劉杰　賀雪嬌　顧浩

摘 要： 本文通過分析我國(guó)公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀以及面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，結(jié)合新形勢(shì)提出了公立醫(yī)院改革的路徑選擇，對(duì)我國(guó)目前公立醫(yī)院改革具有一定的參考借鑒意義。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院；改革；路徑；選擇

公立醫(yī)院改革因其現(xiàn)實(shí)性、復(fù)雜性和艱巨性，一直都是公眾、學(xué)術(shù)界和政府部門爭(zhēng)議最多、分歧最大的現(xiàn)實(shí)性問題，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的焦點(diǎn)問題。不可否認(rèn)，自2009年正式發(fā)布新醫(yī)改方案以來，“看病難，看病貴”等一系列民生問題從一定程度上得到了緩解，但因?yàn)楣⑨t(yī)院改革涉及多方利益，我國(guó)公立醫(yī)院改革依然是舉步維艱，因而新形勢(shì)下公立醫(yī)院進(jìn)行怎樣的路徑選擇顯得尤為關(guān)鍵。

一、我國(guó)公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院改革包含三個(gè)層次，即組織層次（單個(gè)醫(yī)院）；產(chǎn)業(yè)組織層次（醫(yī)院之間的分工、合作、競(jìng)爭(zhēng)等關(guān)系）；產(chǎn)業(yè)層次（所有醫(yī)院組成的整體）。[1]目前為止，我國(guó)公立醫(yī)院改革在這三個(gè)層次都取得了相應(yīng)成果。

（一）從組織層次來說，公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制得到了有效的完善。 新公共管理理論認(rèn)為政府職能應(yīng)該由“劃槳”轉(zhuǎn)為“掌舵”，而新公共服務(wù)理論進(jìn)一步認(rèn)為政府的職能是“服務(wù)”，而不是“掌舵”，[2]我國(guó)政府在公立醫(yī)院管理中一直充當(dāng)著“劃槳者”和“掌舵者”的角色，并沒有認(rèn)識(shí)到政府的服務(wù)職能，新醫(yī)改方案明確提出了“要建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制”。改革以來，公立醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄈ酥卫砟Ｊ?，由“政事不分”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢路珠_”模式，另外，公立醫(yī)院在改革中引入了先進(jìn)的人事制度，如績(jī)效考核、崗位管理和聘任制等，有效提高了公立醫(yī)院的服務(wù)水平和運(yùn)行效率。

（二）從產(chǎn)業(yè)組織層次來說，公立醫(yī)院間的合作競(jìng)爭(zhēng)協(xié)調(diào)機(jī)制基本形成。 從合作層面來說，國(guó)家提出了“醫(yī)療聯(lián)合體”概念。目前，我國(guó)大致形成四個(gè)領(lǐng)域的醫(yī)療聯(lián)合體，即城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合、縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)、城市大醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口連接以及省域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟四個(gè)領(lǐng)域。從競(jìng)爭(zhēng)層面來說，自從改革開放以來，公立醫(yī)院改革不斷順應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革，在公立醫(yī)院管理體制中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，并大力鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)。2009年到2014年，我國(guó)公立醫(yī)院比重下降了19%，多元化的醫(yī)院格局在我國(guó)初步形成，有效地改善了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源不足、人民多層次的醫(yī)療需求得不到滿足的情況，并建立了民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，形成了相互監(jiān)督，共同發(fā)展的格局，遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療體系初步建立。

（三）從產(chǎn)業(yè)層次來說，一方面，公立醫(yī)院改革的良好環(huán)境和共識(shí)正在形成。 [3]主要體現(xiàn)在形成了以改革公立醫(yī)院中政府職能與定位為切入點(diǎn)，以建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度為基礎(chǔ)，以醫(yī)療費(fèi)用下降、公立醫(yī)院回歸公益性本質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值回歸為總體目標(biāo)的共識(shí)。另一方面，公立醫(yī)院收入分配體制趨于合理化。在公立醫(yī)院收入分配制度中引入績(jī)效工資制度，并將績(jī)效的評(píng)估建立在醫(yī)療成本核算的基礎(chǔ)上，從而有效節(jié)約了醫(yī)療成本，提高了公立醫(yī)院資源配置效率，完善了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制。在績(jī)效工資制度中，公立醫(yī)院進(jìn)一步將醫(yī)療效果和患者滿意度等人性化指標(biāo)作為主要因素，有效調(diào)動(dòng)了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高了公立醫(yī)院整體服務(wù)水平。除此之外，合理的公立醫(yī)院服務(wù)體系基本形成，形成了以分工、合作、競(jìng)爭(zhēng)三種機(jī)制為基礎(chǔ)，與公立醫(yī)院管理運(yùn)行體制相輔相成的服務(wù)體系。

