沙正華　黃雪琪

【摘 要】 王承德教授首先提出痹必夾濕的觀點(diǎn)，認(rèn)為痹始于濕，病機(jī)于濕，變生于濕，治難在濕，理清寒、濕、熱辨證要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)治療風(fēng)濕病應(yīng)重視扶正培本，首重脾胃，以健脾化濕為治療大法，對(duì)各型風(fēng)濕病的療效均顯著。

【關(guān)鍵詞】 痹必夾濕；風(fēng)濕?。唤∑⒒瘽?；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王承德

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.011

王承德教授為北京順天德中醫(yī)醫(yī)院院長，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)名譽(yù)主任委員。他從事臨床40余年，擅長治療疑難雜病，尤其在診治風(fēng)濕病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

風(fēng)濕病也稱痹、痹證、痹病，是多病因、多病機(jī)、多系統(tǒng)、多臟器、多屬性、多表現(xiàn)的一類常見、疑難疾?。皇侨梭w正氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱、燥等外邪侵襲，或者內(nèi)生風(fēng)、寒、濕、熱、燥、痰、瘀，熱毒閉阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)肌肉等疼痛、重濁、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則以關(guān)節(jié)變形，或累及臟腑為特征的一類病證的總稱。本病以皮肉、筋骨、脈絡(luò)，甚或臟腑的經(jīng)絡(luò)氣血不通、不榮為主要病

機(jī)[1]，臨床上具有慢性、漸進(jìn)性、反復(fù)發(fā)作性等特點(diǎn)。

王承德教授在讀研究生期間曾就“濕”與“風(fēng)濕病”的關(guān)系做過深入研究。他依據(jù)古代文獻(xiàn)的啟示，在總結(jié)導(dǎo)師謝海洲[2]和自己診治風(fēng)濕病的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，首先提出了痹必夾濕的觀點(diǎn)。其對(duì)認(rèn)識(shí)風(fēng)濕病病因病機(jī)、證候分類、臨床表現(xiàn)、辨證治療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等具有重要意義?，F(xiàn)將其痹必夾濕理論整理總結(jié)如下。

1 痹必夾濕的含義

風(fēng)濕病病因病機(jī)雖由多種因素引起，但濕起到主要作用。

1.1 理論溯源 《說文解字》謂：“痹，濕病也。”《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！睆堉倬皩⒈圆×性凇督饏T·痙濕暍》篇濕病之中，吳鞠通將痹病列在《溫病條辨·中焦?jié)駵亍菲姓撌鯷3]。張從正《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》指出：“此疾之作，多在四時(shí)陰雨之時(shí)，及三月九月，太陽寒水用事之月，故草枯水寒為甚?！?/p>

1.2 病因病機(jī) 濕有內(nèi)外之分，但脾虛才是濕邪致病的內(nèi)在根據(jù)。外感濕邪多因氣運(yùn)太甚，或非其時(shí)而有其氣致天暑下迫、氤氳蒸騰，勞作之人居處潮濕，汗出當(dāng)風(fēng)，或受霧露雨淋、冒雨涉水而得之。內(nèi)生之濕多由脾胃先傷，運(yùn)化不力，水飲內(nèi)停，則生內(nèi)濕。同氣相求，脾虛一方面易生內(nèi)濕，同時(shí)又易遭受外濕侵襲。更進(jìn)一步，濕邪阻遏陽氣，日久則常常變生濕熱。今人多恣食生冷、肥甘厚膩，暴飲無度，饑飽不調(diào)，損傷脾陽在先，又為外感濕邪所傷，更有因避暑而久居空調(diào)室內(nèi)的人造寒濕環(huán)境，外感與內(nèi)傷交織，初始不知，日久為患。外感者風(fēng)、寒、濕、熱、燥可有偏重，然而一旦與內(nèi)生之濕結(jié)合，就成為纏頑難愈的風(fēng)濕病。

1.3 濕邪致病特點(diǎn)與風(fēng)濕病癥狀的對(duì)應(yīng) 濕為陰邪，其性黏滯、重著、隱襲、穢濁、潮濕、趨下。濕邪在痹病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中是一個(gè)重要因素。大凡風(fēng)濕病者，多為肢體肌肉疼痛重著，關(guān)節(jié)腫脹，肢體浮腫，周身困重，納呆乏味，病勢(shì)纏綿等。濕留關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨起僵硬。濕留肌表則肌體浮腫，四肢沉重。濕留脾胃則納谷不香，嘔惡腹脹，舌苔膩。濕邪久羈，化生痰濁，阻滯經(jīng)絡(luò)則關(guān)節(jié)腫大變形。濕為陰邪，故陰天、雨季、夜間、潮濕寒冷，陰盛之時(shí)，資助陰邪，更傷陽氣，病情加重。就發(fā)病地域而言南方高于北方，就季節(jié)而言雨季多發(fā)，就性別而言女性高于男性[2]。濕為住著之邪，必依附他物而行，內(nèi)蘊(yùn)之濕，多可從化，非附于寒熱不能肆于里，感于寒則為寒濕，兼有熱則為濕熱，夾之風(fēng)則為風(fēng)濕。濕性黏滯故痹病纏頑難愈。濕性趨下，傷于濕者，下先受之，故久坐濕地，涉水行走，水中作業(yè)，易感濕邪而為風(fēng)濕，常見下肢惡寒怕冷明顯，上身汗出等癥。

