王珍 張姝瀟 江硯

[摘要] 目的 應(yīng)用合理用藥管理系統(tǒng)，提高門(mén)診處方質(zhì)量、抗菌藥物合理使用與臨床合理用藥，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。方法 對(duì)我院合理用藥管理系統(tǒng)應(yīng)用的介紹，結(jié)果進(jìn)行回顧性分析并綜合評(píng)價(jià)。 結(jié)果 我院合理用藥管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了全處方點(diǎn)評(píng)，近一年每季度各級(jí)警示數(shù)百分率與前一季度相比較每個(gè)季度在逐漸遞減（P<0.05），內(nèi)科門(mén)診、兒科門(mén)診及乳腺科門(mén)診抗菌藥物的使用率及注射給藥率較該系統(tǒng)使用前明顯降低（P<0.05），婦?？啤罕？萍绑w檢中心抗菌藥物的使用率及注射給藥率較該系統(tǒng)使用前無(wú)明顯降低（P>0.05），對(duì)各科室抗菌藥物使用起到監(jiān)測(cè)作用。 結(jié)論 通過(guò)應(yīng)用合理用藥系統(tǒng)以來(lái)，對(duì)醫(yī)院的合理用藥有促進(jìn)作用，同時(shí)有利于提高藥學(xué)服務(wù)水平。

[關(guān)鍵詞] 合理用藥管理系統(tǒng)；合理用藥；用藥分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0133-03

藥物是臨床治病救人的最主要工具，但若使用不當(dāng)，不但會(huì)對(duì)患者造成肉體、精神上的傷害，同時(shí)也給醫(yī)院、醫(yī)生帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)、時(shí)間上的極大損失，所以，藥物的合理使用歷來(lái)是醫(yī)院臨床治療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查表明，全球有1/3的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身[1]。有關(guān)研究表明利用信息自動(dòng)化手段審查處方和醫(yī)囑，可減少3/4的用藥錯(cuò)誤[2]。所謂合理用藥是指以當(dāng)代系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)知識(shí)，明智地使用藥物，以符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的要求[3，4]。我院是一所婦幼保健專(zhuān)科醫(yī)院，來(lái)院就診的大部分為孕產(chǎn)婦、兒童等特殊人群，門(mén)診患者流量較多，若用藥不合理不僅影響到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，還嚴(yán)重威脅著患者的用藥安全，故合理用藥問(wèn)題更需引起醫(yī)藥人員的高度重視，責(zé)任重大。為了使我院臨床用藥更合理、更規(guī)范，能更有效地保障患者用藥安全，盡可能地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》于2013年6月在我院成功引進(jìn)，該系統(tǒng)運(yùn)行一年多收到良好成效，本文將總結(jié)該系統(tǒng)在我院運(yùn)行的實(shí)踐體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2014 年6月運(yùn)行《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》一年來(lái)，對(duì)系統(tǒng)取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.2 合理用藥管理系統(tǒng)簡(jiǎn)介

《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》簡(jiǎn)稱(chēng)“安全用藥管理系統(tǒng)”，是為滿(mǎn)足臨床用藥安全管理需求開(kāi)發(fā)的一套基于“智能推理機(jī)”技術(shù)的用藥管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)以藥學(xué)人員構(gòu)建用藥知識(shí)庫(kù)為核心，提供了臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)提示、臨床用藥分析、處方點(diǎn)評(píng)的功能；同時(shí)臨床藥學(xué)管理人員可以通過(guò)對(duì)用藥知識(shí)庫(kù)的調(diào)整，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際對(duì)臨床用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)和管理，見(jiàn)圖1。從而形成一個(gè)完整從審查規(guī)則和分析方法（Plan）設(shè)定到實(shí)時(shí)審查（Do）到分析（Check），然后根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行干預(yù)（Action），這樣具有完整的PDCA循環(huán)特征的合理用藥管理程序。提供了“臨床用藥合理性審查方法設(shè)定-臨床用藥合理性干預(yù)-臨床用藥合理性評(píng)價(jià)-臨床用藥合理性審核方法調(diào)整-臨床用藥合理性再干預(yù)”整套臨床合理用藥問(wèn)題解決方案[5]。