二、新形勢(shì)下公立醫(yī)院改革面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

（一）從微觀層面來說，我國(guó)公立醫(yī)院改革面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)主要有：

1、在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)上，雖然公立醫(yī)院改革以來對(duì)其產(chǎn)權(quán)界定問題進(jìn)行了不斷改革，但現(xiàn)實(shí)情況中，由于涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方利益，所以一直存在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)界定不清等問題，在政府與公立醫(yī)院的關(guān)系界定上尤為突出。近年來對(duì)于公立醫(yī)院實(shí)行管辦分離、政事分開已基本達(dá)成共識(shí)，但在實(shí)際操作中，由于政府存在一定“經(jīng)濟(jì)人”行為，行政壟斷干預(yù)難以完全消除，例如在建立醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策中，政府行為缺乏透明性，政策明顯傾向公立醫(yī)院。這種規(guī)制措施使我國(guó)的公立醫(yī)院擁有醫(yī)療行業(yè)特有的局部壟斷措施外，還擁有了政府賦予的行政壟斷地位，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)療市場(chǎng)非公平競(jìng)爭(zhēng)格局。[4]進(jìn)一步明確政府在公立醫(yī)院管理運(yùn)行中的職能定位，成為我國(guó)公立醫(yī)院改革面臨的最大挑戰(zhàn)。

2、從公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制來說，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)、人事、收入分配等制度缺乏統(tǒng)一的制度化標(biāo)準(zhǔn)。第一，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度缺乏全面、規(guī)范的預(yù)算管理和成本核算模式，導(dǎo)致公立醫(yī)院造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、預(yù)算與成本核算嚴(yán)重偏離事實(shí)等問題；第二，公立醫(yī)院實(shí)行具有中國(guó)特色的事業(yè)單位人事制度，即便近年來在公立醫(yī)院中實(shí)行了聘任制和聘用制等人事制度，但實(shí)際情況中，這種制度并沒有達(dá)到激勵(lì)員工積極性、提高公立醫(yī)院服務(wù)效率和水平等目標(biāo)；第三，目前為止，雖然大部分公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了績(jī)效考評(píng)工資制度，但在現(xiàn)實(shí)情況中，服務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度等指標(biāo)難以進(jìn)行量化考核，業(yè)務(wù)量成為了主要的考核標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)院服務(wù)水平低下、醫(yī)生產(chǎn)生尋租等行為。如何建立系統(tǒng)、協(xié)調(diào)的醫(yī)院管理運(yùn)行制度，并建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成為了公立醫(yī)院改革的又一大難題。

3、在外部監(jiān)督機(jī)制建設(shè)上，公立醫(yī)院缺乏有效的第三方監(jiān)督機(jī)制，目前來看，衛(wèi)生行政部門是公立醫(yī)院的主要監(jiān)督部門，但就現(xiàn)實(shí)而言，政府既是公立醫(yī)院的出資人，又是公立醫(yī)院的監(jiān)督部門，所以政府面對(duì)醫(yī)院腐敗和患者糾紛等問題時(shí)，處在很尷尬的境地。雖然隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的不斷完善，一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為公立醫(yī)院的又一監(jiān)督方，但由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度依然不健全，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)部門談判能力不足，對(duì)公立醫(yī)院行為難以形成約束。

（二）從中觀層面來說，我國(guó)公立醫(yī)院改革面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在醫(yī)療資源配置合理化、醫(yī)療公共服務(wù)均等化、公益性目標(biāo)實(shí)現(xiàn)等方面：

1、橫向來看，我國(guó)不同地域之間存在較大文化差異以及貧富差距，這就導(dǎo)致不同地域間的患者需求以及公立醫(yī)院服務(wù)水平參差不齊。在醫(yī)療資源配置中，優(yōu)勢(shì)資源集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源過于集中，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中供大于求，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，服務(wù)效率不高等問題，而在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，一方面，欠發(fā)達(dá)地區(qū)人們就醫(yī)意識(shí)相對(duì)薄弱，存在“小病扛，大病挨，實(shí)在不行才往醫(yī)院抬”的落后思想；另一方面，欠發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備陳舊落后，缺乏高精尖的醫(yī)療專業(yè)人才，醫(yī)務(wù)人員收入普遍較低，造成這些地區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力較差，醫(yī)務(wù)人員尋租行為普遍的現(xiàn)狀。

