毛樹偉

[摘 要]隨著新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保制度的實施，參保人員不斷增多，醫(yī)院門診和住院病人中各種醫(yī)?；颊咴絹碓蕉?，醫(yī)保管理部門也對定點醫(yī)院如何加強醫(yī)保患者的管理提出了諸多要求。醫(yī)保定點醫(yī)院既是醫(yī)療保險服務的提供者，又是醫(yī)保制度中各方利益的交匯點。因此，醫(yī)保管理工作已成為醫(yī)院管理工作中的重中之重。

[關(guān)鍵詞]定點醫(yī)院；醫(yī)保管理；創(chuàng)新

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.15.041

1 認清形勢，更新觀念，不斷創(chuàng)新

黨的十八大和十八屆三中全會提出了“健全全民醫(yī)保體系”“健全社會保障經(jīng)辦管理體制，建立更加便民快捷的服務體系”等一系列全面深化改革的新目標和新要求。進一步深化醫(yī)改對公立醫(yī)院管理提出了嚴峻挑戰(zhàn)，醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展要求公立醫(yī)院適應全民醫(yī)保管理的新形勢。基本醫(yī)療保險由外延擴張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵發(fā)展，意味著醫(yī)保管理由粗放走向精確精細，由注重政策出臺轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅卣叩穆鋵?。醫(yī)保管理工作是一個政策性強、要求高、與參保人員利益相關(guān)的民生工作。為此，醫(yī)院適應醫(yī)保制度改革的要求，不斷創(chuàng)新和完善自身管理。

該院在唐山市是醫(yī)保定點最多、最復雜的三級甲等醫(yī)院，其中涵蓋了唐山市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險、離休醫(yī)保和十三家縣區(qū)醫(yī)保、十九家新農(nóng)合。臨床醫(yī)生對繁紛復雜的醫(yī)保政策、操作流程、藥品診療項目醫(yī)保類別掌握感到吃力，原來的工作模式逐漸難以適應工作量大幅增加的需要。

隨著新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保制度的實施，參保人員不斷增多，參保人員自身對醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、醫(yī)保登記審核、報銷結(jié)算的內(nèi)容和程序也不甚了解，導致在醫(yī)療、結(jié)算報銷、咨詢服務工作中出現(xiàn)了一些問題，甚至引發(fā)了醫(yī)患、醫(yī)保、?；贾g的矛盾和糾紛。

隨著醫(yī)療服務技術(shù)不斷提高，參保患者就醫(yī)需求快速釋放，不斷攀比，醫(yī)保待遇需求不斷提高。導致舊的醫(yī)保制度不能保證參?；颊呦硎芨玫尼t(yī)保待遇，這就要求醫(yī)院將不斷提高的醫(yī)療服務技術(shù)反饋到醫(yī)保管理部門，從而推動醫(yī)保政策和制度的改革。

2 完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作措施

一是以“病人為中心”，優(yōu)化醫(yī)保服務管理：在做好原有醫(yī)保就醫(yī)服務的基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理，確保各個環(huán)節(jié)便捷、規(guī)范、科學?；颊咴陂T診就醫(yī)時設(shè)立專門醫(yī)保收費窗口方便患者劃卡交費，醫(yī)保政策有特殊變動時及時張貼于門診大廳并設(shè)專人為門診接診醫(yī)生做好培訓，保證參?；颊吣芗皶r享受醫(yī)保待遇；針對住院患者，門診大廳懸掛“醫(yī)保患者住院、結(jié)賬流程圖”，住院期間為醫(yī)保患者提供住院每日清單，出院時提供費用明細清單、醫(yī)保結(jié)算單，讓病人明明白白消費。對于新農(nóng)合每年一變的住院報銷比例除了對臨床科室做好宣傳外，還將各農(nóng)合住院報銷比例匯總張貼于出院即報窗口。將新農(nóng)合大病保險報銷流程制作成宣傳榜懸掛于報銷窗口旁，并制作“明白卡”發(fā)給新農(nóng)合患者，使其能在該院明明白白享受新農(nóng)合補償待遇。

二是建立健全的信息宣傳網(wǎng)絡，提供快捷有效的信息服務：醫(yī)保政策的具體實施，措施正處于不斷調(diào)整、完善之中，對于工作在一線的醫(yī)護人員及參保人員在短時間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況，難度較大。為盡快提高醫(yī)護人員醫(yī)保政策水平和可操作能力，進一步建立健全信息宣傳網(wǎng)絡。為確保醫(yī)保各種政策能及時落實到位，醫(yī)?？乒芾砣藛T進行分工，分管各臨床科室，負責政策宣傳培訓，同時由各科主任及護士長將政策傳達給每一位醫(yī)護人員。充分利用現(xiàn)代化信息工具，在醫(yī)院綜合信息管理平臺開灤總醫(yī)院主頁學習培訓中建立醫(yī)保專欄和新農(nóng)合專欄，及時將醫(yī)保和新農(nóng)合新政策、新制度發(fā)布到信息管理平臺，并同時制定發(fā)布具體實施流程，以方便臨床醫(yī)護人員為參保患者提供快捷的醫(yī)療服務。

