2 動(dòng)力髖螺釘

到目前為止，DHS仍然是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。DHS具有結(jié)構(gòu)牢固及滑動(dòng)加壓功能，生物力學(xué)測(cè)試顯示DHS固定最穩(wěn)定，承載最大。DHS能承受強(qiáng)大的抗彎能力，有效地對(duì)抗內(nèi)翻剪切力，釘?shù)幕瑒?dòng)避免釘尖穿破股骨頭，且螺絲釘對(duì)股骨頭的內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下也能起到有效的固定作用[11]。DHS具有動(dòng)、靜加壓的雙重作用，在骨端吸收、壓縮的同時(shí)，仍能起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用，而不穩(wěn)定型骨折由于剪力作用使套筒與加壓螺釘桿間產(chǎn)生滑動(dòng)，使剪力轉(zhuǎn)化為加壓力，利于患者早期進(jìn)行功能活動(dòng)鍛煉。其缺點(diǎn)是DHS必須放置于股骨頭的中心，如果位于股骨頭的上方1/4或偏前偏后較多，則可能因螺釘拉出而失敗，特別在老年患者伴骨質(zhì)疏松時(shí)這種可能性會(huì)更大；DHS滑動(dòng)螺釘打入時(shí)骨量損失較多，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者容易發(fā)生頭釘拔出，應(yīng)用DHS內(nèi)固定時(shí)由于進(jìn)針點(diǎn)處在骨折線部位，鉆入時(shí)大粗隆下骨質(zhì)容易劈裂，加之螺紋釘在加壓固定時(shí)骨折斷端有向外移位的傾向，容易形成切割，增加骨折端的不穩(wěn)定。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折或粉碎骨折合并骨質(zhì)疏松患者，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。因此，DHS適用于股骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)的A1、A2.1型骨折，而對(duì)于老年性伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折及A3型骨折并不適用。

3.3 治療體會(huì)

應(yīng)用鎖定鋼板固定時(shí)，首先行骨折復(fù)位，可以用骨科牽引床或手法牽引復(fù)位，X線透視見骨折復(fù)位良好后，取克氏針暫時(shí)固定。有明顯前后不穩(wěn)定影響內(nèi)固定效果者，可以行前后位螺釘固定，有較大碎骨塊者，將骨塊復(fù)位后用螺釘進(jìn)行固定。因?yàn)殒i定鋼板的螺釘與鋼板間方向已經(jīng)相對(duì)固定，所以需要注意鎖定鋼板的安放，并應(yīng)將鋼板置于股骨近端正外側(cè)偏后適當(dāng)高度、同時(shí)可以輕易置入3枚近端鎖釘?shù)奈恢茫话沅摪屙敹伺c大粗隆外側(cè)頂點(diǎn)的高度相平齊。近端3枚鎖釘正確置入是手術(shù)成功的關(guān)鍵。將鋼板安放后，任意置入1～2枚導(dǎo)針，C臂機(jī)透視，若位置不佳，取下導(dǎo)向器，保留1枚導(dǎo)針，將鋼板做前后傾調(diào)整，再置入另外2枚導(dǎo)針，C臂機(jī)透視位置良好，再置入第3枚導(dǎo)針，最后將第1枚作為參照的導(dǎo)針取下，可以確保3枚導(dǎo)針均位于良好的位置，依此置入鎖定螺釘，3枚螺釘中先擰緊靠骨折頸下緣的一根，讓其緊貼股骨矩上方，可以增加把持力，也可確保位于良好位置和保持骨折端穩(wěn)定。螺釘盡量一次擰入，避免反復(fù)多次開口和擰入螺釘，引起內(nèi)固定失敗。置釘時(shí)需要嚴(yán)格沿鎖定螺紋孔的軸線置入螺釘，避免螺釘和接骨板發(fā)生錯(cuò)扣，并且由于錯(cuò)扣在取出內(nèi)植物的過程中會(huì)帶來嚴(yán)重困難。對(duì)于移位的小粗隆骨折，一般不作處理[12]，減少軟組織剝離，術(shù)后不放置引流，保護(hù)骨折端局部血供及骨折周圍原始血腫，為骨折的愈合、骨折端內(nèi)外骨痂的形成創(chuàng)造良好條件。通過觀察發(fā)現(xiàn)小粗隆骨折移位后仍能愈合，并且對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響不大。

綜上所述，采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)損小、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年性骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折，各類穩(wěn)定及不穩(wěn)定性骨折[13]，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2014-10-30）