2、縱向來看，我國(guó)從1989年開始，實(shí)行公立醫(yī)院分級(jí)管理制度，這既是醫(yī)院管理制度，也是醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)方法，其本來目的是提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)整體水平，但就現(xiàn)實(shí)情況來看，公立醫(yī)院分級(jí)管理導(dǎo)致了諸多問題。近年來，三級(jí)甲等醫(yī)院不斷有諸如售假藥、天價(jià)藥、藥品回扣等不良行為被曝光，由于評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的制度缺陷，這些問題難以有效避免。首先，政府在三甲醫(yī)院的評(píng)定中過分注重其行政級(jí)別，忽視了其服務(wù)質(zhì)量等因素，其次因?yàn)檎咧贫ㄟ^度傾向級(jí)別較高的醫(yī)院，導(dǎo)致部分醫(yī)院盲目擴(kuò)大規(guī)模，目標(biāo)發(fā)生偏離。

3、綜合來看，由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)不斷強(qiáng)化，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院非營(yíng)利化性質(zhì)和其生存發(fā)展之間產(chǎn)生了矛盾，如果相應(yīng)財(cái)政補(bǔ)助不能到位，公立醫(yī)院發(fā)展將缺乏足夠的資金支持，可能會(huì)重回營(yíng)利驅(qū)動(dòng)的局面。[5]

（三）從宏觀層面來說，我國(guó)公立醫(yī)院改革面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)為缺乏良好的制度環(huán)境、完善系統(tǒng)的改革機(jī)制以及合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局：

1、我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制不盡合理。主要包括醫(yī)院診療和住院費(fèi)用定價(jià)、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)收費(fèi)定價(jià)及藥品收費(fèi)定價(jià)三個(gè)方面。根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的數(shù)據(jù)，2007年以前，我國(guó)公立醫(yī)院院均總收入中60%以上來自藥品和臨床檢查，2012年公立醫(yī)院院均總收入中光藥品收入一項(xiàng)就占40.08%，仍占很大比例，這種收入結(jié)構(gòu)顯然不合理，說明我國(guó)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制實(shí)行力度嚴(yán)重不足。另外，我國(guó)對(duì)于公立醫(yī)院診療費(fèi)用和住院費(fèi)用定價(jià)、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)收費(fèi)定價(jià)缺乏合理完備的制度性標(biāo)準(zhǔn)，直接導(dǎo)致多年來“看病貴”問題難以從根本上得到解決。

2、以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障系統(tǒng)依然薄弱。第一，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然不夠完善。我國(guó)已逐步形成包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)特殊人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保障體系[6]。在2015進(jìn)一步提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年人均320元的標(biāo)準(zhǔn)上提高到380元，并實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用比例達(dá)到75%左右，但由于信息不對(duì)稱導(dǎo)致的逆向選擇仍然存在，醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制不力、制度公平性難以保障、公共服務(wù)均等化難以實(shí)現(xiàn)等問題。第二，由于我國(guó)第三部門以及商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后，社會(huì)公眾健康保險(xiǎn)需求難以得到滿足和保障，導(dǎo)致我國(guó)社會(huì)保障體系難以支撐公立醫(yī)院較為激進(jìn)的改革政策。

3、在社會(huì)辦醫(yī)方面存在較大缺陷。從衛(wèi)生部發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，到2014年，我國(guó)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的45%，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量占全國(guó)門診總量的22.3%，雖然這一比例在不斷上升，但我國(guó)多元化的辦醫(yī)格局仍不夠合理，在醫(yī)保定點(diǎn)、等級(jí)評(píng)審、醫(yī)師職稱評(píng)定等具體方面難以保障政策公平，尤其是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策上，因?yàn)榕c公立醫(yī)院利益產(chǎn)生一定沖突，所以現(xiàn)實(shí)實(shí)施情況中存在很大問題。與此同時(shí)，也產(chǎn)生了如醫(yī)生在民營(yíng)醫(yī)院私自行醫(yī)、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力、醫(yī)療質(zhì)量下降以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等問題。[7]

三、我國(guó)公立醫(yī)院改革的路徑選擇

（一）在微觀上，我國(guó)公立醫(yī)院改革的路徑選擇主要包括：

1、利用政策新形勢(shì)，進(jìn)一步明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)及政府職能定位。近日，政府提出繼續(xù)推進(jìn)簡(jiǎn)政放權(quán)，放管結(jié)合職能轉(zhuǎn)變，但目前政府部門仍掌握著公立醫(yī)院的重大人事決策、重大投資決策和重大項(xiàng)目發(fā)展決策權(quán)[8]，卻對(duì)決策結(jié)果不負(fù)任何責(zé)任，這就要求公立醫(yī)院改革繼續(xù)堅(jiān)持“管辦分離”，對(duì)“不該管”的工作完全放手，從而進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院法人治理模式，明確公立醫(yī)院院長(zhǎng)直接法人地位，擴(kuò)大公立醫(yī)院自主決策權(quán)，并建立以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院考核制度。

