摘 要：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立有效地解決人民群眾的看病問(wèn)題，但是，三種醫(yī)保制度分立、管理分割造成了基本醫(yī)保管理效率難以提高，阻礙了勞動(dòng)力的自由流動(dòng)，不利于人們健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，因此，對(duì)基本醫(yī)保進(jìn)行整合勢(shì)在必行。國(guó)際上的整合實(shí)踐為我國(guó)提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)，各地方的積極實(shí)驗(yàn)為國(guó)家的頂層設(shè)計(jì)開(kāi)辟了道路，學(xué)界和實(shí)務(wù)界也呼吁對(duì)醫(yī)保進(jìn)行整合，國(guó)家應(yīng)該積極作為，探索出一條符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)道路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 必要性 國(guó)際經(jīng)驗(yàn) 可行性

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）11-071-02

一、我國(guó)三大基本醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

改革開(kāi)放之后，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)逐步取代計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，我國(guó)逐步建立起了和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要由三個(gè)制度構(gòu)成，分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立以1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》為標(biāo)志，該《決定》要求從1999年開(kāi)始花費(fèi)一年時(shí)間建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政策出臺(tái)后，各地開(kāi)始進(jìn)行探索，傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度逐漸退出歷史舞臺(tái)。這一保險(xiǎn)制度覆蓋的人群包括企業(yè)職工和機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員，自2007年以后覆蓋面逐漸擴(kuò)大，將城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和被征地農(nóng)民吸納進(jìn)來(lái)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的資金來(lái)源于用人單位和職工繳納的保險(xiǎn)費(fèi)以及國(guó)家的補(bǔ)貼。資金由國(guó)家委托社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一管理。

改革開(kāi)放以后廣大農(nóng)村地區(qū)打破原有“一大二公”的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制實(shí)行“包產(chǎn)到戶(hù)”的政策，原來(lái)依托集體的合作醫(yī)療體制走向了終結(jié)。為加快建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的步伐，2003年1月16日國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了由財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部和衛(wèi)生部聯(lián)合指定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，對(duì)新農(nóng)合的目標(biāo)原則、籌資標(biāo)準(zhǔn)、組織管理等做了具體、明確的規(guī)定。新農(nóng)合放寬了對(duì)參保對(duì)象的條件，所有農(nóng)村居民都可以參加，這種規(guī)定符合農(nóng)村人口流動(dòng)性大、農(nóng)民職業(yè)身份轉(zhuǎn)換快的特征。同時(shí)，新農(nóng)合也擴(kuò)大了籌資范圍，它將個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合，規(guī)定個(gè)人繳費(fèi)每年的標(biāo)準(zhǔn)不低于10元，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)可以適當(dāng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，它以縣為籌資單位，這樣不僅加大了保險(xiǎn)力度而且大大降低了基金管理的成本。新農(nóng)合資金的管理由衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一管理。到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度參保率將近100%，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋的目的。

在城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民的基本醫(yī)療得到保障之后，處在這兩類(lèi)人群之間的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療權(quán)利問(wèn)題日益凸顯出來(lái)，這類(lèi)人群主要指的是學(xué)生、少年兒童、老年人和其他的無(wú)業(yè)城鎮(zhèn)居民。從2006年開(kāi)始，就有一些地方試行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，2007年國(guó)務(wù)院下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，自此城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度開(kāi)始建立，至2010年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。它的參保對(duì)象范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，將大學(xué)生納入其中，籌資采取以家庭繳費(fèi)為主、政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的基金由人社部門(mén)進(jìn)行管理。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理分割存在的問(wèn)題

三大基本醫(yī)保制度的建立填補(bǔ)了經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型期間醫(yī)保制度的缺失，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的平穩(wěn)發(fā)展提供了必要的支撐，但是，三者在管理權(quán)上的分割已經(jīng)阻礙了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門(mén)進(jìn)行管理，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行管理，這兩個(gè)部門(mén)都想取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理權(quán)。這種分割的管理體制帶來(lái)的危害是顯而易見(jiàn)的：

第一，政出多門(mén)，制度“碎片化”。三項(xiàng)基本醫(yī)保制度由兩個(gè)部門(mén)進(jìn)行管理，管理的方式方法各不相同，本來(lái)三大醫(yī)保應(yīng)該是一個(gè)有機(jī)的整體，互相配合，層層漸進(jìn)，共同構(gòu)成一個(gè)完整的基本醫(yī)保體系，但是由于部門(mén)的分立造成政策差異不利于基本醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展。

