摘 要：政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)是依據(jù)政府職能產(chǎn)生的，通過(guò)法律授予的，政府所擁有的處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的權(quán)力。它緣起于政府所承擔(dān)的處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的職責(zé)。它包括法律、政策制定權(quán)、運(yùn)行管理監(jiān)督權(quán)、基金管理監(jiān)督權(quán)、結(jié)余資金投資運(yùn)營(yíng)權(quán)和資金補(bǔ)償權(quán)等。它具有可變性、法定性、有限性、橫向集權(quán)性和縱向可分散性等特性。

關(guān)鍵詞：政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán) 緣起 問(wèn)題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840.684 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）11-075-02

經(jīng)過(guò)30年的改革探索，我國(guó)已經(jīng)基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)下，正以“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)”，加快整合城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。制度整合中，政府醫(yī)保事權(quán)的整合是難中之難。特別是政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)在中央與地方之間、部門與部門之間應(yīng)該如何劃分則是急需解決的難題。然而，學(xué)術(shù)界相關(guān)政府醫(yī)保事權(quán)的研究幾乎空白，僅有個(gè)別研究者在研究政府事權(quán)問(wèn)題時(shí)對(duì)政府的醫(yī)保事權(quán)進(jìn)行蜻蜓點(diǎn)水、浮皮潦草式的研究，無(wú)以指導(dǎo)政府基本醫(yī)保事權(quán)的整合。因此，研究政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)緣起、內(nèi)容，以及我國(guó)政府醫(yī)保事權(quán)存在的問(wèn)題及其對(duì)策就十分必要。

一、政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的緣起

政府事權(quán)是依據(jù)政府職能產(chǎn)生的，通過(guò)法律授予的，管理國(guó)家具體事務(wù)的權(quán)力。政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)就是指政府由于承擔(dān)著處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的責(zé)任，為了完成這項(xiàng)責(zé)任，經(jīng)過(guò)法律的授予，政府擁有了處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的權(quán)力。政府事權(quán)產(chǎn)生于政府的職責(zé)，同樣政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)產(chǎn)生于政府所承擔(dān)的處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的職責(zé)。因此，我們要探究政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的緣起，其實(shí)就是探討政府承擔(dān)處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)職責(zé)的原因。這一原因主要包括以下三個(gè)方面。

（一）現(xiàn)代政府承擔(dān)著保證公民享受基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任

首先，從現(xiàn)代政府產(chǎn)生的目的來(lái)看，無(wú)論是近代的社會(huì)契約論、馬克思關(guān)于國(guó)家政府的理論，還是現(xiàn)代的各種政府理論，都主張政府的權(quán)力來(lái)源于人民，人民將自身的權(quán)力交給政府的目的在于保護(hù)人民的利益，滿足人民的要求，使人民生活得更加幸福。政府產(chǎn)生的最基本的目的即在于保證人民的生存安全，而基本醫(yī)療服務(wù)則是關(guān)系人民生存的重要問(wèn)題。因此，政府有義務(wù)保證人民享受到基本醫(yī)療服務(wù)。

其次，從公民個(gè)人應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力來(lái)看，疾病風(fēng)險(xiǎn)的客觀性、損失性和不確定性，使個(gè)人必然面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)并遭受損失。在現(xiàn)代社會(huì)，個(gè)人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力確實(shí)有所差別的，并不是所有人都能承受。同時(shí)，由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的外部性和社會(huì)性，如果個(gè)人不能抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)，享受到基本醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家或社會(huì)也會(huì)遭受損失。因此，政府必須幫助那些無(wú)法享受到基本醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人，保證其能享受到基本醫(yī)療服務(wù)。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府保證公民享受基本醫(yī)療服務(wù)的有效途徑

之所以說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府保證公民享受基本醫(yī)療服務(wù)的有效途徑，是因?yàn)橄噍^于政府直接向民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有更好的效果。

首先，相較于向民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有明顯優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明政府直接向民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重弊端。一方面可能嚴(yán)重影響到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的正常發(fā)展，使基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失去應(yīng)有的活力，另一方面也使政府面臨嚴(yán)重的行政和財(cái)政負(fù)擔(dān)。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)則能巧妙地避免這些麻煩。它具有保險(xiǎn)的一般特征，特別是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的一般特征，能夠不損害醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的活力和效率，同時(shí)它可以交由第三方機(jī)構(gòu)運(yùn)行和保險(xiǎn)基金多方籌資和償付也減輕了政府的行政和財(cái)政負(fù)擔(dān)。

其次，相較于商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)也具有優(yōu)勢(shì)。商業(yè)性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)利性使之存在著逆向選擇。主要表現(xiàn)就是對(duì)于參保人的有選擇性、保險(xiǎn)項(xiàng)目的選擇性還有就是力求保險(xiǎn)基金的最大剩余。從而使之無(wú)法滿足人民的基本醫(yī)療服務(wù)需求。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性和強(qiáng)制性使之能夠覆蓋全民，保障基本醫(yī)療服務(wù)和最適合的基金結(jié)余。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特性也需要政府的介入

