劉紹清

摘要：文章通過(guò)對(duì)我國(guó)部分醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，并針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出內(nèi)部控制的應(yīng)對(duì)策略，以保障醫(yī)院建康持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；困境；應(yīng)對(duì)策略

隨著醫(yī)院改革的不斷深入，內(nèi)部控制在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中起著核心作用，醫(yī)院的管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制的變革已成為醫(yī)院將來(lái)一段時(shí)間內(nèi)重點(diǎn)改革的方向，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)的改革，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性與主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)是全面提升醫(yī)院管理和醫(yī)院改革是否取得成功的重要保證。作者結(jié)合內(nèi)控建設(shè)體系建設(shè)中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)中存在的困境與應(yīng)對(duì)策略。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的困境

（一）內(nèi)部控制環(huán)境缺失，組織架構(gòu)設(shè)計(jì)不合理

財(cái)政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》于2014年1月1日正式實(shí)施，部分醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制規(guī)范認(rèn)識(shí)不到位、準(zhǔn)備不充分，特別是醫(yī)院管理層沒(méi)有足夠重視內(nèi)部控制建設(shè)，沒(méi)有為內(nèi)部控制建設(shè)營(yíng)造良好的內(nèi)控環(huán)境，對(duì)員工內(nèi)部控制知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)不充分、不深入。目前，普遍醫(yī)院存在內(nèi)部控制建設(shè)推廣實(shí)施難度大，內(nèi)部控制制度難以落實(shí)，內(nèi)部控制建設(shè)普遍認(rèn)為只是財(cái)務(wù)部門的日常工作，沒(méi)有形成職能部門之間的內(nèi)部聯(lián)動(dòng)機(jī)制。在內(nèi)部控制建設(shè)體系中，存在組織架構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，科室設(shè)置不科學(xué)，內(nèi)部控制不具體等情況。據(jù)調(diào)查，目前部分公立醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立內(nèi)部控制委員會(huì)，沒(méi)有明確內(nèi)部控制的職能部門或牽頭部門，各職能科室之間沒(méi)有形成有效的制衡機(jī)制，醫(yī)院部分職能科室形同虛設(shè)，職責(zé)不清，業(yè)務(wù)重疊，缺乏科學(xué)決策，出現(xiàn)崗位職責(zé)交叉或缺失，對(duì)工作常出現(xiàn)推諉扯皮，運(yùn)行效率低下。

（二）崗位職責(zé)不清，工作未形成合力

據(jù)調(diào)查，部分三級(jí)醫(yī)院，現(xiàn)還未設(shè)立總會(huì)計(jì)師崗位，醫(yī)院管理層只注重醫(yī)療業(yè)務(wù)管理輕經(jīng)濟(jì)管理，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平難以提升，管理效能低下。每當(dāng)某項(xiàng)工作難以推進(jìn)時(shí)，通常采用增加職能科室來(lái)解決問(wèn)題，不注重職能科室之間的制衡與聯(lián)動(dòng)，經(jīng)濟(jì)管理工作一直處于被動(dòng)局面。目前，部分醫(yī)院還存在：雖設(shè)內(nèi)部審計(jì)科，但內(nèi)部審計(jì)科管理層級(jí)屬于財(cái)務(wù)部的下級(jí)，由財(cái)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作；任用沒(méi)有會(huì)計(jì)專業(yè)技術(shù)資格或能力的人員擔(dān)任財(cái)務(wù)負(fù)債人，科內(nèi)財(cái)務(wù)崗位混亂，沒(méi)有形成崗位制衡與監(jiān)督；雖設(shè)立總會(huì)計(jì)師崗位，但總會(huì)計(jì)師只是財(cái)務(wù)部下屬的一個(gè)副職職位，沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子；總會(huì)計(jì)師的聘用沒(méi)有按總會(huì)計(jì)師任職條例任用，不充分考慮總會(huì)計(jì)師的職業(yè)道德與專業(yè)勝任能力，例如：聘任主任醫(yī)師、副主任護(hù)理師、經(jīng)濟(jì)師、審計(jì)師、統(tǒng)計(jì)師等專業(yè)方向的人員擔(dān)任總會(huì)計(jì)師職位；科室設(shè)置不科學(xué)，如增設(shè)立與財(cái)務(wù)科相平級(jí)別的經(jīng)濟(jì)管理科、財(cái)務(wù)分析科、成本核算科等，造成應(yīng)歸口管理的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)未進(jìn)行歸口管理，財(cái)務(wù)管理工作協(xié)調(diào)難度大，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)孤立，各部門之間的數(shù)據(jù)未形成共享，常發(fā)生工作推諉扯皮，職責(zé)不清，財(cái)務(wù)管理效能低。