2 痹必夾濕的臨床意義

痹始于濕，病機(jī)于濕，變生于濕，治難在濕。

2.1 解決濕熱辨證難點(diǎn) 風(fēng)濕病在臨床最多見的證型是寒濕阻絡(luò)證和濕熱阻絡(luò)證，尤其是急性發(fā)作期，以邪實(shí)為主濕熱阻絡(luò)證候最為多見[4]。而辨濕熱阻絡(luò)證又當(dāng)依據(jù)熱與濕孰輕孰重，有濕重于熱和熱重于濕的區(qū)別。臨床對(duì)寒濕痹阻證和濕熱痹阻證中的濕重于熱證的辨證是有一定難度的。很多患者前來就診，關(guān)節(jié)紅腫熱痛者很好辨證，一般多為濕熱痹阻證中熱重于濕證；而有的患者癥狀寒熱錯(cuò)雜矛盾，頗難辨證[5]。例如關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛，皮色如?；蚍磸?fù)發(fā)作關(guān)節(jié)局部色素沉著，患者自感全身或局部怕冷畏寒，得溫則舒；關(guān)節(jié)腫痛，醫(yī)者觸之不熱，但患者自感局部發(fā)熱；或關(guān)節(jié)腫脹，局部不熱反而怕冷，全身惡熱，口干便結(jié)，多汗惡風(fēng)；或下肢惡寒明顯，肢重乏力，但上半身畏熱，多汗，口干且黏。舌象可見舌紅苔白膩，或舌紅苔黃，或（關(guān)節(jié)熱象兼見）舌淡苔白膩，或舌淡苔白厚上浮黃膩。若將此辨為寒濕痹阻證，用溫?zé)嵝猎飫┲委煟瑒t往往導(dǎo)致病情加重。

區(qū)分寒濕痹阻證與濕熱痹阻證中的濕重于熱證，應(yīng)從關(guān)節(jié)局部是涼是熱、關(guān)節(jié)疼痛是否能得溫緩解、局部和全身是惡寒怕冷還是畏熱發(fā)燒、大便稀溏還是干結(jié)、舌質(zhì)是淡是紅、舌苔是白膩還是黃膩、脈象沉遲還是滑數(shù)來區(qū)分。寒濕痹阻者俱無熱象，而濕熱痹阻則有分化的區(qū)別。濕重于熱者，因濕邪易遏傷陽氣，使寒濕更甚，故本證易向陽虛證候轉(zhuǎn)化，雖出現(xiàn)寒象但仍然屬于濕熱證。熱重于濕者，因熱重易耗傷陰液，易向陰虛熱盛證候轉(zhuǎn)化，甚則傷及肝腎之陰。濕熱并重者，則易耗液傷氣，常常向氣血陰陽兩虛之候轉(zhuǎn)化。因此在臨證中，應(yīng)根據(jù)病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)詳細(xì)辨識(shí)，并依據(jù)癥狀改變，參照有關(guān)證候的治療方法靈活達(dá)變，隨

證治之。

濕熱痹阻證之熱重于濕證辨證要點(diǎn)為關(guān)節(jié)肌肉局部紅腫、疼痛、熱感、肢體重著，煩悶不安，發(fā)熱或惡熱，無惡寒；關(guān)節(jié)局部觸之灼熱，舌紅苔黃膩，脈象弦、滑、數(shù)。寒濕痹阻證辨證要點(diǎn)是肢體關(guān)節(jié)冷痛劇烈、腫脹變形、重著、痛處固定，局部畏寒，遇寒疼痛加重，得溫緩解，舌淡苔白膩，脈象弦、沉、緩。

2.2 提出健脾化濕應(yīng)貫穿風(fēng)濕病治療始終 風(fēng)濕病本虛標(biāo)實(shí)，以虛為本，虛實(shí)夾雜。本虛往往有脾胃虛、肝腎虛、氣血虛、陰陽虛之別[6]，以往各醫(yī)家多以重視肝腎不足為主。王承德教授認(rèn)為，風(fēng)濕病以脾胃虛為多，重視脾胃虛弱在風(fēng)濕病診治中的重要作用，提出脾虛是“痹從內(nèi)生”的主要因素，治風(fēng)濕病應(yīng)首重脾胃。因脾主肌肉，陽明主潤宗筋，宗筋主束骨利關(guān)節(jié)，脾氣虛則四肢不用。痹多有關(guān)于濕，濕之本在脾，土旺則能勝濕，祛濕必先實(shí)脾。通過補(bǔ)益脾氣，使脾運(yùn)得健，水濕自去。健脾化濕是治濕的基本大法。