如上所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特性使基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為政府保證公民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有效途徑，同樣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的這些特性也使基本醫(yī)療險(xiǎn)需要政府的介入。

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性和全民性需要政府來(lái)保證。一方面，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，需要政府的行政保證，需要政府制定并執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)。另一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并不是所有人都能夠負(fù)擔(dān)，因此也需要政府的財(cái)政保證。

其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非營(yíng)利性和基礎(chǔ)性需要政府來(lái)保證?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是一種非營(yíng)利性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不同于商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)，它不是以營(yíng)利為目的的。因此，很少有商業(yè)性的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)愿意提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。只有通過(guò)政府來(lái)主導(dǎo)，設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并對(duì)之進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾砗捅O(jiān)督，保證其非營(yíng)利性和基礎(chǔ)性。

再次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)需要政府保證?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是以保險(xiǎn)基金來(lái)對(duì)參保人所面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行償付，補(bǔ)償參保人的經(jīng)濟(jì)損失。當(dāng)疾病大規(guī)模爆發(fā)，需要保險(xiǎn)基金進(jìn)行償付時(shí)，保險(xiǎn)基金就面臨枯竭的危險(xiǎn)，從而危及醫(yī)療保險(xiǎn)的存續(xù)。此時(shí)就需要政府通過(guò)財(cái)政手段來(lái)對(duì)保險(xiǎn)基金進(jìn)行補(bǔ)償，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，從而維持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)行和存續(xù)。

二、政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的內(nèi)容

政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)產(chǎn)生于政府處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的職責(zé)。那么政府所擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的基本內(nèi)容也是由政府所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)決定的。因此，我們可以依據(jù)政府所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)來(lái)確定政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的基本內(nèi)容。

（一）政府所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)

為了更好地保障公民享有基本醫(yī)療服務(wù)，享受到更好的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，政府應(yīng)當(dāng)主動(dòng)承擔(dān)以下職責(zé)。

第一，建立和完善基本醫(yī)療險(xiǎn)制度。要使公民享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，首要的就是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非營(yíng)利性、全民性、基礎(chǔ)性和強(qiáng)制性，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能由商業(yè)性的或者第三方機(jī)構(gòu)來(lái)建立，而應(yīng)該由代表全民的政府通過(guò)法律法規(guī)或政策的形式來(lái)建立。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是一成不變的，它的建立和完善也不可能是一蹴而就的。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、政治的調(diào)整、文化的轉(zhuǎn)變、居民收入水平和生活方式的改變、醫(yī)療水平和方式的變化，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容都要隨之發(fā)生變化，這也只有政府才能既在制度建立之初把握這些復(fù)雜的情況，又能在制度建立之后察覺(jué)這些情況的變化，及時(shí)調(diào)整相關(guān)的法律法規(guī)和政策。

這一職責(zé)主要包括：參保對(duì)象的確立和更改;基金籌資模式、水平和方式的確定和更改;待遇支付模式、方式和水平的確定和更改;組織管理和經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的確立和更改等。

第二，管理和監(jiān)督基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的日常運(yùn)行。這是政府承擔(dān)的另一項(xiàng)重要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有醫(yī)療保險(xiǎn)的一般特性，因此，它的具體的運(yùn)行即保險(xiǎn)費(fèi)的收繳、保險(xiǎn)項(xiàng)目的確認(rèn)和保費(fèi)的償付等都可以通過(guò)委托—代理的方式由第三方機(jī)構(gòu)來(lái)完成，不需要政府具體承擔(dān)。但是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特性和對(duì)于一國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展所具有的重要作用決定了政府必須對(duì)其日常運(yùn)行實(shí)施有效地監(jiān)督和管理，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在具體的運(yùn)行過(guò)程中，能夠使公民切實(shí)地享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職責(zé)主要包括：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理、基金管理、信息管理、服務(wù)管理等。政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職責(zé)主要包括：對(duì)參保單位的監(jiān)督、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、對(duì)參保人的監(jiān)督、對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

第三，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理運(yùn)轉(zhuǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)之所以能夠保證全民享受到基本醫(yī)療服務(wù)，就是因?yàn)楣竦幕踞t(yī)療消費(fèi)可以通過(guò)保險(xiǎn)基金來(lái)得到償付。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理運(yùn)轉(zhuǎn)對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的存續(xù)有著至關(guān)重要的作用。政府作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立者和管理者必須保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理運(yùn)轉(zhuǎn)。