圖1 安全用藥管理系統(tǒng)流程

1.3合理用藥管理系統(tǒng)的功能及應(yīng)用分析

1.3.1 快速便捷的查閱說(shuō)明書(shū) 醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑想查詢(xún)某藥品的說(shuō)明書(shū)，在合理用藥系統(tǒng)上就能輕易方便準(zhǔn)確地做到在線(xiàn)查詢(xún)。知識(shí)庫(kù)里的說(shuō)明書(shū)既詳細(xì)又準(zhǔn)確地共享了該品種藥物不同產(chǎn)地的藥品說(shuō)明。之前雖然醫(yī)院的臨床藥師在HIS系統(tǒng)藥品字典里上傳維護(hù)藥品說(shuō)明書(shū)做了很多努力，但往往更新的不及時(shí)且不全面，往往醫(yī)生要了解某藥只能到藥房查閱具體藥物，耗時(shí)耗力；現(xiàn)在臨床藥師也有了更多的時(shí)間和精力去服務(wù)臨床，而且也為合理用藥起到了關(guān)鍵一步。

1.3.2 實(shí)時(shí)的審查與警示臨床用藥 該系統(tǒng)運(yùn)行之后對(duì)于臨床醫(yī)生開(kāi)具的處方實(shí)時(shí)審查，嚴(yán)格按照藥學(xué)人員構(gòu)建的用藥知識(shí)庫(kù)逐一審查醫(yī)生用藥，對(duì)存在不適宜的處方進(jìn)行警示并且點(diǎn)評(píng)，提交的警示再由藥學(xué)人員最后審核，并設(shè)計(jì)其警示級(jí)別。系統(tǒng)建立了藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、性別、年齡、體重、過(guò)敏藥物、孕情孕期、哺乳狀況、腎功能狀況、給藥途徑、劑型、劑量及頻次等審查內(nèi)容；此外，還可根據(jù)用藥管理制度和用戶(hù)實(shí)際情況及本院對(duì)各類(lèi)藥品的規(guī)定條例設(shè)置審查內(nèi)容。臨床藥師將系統(tǒng)提交的警示信息匯總審核。在醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)對(duì)審查為不適宜的醫(yī)囑，在醫(yī)生電腦上會(huì)即時(shí)彈出警示窗口提示醫(yī)生。警示級(jí)別分為：三級(jí)：危害較低，適度關(guān)注，不提示醫(yī)生僅由藥學(xué)人員處理。四級(jí)：用法用量異常等，輕度危害或者該藥物需慎用。五級(jí)：對(duì)于孕婦、兒童等有較大危害，用紅色字體向醫(yī)生發(fā)出警示。對(duì)于以上三類(lèi)警示若醫(yī)生仍堅(jiān)持保存處方，但會(huì)被系統(tǒng)提交供臨床藥學(xué)部審核點(diǎn)評(píng)。系統(tǒng)提示的不合理用藥醫(yī)囑，絕大多數(shù)醫(yī)師都能采納建議并進(jìn)行用藥調(diào)整，減少了潛在不合理用藥的發(fā)生。

1.3.3臨床科室用藥合理性問(wèn)題匯總、門(mén)診處方用藥分析 可按要求（時(shí)間段、抽取數(shù)、抽取方式等）自動(dòng)抽取HIS系統(tǒng)傳送的處方并進(jìn)行軟件審查后，供藥事管理人員進(jìn)行人工點(diǎn)評(píng)。門(mén)診處方人工點(diǎn)評(píng)生成門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，提供醫(yī)院管理人員和臨床醫(yī)生進(jìn)行在線(xiàn)查看，更能直觀(guān)反映用藥問(wèn)題，便于分析與改進(jìn)。而傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)是人為抽取一定數(shù)量處方人工點(diǎn)評(píng)，容易使樣本不隨機(jī)性，點(diǎn)評(píng)時(shí)容易出現(xiàn)不全面性，點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)主觀(guān)性。

1.3.4分析各科室抗菌藥物使用情況 抗菌藥物的合理使用已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)所面臨的巨大挑戰(zhàn)。隨著陽(yáng)光用藥工程的實(shí)施，抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的深入開(kāi)展，要求醫(yī)療衛(wèi)生單位抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等監(jiān)測(cè)指標(biāo)并及時(shí)建立抗菌藥物動(dòng)態(tài)分析報(bào)表制度。然而傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)辦法通過(guò)藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并人工計(jì)算，耗費(fèi)大量的人力資源；而合理用藥管理系統(tǒng)把抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，并且直接提供各科室所用抗菌藥物的品種、數(shù)量指標(biāo)繪制成報(bào)表，各臨床科室抗菌藥物使用一目了然，為醫(yī)院的抗菌藥物監(jiān)測(cè)整改提供了更便捷的依據(jù)，更容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，引導(dǎo)科學(xué)合理用抗菌藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不同季度各級(jí)警示數(shù)百分率、各科室抗菌藥物使用率及注射給藥率采用Fisher精確檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不適宜處方問(wèn)題分析