（三）重醫(yī)療業(yè)務(wù)輕運(yùn)營(yíng)管理，內(nèi)部控制管理意識(shí)淡漠

醫(yī)院管理層成員因全部是醫(yī)療業(yè)務(wù)專家，經(jīng)濟(jì)管理理念沒(méi)有樹(shù)立。任用管理人員時(shí)，只注重任用醫(yī)療業(yè)務(wù)型專家，不注重經(jīng)濟(jì)管理型人才的任用，經(jīng)濟(jì)管理工作難以適應(yīng)醫(yī)院改革發(fā)展的需求。內(nèi)部控制體系建設(shè)需全院?jiǎn)T工參與的系統(tǒng)工程，如果醫(yī)院管理層沒(méi)有深入學(xué)習(xí)內(nèi)部控制知識(shí)，沒(méi)有為醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)營(yíng)造好的內(nèi)控環(huán)境，是不可能建成有效的內(nèi)部控制體系，沒(méi)有醫(yī)院管理層的推動(dòng)，內(nèi)控制度不可能有效的實(shí)施，在完美的內(nèi)部控制制度也只能成為“鏡中花，水中月”，內(nèi)部控制制度不可能落地，不可能全面實(shí)施。

（四）醫(yī)院管理制度孤立，未形成聯(lián)動(dòng)與制衡

管理制度孤立，沒(méi)有把內(nèi)部控制制度嵌入醫(yī)院的管理制度中，各部門之間的管理制度沒(méi)有形成制衡與聯(lián)動(dòng)， 如：采購(gòu)部門全程負(fù)責(zé)采購(gòu)業(yè)務(wù)、銀行印章管理混亂、收入審核及票據(jù)管理未形成制衡、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)未執(zhí)行集體決策、固定資產(chǎn)長(zhǎng)期未進(jìn)行清理盤(pán)點(diǎn)等，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作混亂。

（五）不注重核心崗位人員的職業(yè)道德與專業(yè)勝任能力培養(yǎng)

部分醫(yī)院不注重財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、內(nèi)部審計(jì)負(fù)責(zé)人、總會(huì)計(jì)師等核心崗位的人員隊(duì)伍培養(yǎng)，核心崗位人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度不大，管理技能不強(qiáng)，管理理念未樹(shù)立。據(jù)調(diào)查，部分醫(yī)院任用核心崗位人員不充分考慮職業(yè)道德與專業(yè)勝任能力，隨意性大，管理崗位輪轉(zhuǎn)中出現(xiàn)問(wèn)題，護(hù)理部主任輪轉(zhuǎn)任財(cái)務(wù)科主任，醫(yī)務(wù)科主任輪轉(zhuǎn)任審計(jì)科主任等。

（六）內(nèi)部控制建設(shè)，不結(jié)合實(shí)際

內(nèi)部控制活動(dòng)與醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)沒(méi)有緊密聯(lián)系，內(nèi)部控制制度孤立，內(nèi)部控制制度沒(méi)有嵌入運(yùn)營(yíng)管理的流程，制定內(nèi)部控制制度前沒(méi)有認(rèn)真梳理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程，對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，內(nèi)部制控活動(dòng)與醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)相互分離，制定內(nèi)部控制制度不結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，內(nèi)部控制度空洞，造成內(nèi)部控制度難以貫徹實(shí)施，形不成內(nèi)部控制的制衡與聯(lián)動(dòng)。

（七）內(nèi)部控制監(jiān)督管理缺失，沒(méi)有內(nèi)部控制的持續(xù)改進(jìn)與創(chuàng)新機(jī)制

內(nèi)部控制監(jiān)督管理機(jī)制不健全，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門及紀(jì)委部門對(duì)內(nèi)部控制活動(dòng)的監(jiān)督管理缺失，流于形式。對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)未進(jìn)行監(jiān)督檢查，不能向醫(yī)院管理層出具內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告，難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的持續(xù)改進(jìn)與創(chuàng)新。

