李琴

摘要：文章根據(jù)2006年6月21日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》和財(cái)政部2012年11月發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（試行）規(guī)定，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部控制基本理論，闡釋了醫(yī)院內(nèi)部控制，醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)建，應(yīng)從醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)院控制活動(dòng)、醫(yī)院信息和溝通以及醫(yī)院監(jiān)控五方面著手。文章重點(diǎn)探討了醫(yī)院內(nèi)部控制五方面內(nèi)容，希望能對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的建立有借鑒意義。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境；實(shí)施機(jī)制

近年來(lái)，隨著醫(yī)療改革的深入，對(duì)醫(yī)院的管理要求進(jìn)一步提高。2006年6月21日印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》，文件規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制。在2012年11月29日出臺(tái)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，自2014年1月1日?qǐng)?zhí)行以來(lái)，進(jìn)一步推動(dòng)了行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)，制約和監(jiān)督著行政事業(yè)單位權(quán)利運(yùn)行，對(duì)防腐抗腐保障機(jī)制的形成起著重要作用。醫(yī)院是事業(yè)單位重要組成單位。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的形成還未有統(tǒng)一完整的認(rèn)識(shí)，本文針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部控制相關(guān)理論，探討醫(yī)院內(nèi)部控制。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的組成要素

美國(guó)審計(jì)總署（GAO）在制定的《聯(lián)邦政府內(nèi)部控制準(zhǔn)則》中明確指出：內(nèi)部控制包括以下五個(gè)要素，分別是控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)控。我國(guó)在2009年制定的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》吸收了美國(guó)內(nèi)部控制的理論。將內(nèi)部控制界定為由以下五個(gè)因素組成，分別是內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督。這種觀點(diǎn)也被眾多學(xué)者認(rèn)同，如劉永澤和張亮（ 2011）同意這種分類，同時(shí)提出了行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制與企業(yè)內(nèi)部控制的差異，這種差異主要由兩個(gè)原因照成，一是不同的組織形態(tài)，另外還有兩者自身的特點(diǎn)決定。如行政事業(yè)單位的組織治理結(jié)構(gòu)、日常業(yè)務(wù)、自身風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)督形式等，都與企業(yè)有本質(zhì)的不同。針對(duì)這種差異性，要求行政事業(yè)單位在崗位職責(zé)的制定、決策的制定和執(zhí)行、權(quán)利制衡以及信息傳遞等方面都有別于企業(yè)。如圖1，醫(yī)院內(nèi)部控制要素。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制的組成要素具體分析

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

醫(yī)院內(nèi)部控制建立和實(shí)施的前提是醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境，也是醫(yī)院內(nèi)部控制其他四大要素的基礎(chǔ)。其內(nèi)容主要包括以下因素：醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部集體決策機(jī)制、醫(yī)院不相容職位相分離、授權(quán)審批關(guān)鍵崗位責(zé)任制等。醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境主要有以下特點(diǎn)：作為公益類事業(yè)單位，醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境主要特點(diǎn)表現(xiàn)在以下方面；第一，醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)。此外，醫(yī)院需充分發(fā)揮財(cái)務(wù)、內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等內(nèi)部監(jiān)督部門的作用。同時(shí)還需根據(jù)外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)（如衛(wèi)生局）的要求，設(shè)置與有效設(shè)計(jì)不相容崗位，正確處理醫(yī)院集權(quán)與分權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分離。在現(xiàn)階段的醫(yī)院改革發(fā)展的過程中，做到醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)完善，內(nèi)外部有效監(jiān)督，充分提高醫(yī)院效率。第二，醫(yī)院應(yīng)實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)班子集體會(huì)簽機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部控制各方制衡作用。隨著政務(wù)信息的公開，醫(yī)院應(yīng)該在重大決策做出前進(jìn)行信息公開，充分征詢外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)，進(jìn)行專家論證和技術(shù)咨詢，杜絕領(lǐng)導(dǎo)班子“一言堂”，決策做出后需進(jìn)行嚴(yán)格的可行性論證，并納入年度預(yù)算之中，并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤。將決策效果與績(jī)效考核進(jìn)行掛鉤。第三，隨著2012年新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》實(shí)行以來(lái)，要求醫(yī)院對(duì)自有資金收入部分實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行核算。按照此規(guī)定，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算與企業(yè)會(huì)計(jì)核算進(jìn)一步趨同。因此，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制而言，也更應(yīng)該借鑒企業(yè)內(nèi)部控制，對(duì)醫(yī)院履行各項(xiàng)職能的過程中，對(duì)現(xiàn)有的流程進(jìn)行梳理，找出流程中的關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)置關(guān)鍵崗位，明確關(guān)鍵崗位責(zé)任人。優(yōu)化甚至重新設(shè)置醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)。咨詢專業(yè)管理人員，完善或重新編寫崗位說(shuō)明書、授予的管理權(quán)限等，進(jìn)一步明確醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，確保不相容崗位已經(jīng)分離，實(shí)現(xiàn)不相容崗位之間的制約與監(jiān)督。