表1結(jié)果顯示，我院自應(yīng)用合理用藥系統(tǒng)后，實(shí)現(xiàn)了全處方點(diǎn)評(píng)，防范于未然，有效提高了處方合格率。藥師在保障安全、合理用藥中充分發(fā)揮了作用。藥學(xué)人員將醫(yī)生用藥不適宜的地方分等級(jí)設(shè)定，會(huì)即時(shí)警示提醒，將不合格處方在源頭控制，收到了良好的成效。表1不適宜處方警示分析：①用法用量異常。數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)處方用法用量與說(shuō)明書(shū)不符占很大比例，應(yīng)引起警惕。就其原因分析我院為婦幼保健專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)生根據(jù)具體病情、體重、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)治療計(jì)算用量特別是小兒患者，而HIS系統(tǒng)不能把每個(gè)人的身高、體重、孕周等個(gè)體差異反映到系統(tǒng)上，因此用量會(huì)和說(shuō)明書(shū)上常規(guī)用量有一定差異，包括給藥頻率、給藥劑量。②配伍禁忌及相互作用警示。如特布他林霧化溶液與布地奈德霧化溶液同時(shí)使用會(huì)加重低血鉀作用，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。③給藥途徑改變。在用法方面如醫(yī)生覺(jué)得選擇沐舒坦注射液用于小兒霧化吸入臨床效果明顯，但說(shuō)明上無(wú)此給藥途徑即被系統(tǒng)攔截點(diǎn)評(píng)。藥學(xué)人員建議醫(yī)師正確選擇符合給藥途徑的藥物劑型使用，與說(shuō)明書(shū)相違背容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)及投訴。④抗菌藥物管理。未明確有感染，不應(yīng)使用抗菌藥物。建議醫(yī)生明確診斷后再使用抗菌藥物或者是抗菌藥物開(kāi)具的數(shù)量超出常規(guī)。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，減少不必要的抗菌藥物使用。

表1 不適宜處方問(wèn)題分析

2.2每季度不適宜處方占總處方數(shù)百分率比較

由表2可見(jiàn)，近一年每一季度各級(jí)警示數(shù)百分率與前一季度相比較每個(gè)季度在逐漸遞減（P<0.05），成效明顯。通過(guò)系統(tǒng)的運(yùn)用，每一次警示都能給醫(yī)生一次提醒慎重考慮，有些不適宜警示醫(yī)生權(quán)衡利弊還是應(yīng)用，但能達(dá)到提醒以及合理用藥的目的。

2.3 使用前后各科室抗菌藥物使用及注射給藥比較

逸曜合理用藥管理系統(tǒng)使用后內(nèi)科門(mén)診、兒科門(mén)診及乳腺科門(mén)診抗菌藥物的使用率及注射給藥率較該系統(tǒng)使用前明顯降低（P<0.05），說(shuō)明該系統(tǒng)可以監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用率，從而使抗菌藥物應(yīng)用逐漸規(guī)范化、合理化。且內(nèi)科門(mén)診、兒科門(mén)診抗菌藥物使用率較高，由于內(nèi)科及兒科來(lái)我院就診的患者大多都有感染有用抗菌藥物指征，但也可能存在不合理應(yīng)用的現(xiàn)象。婦?？啤罕？萍绑w檢中心抗菌藥物的使用率及注射給藥率較該系統(tǒng)使用前無(wú)明顯降低（P>0.05），由于這兩科室的就診對(duì)象大部分為健康人群，無(wú)抗菌藥物使用指征，見(jiàn)表3。我院門(mén)診各科室該項(xiàng)指標(biāo)為0.9%～41.7%，全院門(mén)診抗生素使用率僅為20.4%，達(dá)到了WHO制定的20.0%～26.8%的標(biāo)準(zhǔn)[8]。應(yīng)按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥的使用管理，要求各級(jí)醫(yī)生嚴(yán)格按照權(quán)限使用藥品，逐步規(guī)范化。就診使用注射劑的百分率可以反映出針劑有無(wú)過(guò)度使用的情況，我院門(mén)診處方該項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果是9.4%，與 WHO制定的13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)[8]相比現(xiàn)在達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)。