2.3 健脾化濕用藥經(jīng)驗(yàn) 依寒熱不同，有溫補(bǔ)、清補(bǔ)之異。寒濕痹阻證當(dāng)以溫補(bǔ)化濕，選藥宜既能健脾，又能利濕，以黃芪桂枝五物湯[2]為基礎(chǔ)化裁，選藥如炙黃芪、附子、蒼術(shù)、白術(shù)、炒薏苡仁、黨參、茯苓、熟地黃等。濕熱痹阻證當(dāng)清補(bǔ)以化濕，以防己黃芪湯[2]加生薏苡仁、茯苓、豬苓等為主方，選藥宜既能健脾，又能利濕，清熱而不甚寒涼之生薏苡仁、豬苓、白扁豆、白術(shù)、山藥、沙參、生黃芪、澤瀉之類；兼有陰虛熱偏盛者當(dāng)養(yǎng)陰清熱，選藥如生地黃、生石膏、知母、玄參、生薏苡仁、土茯苓、穿山龍等；兼陽虛寒濕偏盛者當(dāng)溫陽化濕，選藥如附子、肉桂、川烏、桂枝、狗脊、巴戟天、仙茅之類；兼血虛風(fēng)燥者當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)，選藥如白芍、當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、荊芥穗、羌活等；兼水濕偏盛者當(dāng)?shù)瓭B利濕，選藥如茯苓皮、豬苓、澤瀉、車前子、大腹皮等。

其中黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁是歷代醫(yī)家治痹之常用藥，用量宜大。王承德教授經(jīng)驗(yàn)為黃芪30～60 g、蒼術(shù)10～15 g、生白術(shù)30 g、生薏苡仁30～45 g。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制腫瘤的作用[7-10]。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)黃芪治療風(fēng)濕病也進(jìn)行了大量的觀察和研究[11-12]，黃芪健脾行氣，可利濕化濁、行血散瘀，痹病但見氣虛證即可用之。生薏苡仁健脾化濕，法自張仲景麻杏苡甘湯，無論寒熱均可用，用量30～45 g。生白術(shù)健脾利濕，30 g方可見效。此外熱盛多養(yǎng)陰以清熱[9]，宜重用生地黃，治療濕熱證降炎癥活動(dòng)性指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）效果好，急性期偏熱者20～30 g，偏寒偏虛者30～45 g。

2.4 治療風(fēng)濕病應(yīng)守法守方 濕與它邪裹結(jié)，膠著難解，決定了風(fēng)濕病病程緩慢纏頑，證情變化較小，因此在治療中只要辨證準(zhǔn)確，藥證合拍，須守法守方，依癥之變，稍做加減。

3 小 結(jié)

王承德教授提出痹必夾濕的理論，認(rèn)為風(fēng)濕病的病因病機(jī)離不開濕，臨床表現(xiàn)離不開濕，辨證分型離不開濕，治療原則離不開濕，遣方用藥離不開濕。濕貫穿于風(fēng)濕病始終，對(duì)認(rèn)識(shí)風(fēng)濕病具有重要意義，揭示了風(fēng)濕病為什么病程纏頑，久治難愈。風(fēng)濕病的臨床常見證候是寒濕阻絡(luò)和濕熱阻絡(luò)，而濕熱阻絡(luò)證往往見寒熱錯(cuò)雜，癥狀矛盾出現(xiàn)，既有熱象，又有寒象，臨床上難以辨別。實(shí)則許多寒象是由濕引起，辨證的機(jī)要在于是熱重于濕，還是濕重于熱，治療時(shí)依熱與濕孰輕孰重，決定清熱與祛濕的治則。

王承德教授在風(fēng)濕病的治療中，不僅重視肝腎的作用，更重視脾胃在風(fēng)濕病中的重要作用，治療風(fēng)濕病以健脾化濕為基本法則，從而提高了風(fēng)濕病的診療水平。清熱利濕、化瘀通絡(luò)為治療濕熱痹阻，尤其是風(fēng)濕病急性活動(dòng)期的一般方法[13-14]；而健脾利濕則是通用的基本法則，每方中必及健脾。該理論與他提出的“痹多夾瘀”“扶正培本”有機(jī)結(jié)合，辨證思維易于掌握，組方用藥主次分明，指導(dǎo)臨床療效頗佳。