（八）內(nèi)部控制沒(méi)有和醫(yī)院績(jī)效管理掛鉤，缺乏內(nèi)部控制建設(shè)的激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院管理制度基本沒(méi)有進(jìn)行年度考評(píng)，部分醫(yī)院就算有考評(píng)，但考評(píng)結(jié)果沒(méi)有與績(jī)效管理掛鉤，醫(yī)院內(nèi)部控制制度也如此。據(jù)調(diào)查，許多醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，基本上只是用于應(yīng)付上級(jí)部門檢查而制定，是被動(dòng)的控制而控制，內(nèi)控建設(shè)沒(méi)有對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行認(rèn)真的梳理，關(guān)鍵的控制點(diǎn)、控制環(huán)節(jié)未得到控制。內(nèi)部控制目標(biāo)沒(méi)有和醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、績(jī)效管理目標(biāo)相結(jié)合，績(jī)效管理的激勵(lì)作用沒(méi)有發(fā)揮，這也是醫(yī)院內(nèi)控管理難以推進(jìn)的一個(gè)重要因素。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的應(yīng)對(duì)策略

（一）推行總會(huì)計(jì)師制度，為營(yíng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境創(chuàng)造條件

內(nèi)部控制體系建設(shè)，必須有良好的內(nèi)部控制環(huán)境，良好的內(nèi)部控制環(huán)境只能由醫(yī)院管理層營(yíng)造。醫(yī)改實(shí)施方案明確提出：“三級(jí)醫(yī)院必需設(shè)立總會(huì)計(jì)師，其他醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行”。這足以說(shuō)明國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的高度重視，要提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作，必須有一定經(jīng)濟(jì)管理業(yè)務(wù)能力的經(jīng)濟(jì)管理專家進(jìn)入院領(lǐng)導(dǎo)幫子，只有這樣才能全面推進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)的科學(xué)化、精細(xì)化。醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)與實(shí)施也如此，各科室之間的協(xié)調(diào)、聯(lián)動(dòng)、制衡更多的需要管理層的引領(lǐng)與推動(dòng)。醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制體系建設(shè)與實(shí)施的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)幫子在塑造良好的內(nèi)部環(huán)境中發(fā)揮關(guān)鍵性的作用，良好的內(nèi)部控制環(huán)境更多的是要總會(huì)計(jì)師來(lái)引領(lǐng)與推動(dòng)，醫(yī)院只有建立總會(huì)計(jì)師制度，總會(huì)計(jì)師進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，參與內(nèi)部控制制度的制定與審批，從專業(yè)的層面向院班子會(huì)匯報(bào)內(nèi)部控制建設(shè)的必要性與重要性，只有院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)識(shí)到位，才能全面打造良好的內(nèi)部制度環(huán)境。

（二）梳理醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)

醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)，首先應(yīng)對(duì)全院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行認(rèn)真的梳理，明確業(yè)務(wù)流程與環(huán)節(jié)，確立醫(yī)院的內(nèi)部控制目標(biāo)，在梳理業(yè)務(wù)流程時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：重要業(yè)務(wù)和重大風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)醫(yī)院“三重一大”事項(xiàng)的集體決策、出納崗位、收費(fèi)崗位、采購(gòu)崗位、固定資產(chǎn)管理崗位、在建工程管理崗位、票據(jù)管理崗位、退費(fèi)管理崗位、藥品與物資管理崗位、財(cái)務(wù)審核崗位、病人預(yù)交款核銷崗位、合同管理崗位、預(yù)算管理崗位的業(yè)務(wù)活動(dòng)加以控制，確保不相容職務(wù)相互分離、相互監(jiān)督，發(fā)揮內(nèi)控的“制衡”作用。

（三）系統(tǒng)分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)全面進(jìn)行梳理分析，在業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與控制環(huán)節(jié)，并加以控制。例如：出納崗位的資金支付與審核環(huán)節(jié)，物資采購(gòu)的詢價(jià)與確定供應(yīng)商環(huán)節(jié)、請(qǐng)購(gòu)與審批環(huán)節(jié)、付款申請(qǐng)與付款執(zhí)行環(huán)節(jié)，重要與重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策聯(lián)簽制度執(zhí)行環(huán)節(jié)，退費(fèi)崗位的退款執(zhí)行與審批環(huán)節(jié)，在建工程的預(yù)算與決算環(huán)節(jié)，票據(jù)的領(lǐng)用與核銷環(huán)節(jié)，固定資產(chǎn)的定期盤(pán)點(diǎn)環(huán)節(jié)，資金支付的審核環(huán)節(jié)，合同的歸檔管理環(huán)節(jié)、預(yù)算的執(zhí)行評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)等。