表3 使用前后各科室抗菌藥物使用及注射給藥比較（%）

注：與使用前比較，①P<0.05，②P>0.05

3 討論

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)、陽(yáng)光用藥工程等措施不斷開(kāi)展，對(duì)醫(yī)院信息化系統(tǒng)要求越來(lái)越高[9]。目前我國(guó)大部分醫(yī)院藥房雖然使用醫(yī)院管理系統(tǒng)在進(jìn)行管理，但合理用藥監(jiān)督等還是依靠人工完成，存在藥師工作強(qiáng)度高、差錯(cuò)率大等問(wèn)題[10]。以往我院的合理用藥監(jiān)督全部依靠人工完成，導(dǎo)致工作量大、漏查率高等問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大信息化建設(shè)力度，合理用藥管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和利用就為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一個(gè)很好的信息化系統(tǒng)建設(shè)解決方案。《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》采用可視化的用藥規(guī)則管理工具，實(shí)現(xiàn)用藥規(guī)則的所見(jiàn)即所得，規(guī)則表達(dá)使用自然語(yǔ)言，簡(jiǎn)單易用。采用智能推理機(jī)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)庫(kù)和軟件的分離，軟件人員和藥師各司其職。規(guī)則庫(kù)升級(jí)簡(jiǎn)單，可由用戶(hù)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的增刪調(diào)整。

合理用藥軟件確實(shí)有許多先進(jìn)、操作便捷的優(yōu)點(diǎn)，也存在其不足之處。①由于HIS系統(tǒng)提供的不能提供細(xì)化到個(gè)人具體信息，所以合理用藥系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)時(shí)不能根據(jù)個(gè)體化進(jìn)行用藥設(shè)置。②該系統(tǒng)實(shí)際的可操作性離不開(kāi)臨床藥師的維護(hù)，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)、點(diǎn)評(píng)、分析處方等工作中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題，根據(jù)存在問(wèn)題的特點(diǎn)、醫(yī)師用藥習(xí)慣不斷進(jìn)行修改、設(shè)定規(guī)則，同時(shí)做好診斷與用藥的相符性維護(hù)。

自合理用藥系統(tǒng)上線(xiàn)運(yùn)行以來(lái)，得到了廣大臨床醫(yī)生的支持并受到了較多好評(píng)，門(mén)診處方質(zhì)量與合格率有了很大的提高，抗菌藥物使用也比較合理。但也存在諸多不足，需要我們藥學(xué)人員持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)規(guī)則、不斷進(jìn)行維護(hù)更新，加強(qiáng)與醫(yī)生之間的溝通，逐漸實(shí)現(xiàn)與臨床的高度匹配性，使《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》真正成為我們工作的好幫手，成為合理用藥的防火墻，從而不斷提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，用更多的精力投入到臨床服務(wù)中去，不斷提高藥師在醫(yī)院藥學(xué)工作中的作用和地位。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 施慧，張相林，常明. 國(guó)內(nèi)幾種合理用藥軟件評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥學(xué)雜志，2008，43（13）：1033-1035.

[2] 魏振滿(mǎn)，劉麗萍，賀承山. 臨床合理用藥網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的應(yīng)用[J]. 中國(guó)藥業(yè)，2004，13（7）：53-54.

[3] 李彥，呂娟麗，沈丹，等. 兒科門(mén)診抗菌藥物使用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（1）：93-95.

[4] 肖永紅. 我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J]. 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（4）：4-9.

[5] 李安康，呂向群，童郁韞. 基層醫(yī)院應(yīng)用合理用藥管理系統(tǒng)提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的實(shí)踐體會(huì)[J]. 兒科藥學(xué)雜志，2013，19（12）：60-61.

[6] 毛小紅，葉強(qiáng)，韓俊俊，等. 抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治后門(mén)診抗菌藥物使用分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（15）：3739-3741.

[7] 袁勛，趙逸群. 信息化技術(shù)應(yīng)用于臨床合理用藥的結(jié)果分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生工程學(xué)，2014，13（2）：150-152.

[8] 李洋，顏紅. 處方信息的分析和利用[J]. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12（1）：791.

[9] 衛(wèi)生部辦公廳. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào).

[10] 陳磊，楊文宇，宋洪濤. 數(shù)字化藥房的構(gòu)建[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（19）：1572-1574.

（收稿日期：2014-08-15）