4 病例舉例

患者，外籍，女，50歲，鋼琴教師，2012年12月初診?；颊咴诋?dāng)?shù)卮_診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已3年，初起時(shí)雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液，輪流抽取積液達(dá)7次之多，服解熱鎮(zhèn)痛藥和免疫抑制劑，但病情仍進(jìn)行性加重，特來我國求助于中醫(yī)。初診時(shí)患者雙手、腕、肘、膝、踝腫痛，雙手尺偏畸形，指關(guān)節(jié)晨僵至中午，左肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸直受限，雙膝雙踝關(guān)節(jié)觸之微熱，其余關(guān)節(jié)局部皮溫不高也不冷，腰背疼痛喜暖，不能轉(zhuǎn)側(cè)、下肢沉重乏力，行走不穩(wěn)，生活不能完全自理，微畏寒，自汗較多。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）

20 IU·mL-1，CRP 72 mg·L-1，ESR 80 mm·h-1。

辨證為濕熱痹阻證，治宜健脾化濕、清熱通絡(luò)。處方：生黃芪60 g、生薏苡仁30 g、生白術(shù)15 g、山藥15 g、茯苓皮30 g、生地黃30 g、生石膏60 g、知母15 g、金銀花30 g、雷公藤20 g、獨(dú)活15 g、川續(xù)斷15 g、牛膝15 g、桑寄生15 g、全蝎6 g、蜈蚣2條、白芍15 g、莪術(shù)15 g、腫節(jié)風(fēng)20 g、焦三仙各10 g、甘草3 g。7劑。同時(shí)配合清濕熱加化痰瘀中藥關(guān)節(jié)局部離子導(dǎo)入。二診：關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，在上方基礎(chǔ)上加減又服藥20余劑，關(guān)節(jié)熱腫漸消，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)，生活基本能自理，并獨(dú)自坐飛機(jī)10 h回國?；颊呋貒箅娫捖?lián)系，從國內(nèi)郵寄中藥堅(jiān)持服用10個(gè)月，生活已能完全自理，并從事少量工作。

2013年10月來院復(fù)診，患者腰背活動(dòng)度恢復(fù)正常，左手小指、左腕、左肘、雙膝、雙踝微硬腫疼痛，局部不紅不熱，項(xiàng)背部疼痛、頭腰轉(zhuǎn)側(cè)不利，雙手晨僵數(shù)分鐘，納可，小便少，大便溏，自汗畏風(fēng)，無惡寒發(fā)熱，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF 20 IU·mL-1，CRP 6 mg·L-1，ESR 18 mm·h-1。

患者已屬緩解期，癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，辨證仍為濕熱痹阻證，治宜健脾化濕、補(bǔ)益脾胃、清熱通絡(luò)，住院治療1個(gè)月余諸證緩解，帶藥回國。

按語：本例患者癥狀以寒濕之象為主，如畏寒、腰背疼痛喜暖，關(guān)節(jié)腫脹晨僵，同時(shí)也有熱象，如雙膝雙踝關(guān)節(jié)觸之微熱，無紅腫熱痛。有熱象，即可先辨別是濕熱痹阻而非寒濕痹阻?；颊哂幸粋€(gè)特點(diǎn)就是下肢不怕冷，即使冬季取暖，病室內(nèi)也只有20 ℃左右，但患者僅穿睡裙拖鞋，不穿長褲和襪子，而舌紅暗苔薄黃、脈弦皆提示內(nèi)有郁熱，惡寒、自汗、乏力為氣虛見癥，故辨證為濕熱痹阻、氣陰兩虛。治療上扶正用健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎，祛邪用利濕、清熱、通絡(luò)。扶正用此兩法是因?yàn)椋孩僦螡癖叵冉∑ⅲ盟幰郧逖a(bǔ)之品為主，如薏苡仁、山藥、白術(shù)、茯苓皮，同時(shí)以大劑量的生黃芪補(bǔ)氣行氣，助利濕通絡(luò)之力；②更年期女性生理特點(diǎn)為肝腎虧虛，滋補(bǔ)肝腎常用獨(dú)活、桑寄生、川續(xù)斷、牛膝，既可強(qiáng)筋健骨又不滋膩助熱。在重用白虎湯石膏、知母、雷公藤、腫節(jié)風(fēng)、金銀花清熱通絡(luò)的基礎(chǔ)上重用生地黃，取熱痹宜養(yǎng)陰的清補(bǔ)法，是迅速控制炎癥，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)的關(guān)鍵。同時(shí)方中生地黃、白術(shù)、白芍與雷公藤、全蝎、蜈蚣配伍使用可降低后者毒副作用，便于守方常服，使得療效及安全性都得到保證。

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收稿日期：2015-10-13；修回日期：2015-11-26