這一職責(zé)主要包括：管理和監(jiān)督基金的日常運(yùn)行、投資運(yùn)營(yíng)結(jié)余基金、補(bǔ)償虧損基金等。

（二）政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的基本內(nèi)容

如上文所說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)來(lái)源于政府的職責(zé)，因此，我們可以依據(jù)上述政府所承擔(dān)的職責(zé)確定政府所擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)。

第一，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)力，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律、政策的制定權(quán)。

第二，管理和監(jiān)督基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的權(quán)力，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行管理和監(jiān)督權(quán)。

第三，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理運(yùn)轉(zhuǎn)的權(quán)力，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督權(quán)、結(jié)余資金投資運(yùn)營(yíng)權(quán)和資金補(bǔ)償權(quán)。

三、政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的特性

明確政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)所具有的特性，是理解政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的重要步驟，也是明確政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)劃分的關(guān)鍵所在。

第一，政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的可變性。政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)并不是一成不變的，而是隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、政治的調(diào)整、文化的轉(zhuǎn)變、居民收入水平和生活方式的改變、醫(yī)療水平和方式的變化，政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)也會(huì)發(fā)生改變。這種變化主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)內(nèi)容的變化，即政府所擁有權(quán)力的增減;二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)劃分方式的變化，即不同政府部門和不同層級(jí)的政府所擁有權(quán)力的變化。

第二，政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的法定性?，F(xiàn)代各國(guó)都強(qiáng)調(diào)法治的重要性，都主張權(quán)力的享有是以法律的形式確立的。這樣既能保證權(quán)力的穩(wěn)定性，又能保證權(quán)力所有者受到法律的約束。同樣的政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)也是由法律所確定的，這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面，政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的基本內(nèi)容和劃分方式是由法律或政策所確定的，各級(jí)政府所行使的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)都是法律所授予的，必須依法行使，不得越位或缺位。另一方面，政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)內(nèi)容和劃分方式的更改也必須依照相關(guān)法律程序，不得隨意更改。只有突出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的法定性，才能保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的各項(xiàng)內(nèi)容得到落實(shí)，從而保證公民能夠享受到基本醫(yī)療服務(wù)。

第三，政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的有限性。政府對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的干預(yù)是有限的，政府介入的目的并不是全盤接管基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，而是來(lái)補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)自身發(fā)展中存在的不足，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作，保證公民能夠享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這種有限性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是指政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的內(nèi)容是有限的，另一方面是指每一層級(jí)政府所擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的內(nèi)容是有限的，這不僅體現(xiàn)在各級(jí)政府僅僅擁有本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)，而且體現(xiàn)在各級(jí)政府所享有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的數(shù)量也是有限的。

第四，政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的橫向集權(quán)性和縱向可分散性。橫向集權(quán)性是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)在同一級(jí)政府部門中不應(yīng)該分散于多個(gè)行政部門，而應(yīng)該統(tǒng)一于一個(gè)部門。由一個(gè)部門統(tǒng)一行使基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的統(tǒng)一管理和監(jiān)督，減少了部門利益分割所帶來(lái)的行政成本高和效率低的問(wèn)題。

縱向可分散性是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)可以根據(jù)事權(quán)的影響范圍和重要性由不同層級(jí)的政府分散行使，即中央政府與地方政府分別享有不同層級(jí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)或重點(diǎn)行使某項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)。這既是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的不同層級(jí)和內(nèi)容所決定的，也保證了事權(quán)行使的有效性。

綜上我們對(duì)于政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)有了一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上我們可以進(jìn)一步就政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)的劃分進(jìn)行研究，結(jié)合事權(quán)劃分的理論和國(guó)內(nèi)外基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)劃分的經(jīng)驗(yàn)，就當(dāng)前我國(guó)政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)劃分提出符合國(guó)情的可行性的政策建議。

參考文獻(xiàn)：

[1] 宋衛(wèi)剛.政府間事權(quán)劃分的概念辨析及理論分析[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2003（27）

[2] 楊良初，趙福昌，韓鳳芹.社會(huì)保障事權(quán)劃分辨析[J].中國(guó)社會(huì)保障，2007（4）

[3] 鄭毅.中央與地方事權(quán)劃分基礎(chǔ)三題——內(nèi)涵、理論與原則[J].云南大學(xué)學(xué)報(bào)（法學(xué)版），2011（4）

[4] 高玉虎.在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任[J].知識(shí)經(jīng)濟(jì)，2012（7）

[5] 仇雨臨.醫(yī)療保險(xiǎn)[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008

[6] 張邦輝.社會(huì)保障的政府責(zé)任研究[M].北京：社會(huì)科學(xué)出版社，2011

[7] 李珍.社會(huì)保障理論[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2013

[8] 孫淑云.中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法研究[M].北京：法律出版社，2014

（作者單位：山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 山西太原 030006）

（作者簡(jiǎn)介：薛鵬，山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院政治學(xué)理論專業(yè)碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障學(xué)。）

（責(zé)編：賈偉）