（二）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

醫(yī)院內(nèi)部控制中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括以下幾方面：第一，識(shí)別、評(píng)估以及需分析醫(yī)院管理層級(jí)別與普通業(yè)務(wù)科室層級(jí)中影響醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；第二，針對(duì)第一點(diǎn)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)適時(shí)采取適當(dāng)措施，以應(yīng)對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)?！帮L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”在2004年《公共部門內(nèi)部控制準(zhǔn)則指南》被國(guó)際審計(jì)組織特別增加，要求公共管理部門重視并開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)院內(nèi)部控制需從宏觀風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)務(wù)職能方面的微觀風(fēng)險(xiǎn)。一方面，醫(yī)院層級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)因主要由醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、權(quán)責(zé)分配、決策機(jī)制和崗位設(shè)置等因素導(dǎo)致。重點(diǎn)關(guān)注在現(xiàn)有醫(yī)療相關(guān)制度還不完善的情況下，出現(xiàn)的各種醫(yī)療腐敗現(xiàn)象。醫(yī)院掌握著大量的醫(yī)療資源，為使醫(yī)療資源得到最充分應(yīng)用，凈化醫(yī)療隊(duì)伍，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。需要持續(xù)關(guān)注醫(yī)院層級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，醫(yī)院還面臨著業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)。具體到醫(yī)院業(yè)務(wù)層級(jí)來(lái)看，主要表現(xiàn)如下。在預(yù)算控制方面，主要風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核等決策是否符合規(guī)范，內(nèi)部批復(fù)指標(biāo)是否與支出事項(xiàng)相銜接等，還包括預(yù)算的跟蹤與反饋；收支控制的主要風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院各項(xiàng)收入是否完整，各種收費(fèi)是否按物價(jià)局要求收取，各類票據(jù)的領(lǐng)用、使用、復(fù)核是否由專人負(fù)責(zé)管理，各項(xiàng)收入與票據(jù)存根的審查核對(duì)制度是否建立。支出分類是否符合醫(yī)院相關(guān)財(cái)經(jīng)法規(guī)制度規(guī)定，是否嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定確認(rèn)、核算，各項(xiàng)支出的申請(qǐng)、審批、審核、支付等管理制度是否健全，支出權(quán)限、責(zé)任控制是否到位，審批人是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行審批，重大支出是否經(jīng)過醫(yī)院集體決策，是否建立責(zé)任負(fù)責(zé)制。預(yù)算指標(biāo)是否進(jìn)行明細(xì)分解，資金支付是否符合各項(xiàng)資金使用規(guī)定等。藥品及庫(kù)存物資控制的主要風(fēng)險(xiǎn)是藥品及庫(kù)存物資采購(gòu)業(yè)務(wù)是否經(jīng)過納入年度預(yù)算，藥品及庫(kù)存物資管理流程是否符合規(guī)范，計(jì)劃編制、審批、取得、驗(yàn)收入庫(kù)、付款、倉(cāng)儲(chǔ)管理、領(lǐng)用發(fā)出與處置是否設(shè)置相應(yīng)憑證，是否完備請(qǐng)購(gòu)手續(xù)、采購(gòu)合同、驗(yàn)收證明、入庫(kù)憑證、發(fā)票等文件和憑證的核對(duì)工作。醫(yī)院關(guān)于采購(gòu)控制主要是藥品和器材的采購(gòu)范圍是否符合規(guī)范，采購(gòu)決策是否健全，重要采購(gòu)招投標(biāo)是否做到公正、公平和公開、是否按照采購(gòu)合同采購(gòu)、采購(gòu)后的審核工作是否進(jìn)行。醫(yī)院的資產(chǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)主要集中在醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置和報(bào)廢處置的規(guī)范化，購(gòu)置的重要醫(yī)院器材是否有效得到利用。醫(yī)院合同管理風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于以下方面：首先，立項(xiàng)時(shí)，是否進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究分析；其次，合同簽訂時(shí)，需要嚴(yán)格遵循法律法規(guī)；最后，合同應(yīng)該得到有效執(zhí)行。對(duì)于基金管理，其風(fēng)險(xiǎn)在于基金收入支出是否嚴(yán)格按照法律法規(guī)執(zhí)行，還應(yīng)該進(jìn)一步保證償付能力，定期對(duì)基金金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。基金結(jié)余應(yīng)注意投資風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)院控制活動(dòng)