2、利用事業(yè)單位改革新形勢(shì)，建立公立醫(yī)院配套的財(cái)務(wù)、人事、收入分配等制度。首先，建立全面系統(tǒng)的預(yù)算管理和成本核算制度，并加強(qiáng)預(yù)算管理和成本核算的執(zhí)行與控制，從而節(jié)約醫(yī)療成本，降低公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。其次，建立科學(xué)合理的人事制度，具體表現(xiàn)為在公立醫(yī)院管理層，實(shí)行專門化管理，進(jìn)行權(quán)力分化，相互制約，即由具有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)、人力資源管理知識(shí)及財(cái)務(wù)管理專業(yè)知識(shí)的高學(xué)歷高水平人才分別管理公立醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、人事機(jī)制以及財(cái)務(wù)部門。最后，公立醫(yī)院收入分配制度應(yīng)該以提高事業(yè)單位基本工資為契機(jī)，重新制定適合公立醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，將例如服務(wù)滿意度等難以量化的指標(biāo)進(jìn)行重新整合，完全廢除醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收指標(biāo)，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性和提高患者滿意度。

3、利用反腐新形勢(shì)，建立完善的公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制。一方面，醫(yī)院自身應(yīng)該不斷創(chuàng)新醫(yī)院思想政治教育機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員廉潔教育工作常態(tài)化；另一方面政府作為出資人，應(yīng)加大監(jiān)督力度，強(qiáng)化諸如醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者自身等第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)的意識(shí)及權(quán)力，有效約束公立醫(yī)院行為。

（二）在中觀上，我國(guó)公立醫(yī)院改革的路徑選擇主要包括：

1、橫向來看，利用政府不斷加強(qiáng)對(duì)中西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)扶持政策，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。中央政府應(yīng)加大對(duì)中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，并建立東部發(fā)達(dá)地區(qū)大型公立醫(yī)院對(duì)中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院的“一對(duì)一”或“一對(duì)多”幫扶政策，在人才培養(yǎng)及醫(yī)療技術(shù)等方面進(jìn)行幫助。

2、縱向來看，淡化醫(yī)院分級(jí)管理并建立社區(qū)醫(yī)院及縣級(jí)醫(yī)院“守門人制度”，并加強(qiáng)“守門人”制度的規(guī)范化管理，制定相關(guān)制度，嚴(yán)格準(zhǔn)入資格，提高其對(duì)常見病以及大病重病的掌控能力。

3、對(duì)于公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院，政府一方面應(yīng)該明確公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品特性，加大政府財(cái)政投入和補(bǔ)貼，以突出公立醫(yī)院公益性為目標(biāo)，解決公立醫(yī)院公益性與生存發(fā)展空間的矛盾；另一方面應(yīng)降低準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，但要嚴(yán)格審核社會(huì)出資人資質(zhì)，提高非公立醫(yī)院質(zhì)量，以專業(yè)化和高水平化為目標(biāo)，形成真正意義上的多元化辦醫(yī)格局。

（三）在宏觀上，我國(guó)公立醫(yī)院改革的路徑選擇主要包括：

1、以“取消藥品定價(jià)”為基礎(chǔ)，建立合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制。近期，政府決定取消絕大部分藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)應(yīng)以此為基礎(chǔ)，完全破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，全面實(shí)行“醫(yī)藥分開”，建立動(dòng)態(tài)高效的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。具體表現(xiàn)為建立高透明度的信息公開系統(tǒng)，公開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院實(shí)行不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)償機(jī)制重點(diǎn)支持“低收入”醫(yī)院，并建立基本保障線，超出部分由個(gè)人承擔(dān)，從而滿足不同患者的需求。

2、以提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為基石，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系。提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)人民醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，以提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為基石完善籌資機(jī)制，同時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，依靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢(shì)，從目前的城鄉(xiāng)醫(yī)保“碎片化”逐步向“一體化”發(fā)展。

3、以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為契機(jī)，從宏觀政策上加強(qiáng)基層公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院合作。“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”不應(yīng)該將非公立醫(yī)院排除在外，應(yīng)以此為契機(jī)，鼓勵(lì)非公立醫(yī)院發(fā)展，將大型公立醫(yī)院擁擠的醫(yī)療服務(wù)需求者分流，帶動(dòng)小型公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院均衡發(fā)展，從而有效緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力，降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

總之，我國(guó)公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)復(fù)雜的，具有長(zhǎng)期性特點(diǎn)的任務(wù)，政府應(yīng)不斷從各級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院中總結(jié)反思，努力推進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展改革，從而有效促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制總體改革進(jìn)程。 （作者單位：云南大學(xué)公共管理學(xué)院）

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