（四）對(duì)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行排序，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略

醫(yī)院的內(nèi)部控制管理部門，應(yīng)在所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行全面梳理的基礎(chǔ)上，分析風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并按輕重緩急的原則進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序，結(jié)合醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的承受能力及成本效應(yīng)原則，選擇確定風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、風(fēng)險(xiǎn)減輕、風(fēng)險(xiǎn)接受等風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控。例如：成立預(yù)算管理委員會(huì)、內(nèi)部控制管理委員會(huì)等經(jīng)濟(jì)管理組織機(jī)構(gòu)，對(duì)重要與重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行集體決策；預(yù)算的執(zhí)行與預(yù)算的考核分離控制；出納崗位配置保險(xiǎn)柜；不能由出納一人辦理貨幣資金支付業(yè)務(wù)的全過(guò)程；票據(jù)的領(lǐng)用與核銷不能同一個(gè)人；對(duì)外幣業(yè)務(wù)進(jìn)行套期保值；物資請(qǐng)購(gòu)與審批必須由兩個(gè)部門完成；貴重的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行投保，對(duì)待處理財(cái)產(chǎn)不在進(jìn)行投保等措施。

（五）建立健全醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度

醫(yī)院的管理制度是內(nèi)部控制的具體化、是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，只有把內(nèi)部控制制度嵌入醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，才能全面推動(dòng)醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)，所以醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度建設(shè)，必須結(jié)合內(nèi)部控制的全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性原則，充分考慮內(nèi)部控制的可行性，所以在制定醫(yī)院各項(xiàng)管理制度時(shí)，應(yīng)對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)性質(zhì)進(jìn)行全面分析，制定醫(yī)院確實(shí)可行的管理制度，并把內(nèi)部控制的“制衡性”嵌入醫(yī)院的管理制度中，在業(yè)務(wù)管理工作中，據(jù)保證各項(xiàng)業(yè)務(wù)的聯(lián)動(dòng)，又使醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)相互監(jiān)督、相互制約，達(dá)到全面提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理。

（六）合理設(shè)置管理崗位，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效能

崗位設(shè)置是內(nèi)部控制體系建設(shè)的核心，只有合理設(shè)置崗位，才能保證醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的“制衡”，才能提高工作效率，所以醫(yī)院必須對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行梳理，結(jié)合內(nèi)部控制的原則與方法，科學(xué)合理設(shè)置醫(yī)院崗位，嚴(yán)防機(jī)構(gòu)設(shè)置重疊、交叉或缺失，造成各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的推諉扯皮、運(yùn)行效率低下。

（七）建立內(nèi)部控制的考核評(píng)價(jià)機(jī)制

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門及紀(jì)委部門應(yīng)加大對(duì)內(nèi)部控制活動(dòng)定期與不定期的監(jiān)督審計(jì)力度，并及時(shí)向醫(yī)院管理層提供內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題，及時(shí)采取措施加以管控，并把內(nèi)部控制評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)掛鉤，激勵(lì)員工在內(nèi)部控制建設(shè)中的積極性與主動(dòng)性，達(dá)到全面推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的思考

醫(yī)院內(nèi)部控制體系是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心體系，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的基礎(chǔ)。只有建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系，才能全面提升醫(yī)院的管理水平，才能保障醫(yī)院財(cái)經(jīng)秩序。內(nèi)部控制機(jī)制是把“權(quán)力”關(guān)進(jìn)制度的“籠子”，內(nèi)部控制是預(yù)防貪污腐敗的免疫系統(tǒng)，通過(guò)內(nèi)部控制體系建設(shè)形成不敢腐、不能腐、不易腐的內(nèi)控機(jī)制，通過(guò)內(nèi)部“制衡”、不相容崗位相互分離、授權(quán)審批、歸口管理等措施，能有效防范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合文章對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的困境與應(yīng)對(duì)策略的分析，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是當(dāng)務(wù)之急，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的實(shí)際，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真做好內(nèi)部控制的宣傳培訓(xùn)，抓好重點(diǎn)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化各科室的協(xié)調(diào)配合，全力推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效能，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

俆元元，田立啟，候常敏，操禮慶.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014.

（作者單位：云南省臨滄市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科）