第二，重復(fù)參保、管理層級(jí)的重疊致使管理效率難以提高。一方面，三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定了參保人員的范圍，實(shí)際情況下有些居民的身份和經(jīng)濟(jì)狀況是不斷變動(dòng)的。以農(nóng)民工為例，農(nóng)忙時(shí)回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)身份是農(nóng)民，屬于新農(nóng)合參保人員，農(nóng)閑時(shí)進(jìn)城務(wù)工屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，如果遇到失業(yè)情況則又屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，因?yàn)闆](méi)有統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)與制度造成大量的重復(fù)參保問(wèn)題，使得國(guó)家補(bǔ)貼資金重復(fù)發(fā)放，難以真正發(fā)揮資金效率。另一方面，管理分割造成醫(yī)保機(jī)構(gòu)分立，職能重疊，成本居高不下。從社會(huì)角度看，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度缺乏統(tǒng)一的信息平臺(tái)，居民辦理難度大，手續(xù)繁瑣，行政效率低下。從醫(yī)院角度來(lái)看，醫(yī)院醫(yī)保單位受到上級(jí)管理單位的影響也會(huì)存在管理層級(jí)疊加，資源浪費(fèi)的問(wèn)題。

第三，管理分割使公民享受醫(yī)保權(quán)利存在不公平現(xiàn)象?；踞t(yī)保制度的建立主要是為了解決老百姓在沒(méi)有醫(yī)保的情況下“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題，在制度建立之初深受大家的推崇。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理分割、制度分立，在籌資方式上存在很大的不同，即便是在同一個(gè)醫(yī)保體系之內(nèi)也會(huì)因?yàn)橐钥h域?yàn)榻y(tǒng)籌單位出現(xiàn)各自為政確定不同的籌資水平和保障水平。這樣，城鄉(xiāng)之間、不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間、同一醫(yī)保制度不同統(tǒng)籌單位之間，醫(yī)保利益的享受情況存在巨大差異，尤其是醫(yī)保利益高的制度對(duì)醫(yī)保利益低的人群具有排斥性，在這種情況下，城鄉(xiāng)居民三大醫(yī)保制度的公平性不可避免地受到質(zhì)疑。

以上三個(gè)方面是管理權(quán)分割弊端的具體體現(xiàn)。關(guān)于這種分割，無(wú)論是學(xué)界還是實(shí)際經(jīng)辦部門(mén)都達(dá)成共識(shí)認(rèn)為基本醫(yī)保整合具有必要性，并且力圖付諸實(shí)踐將這種管理權(quán)進(jìn)行整合。

三、管理權(quán)整合的國(guó)際趨勢(shì)

上述問(wèn)題并不只是存在于中國(guó)，世界各國(guó)在構(gòu)建醫(yī)保制度過(guò)程中都遇到了相同的困擾，針對(duì)這些問(wèn)題各國(guó)積極進(jìn)行探索，逐漸形成各具特色的管理模式。從整體上看，主要有三種模式可供遵循：

一是分離模式。在這種模式中，政府?dāng)M定法律框架，社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集和管理，與衛(wèi)生部門(mén)展開(kāi)合作，為參保人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保障體制的國(guó)家最早推行這種制度，以英國(guó)、法國(guó)和日本為代表。分離模式的優(yōu)點(diǎn)在于能夠使醫(yī)（下轉(zhuǎn)第74頁(yè)）（上接第71頁(yè)）保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互監(jiān)督、相互協(xié)調(diào)，促進(jìn)了醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。但是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合并、全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，原來(lái)相互協(xié)調(diào)的機(jī)制已經(jīng)不能約束醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，成為部門(mén)掣肘、推卸責(zé)任的誘發(fā)因素。從現(xiàn)在的趨勢(shì)來(lái)看，實(shí)行這種模式的國(guó)家越來(lái)越少，已經(jīng)減少至36個(gè)。

二是拉美模式。這種模式因?yàn)楸灰阅鞲鐬榇淼?個(gè)拉美國(guó)家所采用而得名，它最大的特點(diǎn)在于由社會(huì)保障部門(mén)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者從社會(huì)收購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入自身系統(tǒng)，直接為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生部門(mén)只負(fù)責(zé)醫(yī)療科學(xué)的研究，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行宏觀指導(dǎo)。該模式在很大程度上克服了部門(mén)分割的缺陷，將部門(mén)協(xié)調(diào)的外部成本內(nèi)在化，提高了管理效率。它的弊端在于基本醫(yī)保僅覆蓋有正式工作的人群;因?yàn)樯绫２块T(mén)自身的局限性，不利于區(qū)域衛(wèi)生的整體規(guī)劃。