三是主動適應醫(yī)保管理制度，重視各環(huán)節(jié)的管理：隨著該院HIS與市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險、離休醫(yī)保的并網(wǎng)上線工作的逐步完成，相關(guān)部門程序操作發(fā)生了很大變化，其環(huán)節(jié)管理涉及醫(yī)教、護理、財務、物價、藥劑、信息、住院收費處等眾多管理部門。針對諸多變化，醫(yī)?？仆晟屏烁鱾€環(huán)節(jié)的工作缺陷。與藥劑科、物價科配合對3 個目錄庫的信息進行及時維護和修正，并將審批限價衛(wèi)材目錄發(fā)往信息管理平臺，為臨床準確使用藥品、衛(wèi)材及診療項目奠定基礎(chǔ)；與醫(yī)教部、護理部協(xié)作，嚴格要求各科室每種報告單應與醫(yī)囑、費用三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用；嚴格掌握“適”應癥、“限”制用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用“適”“限”藥品、特殊治療、特殊檢查結(jié)果的分析；加強了醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥的環(huán)節(jié)管理；嚴格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應明確、具體；與住院收費處密切合作，制作了慢性病疾病對照表供門診收費人員使用，由信息科組織對住院收費處每位職工進行培訓，保障參保人員門診收費及入院身份確認、出院結(jié)算準確無誤。

四是加強醫(yī)保培訓：除了加強對醫(yī)保科內(nèi)部管理人員進行培訓外，對臨床科室及相關(guān)科室進行培訓。定期組織全員培訓，對普遍涉及的內(nèi)容，如醫(yī)保病人補錄問題、醫(yī)保病人報銷比例和如何避免醫(yī)保違規(guī)等內(nèi)容進行全員醫(yī)保培訓；對特殊科室進行有針對性的培訓，如對婦產(chǎn)科門診如何理解生育保險政策，如何避免上傳錯誤進行專門培訓；對骨科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科如何進行材料限價審批進行培訓。隨時對住院收費處等醫(yī)保政策執(zhí)行相關(guān)科室進行培訓，更新收費員醫(yī)保服務意識，提高服務質(zhì)量。

3 定點醫(yī)院醫(yī)保管理存在的困惑

一是醫(yī)保醫(yī)療費用控制困難：目前，大部分地方的醫(yī)保政策是“低水平、廣覆蓋”，實行“以收定支”，“平均定額”的結(jié)算方式。這種政策和付費方式與定點醫(yī)院對高新技術(shù)的廣泛應用、高價的醫(yī)保用藥范圍，形成了突出的矛盾。如果醫(yī)療費用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟風險；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，在收治危重醫(yī)?；颊邥r存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)保患者，對“基本醫(yī)療”的理解有誤，要求醫(yī)務人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費用。

二是醫(yī)患之間矛盾加大：現(xiàn)行的醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來，醫(yī)療保險制度發(fā)生了改變，按個人按比例分擔醫(yī)療費用替代了原有的公費醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸情緒。此外，醫(yī)保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解。部分患者在診療過程中將不滿情緒發(fā)泄至醫(yī)院醫(yī)務人員身上，從而加深醫(yī)患矛盾。

三是參保人員對醫(yī)保政策的誤解：醫(yī)保管理部門在宣傳醫(yī)保政策時，主要宣傳醫(yī)?；颊呖梢韵硎艿拇?，而很少宣傳其與醫(yī)院的結(jié)算方法，造成了參保人員對醫(yī)保的期望值過高。醫(yī)?；颊咦≡褐委煏r一味要求多用藥、用好藥，甚至要求搭車開藥?；颊邔︶t(yī)保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易產(chǎn)生醫(yī)患雙方的矛盾，導致目前本不太和諧的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。

總之，如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，使醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理部門三方都能滿意，是醫(yī)院管理工作中具有挑戰(zhàn)又非常重要的工作。作為醫(yī)院醫(yī)保管理人員要充分發(fā)揮主觀能動性，積極主動與院內(nèi)外各相關(guān)部門、人員密切配合，協(xié)調(diào)好工作關(guān)系，不斷提高分析問題和解決問題的能力，為達到醫(yī)、患、保三方共贏做出努力。

參考文獻：

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