目前對(duì)醫(yī)院控制活動(dòng)沒有統(tǒng)一的定義，借鑒《企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》，將醫(yī)院內(nèi)部控制定義為應(yīng)對(duì)醫(yī)院各種風(fēng)險(xiǎn)而采取的各種制度和程序。醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)院自身出發(fā)，因地制宜，為避免醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)醫(yī)院制度，優(yōu)化控制方法。從而保證醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)順利開展，保障醫(yī)院控制目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)。控制活動(dòng)應(yīng)貫穿醫(yī)院各個(gè)科室，從醫(yī)院整體組織設(shè)計(jì)到各科室關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制，可以單獨(dú)使用也可以混合使用?？刂品椒ㄖ饕▋?nèi)部授權(quán)審批制度、集體會(huì)簽制、‘不相容崗位設(shè)置、歸口管理、全面預(yù)算、醫(yī)院會(huì)計(jì)控制、各種收費(fèi)單據(jù)控制、醫(yī)院資產(chǎn)管理、信息公開與信息系統(tǒng)控制等。醫(yī)院應(yīng)該建立全面預(yù)算制度，加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)金管理，規(guī)范資金使用。將醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)全部納入預(yù)算，通過預(yù)算把醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行銜接。通過對(duì)預(yù)算進(jìn)行跟蹤反饋，分析主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，并在風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)設(shè)置關(guān)鍵崗位，保障醫(yī)院各項(xiàng)資產(chǎn)安全完整。

（四）醫(yī)院信息與溝通

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應(yīng)能夠輔助醫(yī)院決策，其目的主要是為了提高醫(yī)院整體運(yùn)作效率。目前，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全面信息化管理。目前醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)主要表現(xiàn)在以下四方面。第一，用于醫(yī)院內(nèi)部決策的系統(tǒng)主要有用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制的決策支持系統(tǒng)。第二，用于醫(yī)療管理的門診、急診管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、血庫(kù)管理系統(tǒng)。第三，用于行政管理的人事、財(cái)務(wù)、后勤、藥庫(kù)、醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)。第四，用于收集醫(yī)療情報(bào)檢索、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析處理的各種輔助系統(tǒng)。及時(shí)完整的規(guī)范醫(yī)院信息，做到信息公開。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息和外部信息的及時(shí)溝通。除醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)以外。隨著醫(yī)患關(guān)系的嚴(yán)重和醫(yī)療改革的進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)院還需加強(qiáng)外部信息的收集和使用，如政府監(jiān)管部門，外部媒體和社會(huì)公眾。以保證信息的及時(shí)傳遞。

（五）醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督

醫(yī)院內(nèi)部控制主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面，一方面是需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制上述四方面的健全和執(zhí)行進(jìn)行有效的監(jiān)督；另一方面，需要對(duì)內(nèi)部控制制度進(jìn)行反饋，并形成報(bào)告。但是，本文指的的內(nèi)部監(jiān)督關(guān)鍵在于監(jiān)督內(nèi)部控制，保證內(nèi)部控制目標(biāo)得以完成。因此，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置專門部門進(jìn)行監(jiān)督，如紀(jì)檢監(jiān)察部，信息部等部門，應(yīng)對(duì)內(nèi)部控制中出現(xiàn)的各種問題。其中，醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：全面預(yù)算制定、執(zhí)行、反饋情況，各種項(xiàng)目的執(zhí)行、評(píng)價(jià)結(jié)果，內(nèi)部監(jiān)督部分發(fā)揮情況等。此外，內(nèi)部監(jiān)督還應(yīng)該做到事前預(yù)測(cè)、事中控制和監(jiān)督、事后反饋。

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)建，應(yīng)充分考慮醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)院控制活動(dòng)、醫(yī)院信息與溝通、以及醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體及全體醫(yī)務(wù)人員共同參與下，真正提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，提高醫(yī)院效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平。

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（作者單位：廣州市第一人民醫(yī)院）