三是大部制管理模式。這種模式又包括衛(wèi)生大部制和社保大部制，前者是以衛(wèi)生部門(mén)為核心組建衛(wèi)生大部制，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)基本醫(yī)保的管理工作;后者是社會(huì)保障部門(mén)在基本醫(yī)保的管理中起決定性作用。這兩種大部制都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，社保大部制最大的困難在于，醫(yī)療管理事業(yè)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，社保部門(mén)缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，處于信息劣勢(shì)地位，衛(wèi)生大部制最大的困難在于輿論的指責(zé)，認(rèn)為其既管醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)又管醫(yī)?；鸬闹Ц叮y免存在利益輸送的嫌疑。

以上三種整合模式是各國(guó)根據(jù)自身國(guó)情摸索出來(lái)的，對(duì)我國(guó)具有很強(qiáng)的借鑒意義。

四、我國(guó)整合基本醫(yī)保管理權(quán)的探索

面對(duì)新型城鎮(zhèn)化步伐加速，農(nóng)村大量勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移，而城鄉(xiāng)分割、三三制的醫(yī)保制度運(yùn)行都遇到困難的局面，在借鑒國(guó)外整合經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不少地方自發(fā)地對(duì)基本醫(yī)保制度進(jìn)行整合實(shí)驗(yàn)，就是把城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)制度合并為兩項(xiàng)制度（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）或者是直接把三項(xiàng)制度進(jìn)行并軌，統(tǒng)一到一個(gè)制度平臺(tái)運(yùn)行。到2014年底，已經(jīng)有8個(gè)省份對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了合并。在這些地方的探索中，管理權(quán)的歸屬可以劃分成四種類(lèi)型：

一是由衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行管理。浙江嘉興市、江蘇常熟是分別于2006年和2007年將城鄉(xiāng)非正式就業(yè)人群和無(wú)業(yè)人群納入到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保障制度之中，并且把合并后的行政管理職權(quán)授予衛(wèi)生部門(mén)行使。

二是社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行管理。重慶的合川區(qū)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接后成立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心，該中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鸬幕I集和結(jié)算，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)具有監(jiān)督權(quán)，它們的行政管理職能歸于社保部門(mén)。

三是衛(wèi)生和社保部門(mén)協(xié)同管理。江蘇鎮(zhèn)江在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合之后，衛(wèi)生部門(mén)和社保部門(mén)進(jìn)行了合作和分工，社保部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的征繳，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和基金的結(jié)算，兩個(gè)部分各自發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，取得了相當(dāng)良好的管理成效，受到了學(xué)界的高度評(píng)價(jià)。

四是成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。重慶一些區(qū)縣在政府機(jī)構(gòu)下設(shè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理中心，該中心既不屬于衛(wèi)生部門(mén)管理也不屬于社保部門(mén)管理，它由區(qū)縣政府直接管理，中心主任兼任衛(wèi)生局和人社局的副局長(zhǎng)起到協(xié)調(diào)作用。

上述這些地方的探索無(wú)疑順應(yīng)了時(shí)代變遷的潮流，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由碎片化走向整合、管理由分割走向統(tǒng)一積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但是，不得不說(shuō)這些整合又帶來(lái)了一些新的問(wèn)題。各地在整合中各自為政，出臺(tái)各種政策，試點(diǎn)模式多樣，除了上述模式之外有的地方把基本醫(yī)保的管理權(quán)整合到民政部門(mén)。因此，這樣的整合之后管理仍然是分割的，制度還是呈現(xiàn)碎片化的狀態(tài)。在整合實(shí)驗(yàn)過(guò)程中缺乏總體規(guī)劃，沒(méi)有形成一定的原則和目標(biāo)，實(shí)驗(yàn)主體受到外部干擾因素比較大，影響了改革的效果，這些新問(wèn)題的出現(xiàn)使得醫(yī)保整合更加復(fù)雜化。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合是一個(gè)必然的趨勢(shì)，國(guó)外的實(shí)踐和我國(guó)地方的探索都為基本醫(yī)保整合提供了可行的方案。社會(huì)上關(guān)于基本醫(yī)保整合的呼聲日益高漲，一些基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的工作人員也希望早日進(jìn)行整合。國(guó)家應(yīng)該直面問(wèn)題，切實(shí)本著為人民服務(wù)的原則來(lái)進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，理順關(guān)系，結(jié)束基本醫(yī)保三三制分割的局面。

參考文獻(xiàn)：

[1] 于德志.2012年中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展綠皮書(shū)——醫(yī)改專(zhuān)題研究.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013

[2] 孫淑云.中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法研究.北京：法律出版社，2014

（作者單位：山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 山西太原 030006）

（作者簡(jiǎn)介：侯海寧，山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院行政管理專(zhuān)業(yè)碩士研究生，研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)管理。）

（責(zé)編：賈偉）