林曉瑜 林治琳 閆大志

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;副腫瘤

【中圖分類號】 R737 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

1 ?病例資料

患者女，62歲，2012年12月患者出現(xiàn)右上肢、左側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)、雙腿疼痛感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，診斷為“頸椎病”，經(jīng)治療（具體不詳）后疼痛感減輕，轉(zhuǎn)變?yōu)樗闹槟靖?。出院后麻木逐漸加重。2013年1月于當(dāng)?shù)卦俅稳朐海屑‰妶D檢查為神經(jīng)源性損害，行腦脊液檢查蛋白0.693g/L，有核細(xì)胞數(shù)8×106/L，診斷“慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病”，給予維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)、丙種球蛋白22.5g qd×4d，甲強(qiáng)龍1g沖擊治療3天后改為醋酸潑尼松40mg qd口服，之后逐漸減量。患者感肢體麻木無力感無明顯緩解。2013年2月患者出現(xiàn)左側(cè)頭頂痛覺減退，并感搏動性疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院局部甲鈷銨注射、針灸治療，逐漸發(fā)展為全頭部及右舌部麻木感，右側(cè)口角流涎及頸部發(fā)緊感。2013年7月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，查腫瘤標(biāo)志物、相關(guān)抗體、生化等正常，肌電圖檢查為神經(jīng)源性損害，考慮為后天獲得性周圍神經(jīng)病神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征不除外，行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)左腋下高代謝結(jié)節(jié)。2013年8月14日行B超引導(dǎo)下左側(cè)腋窩占位活檢術(shù)，腋窩淋巴結(jié)病理回報：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，不除外乳腺癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER（90%強(qiáng)+）。2013年8月28日行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢手術(shù)，病理：（左側(cè)腋窩淋巴結(jié)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，考慮為乳腺或副乳腺導(dǎo)管來源的癌可能性大。免疫組化結(jié)果顯示：E-cadherin（+），ER（+95%強(qiáng)），GCDFP-15（-），HER-2（4B5）（-），Ki-67（+最密集處20%），Mammaglobin（-），P120（膜+），P63（-），PR（90%強(qiáng)），CK20（-），CK7（-）。2013年9月13日行“左側(cè)隱匿性乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理示微灶狀導(dǎo)管原位癌形成，腋窩區(qū)可見局灶脂肪壞死，基底切緣凈，腋窩淋巴結(jié)內(nèi)未見轉(zhuǎn)移癌。目前診斷：左乳腺導(dǎo)管原位癌神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。患者術(shù)后分期較早，ER、PR陽性，內(nèi)分泌治療有效，予依西美坦25mg qd口服治療，3個月后回訪四肢麻木明顯減輕。

2 ?討論

副腫瘤綜合征主要指惡性腫瘤在腫瘤細(xì)胞未發(fā)生轉(zhuǎn)移情況，對其它身體器官造成損傷，進(jìn)而誘發(fā)功能障礙疾病，例如：神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（神經(jīng)功能受損）[1]。臨床研究表明，副腫瘤綜合征主要有腫瘤疾病間接造成的器官損傷，屬于全身性癌腫的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。目前，有文獻(xiàn)報道指出，部分肺癌患者發(fā)病期間，會伴隨神經(jīng)功能受損。有學(xué)者指出，神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征與自身免疫存在直接關(guān)系，若機(jī)體免疫呈下降趨勢，會明顯激活T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答，在腫瘤疾病異位表達(dá)的影響下，進(jìn)而可能誘發(fā)神經(jīng)損傷。

調(diào)查研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征發(fā)病率相對較低，僅占1%。其它類型的各種副腫瘤綜合征的發(fā)病情況還有待進(jìn)一步研究。當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn)副腫瘤綜合征時，臨床癥狀并不明顯，易被臨床忽視。幾乎所有類型的腫瘤都有可能發(fā)生PNS[3]，例如：乳腺癌、婦科腫瘤、淋巴瘤等惡性腫瘤，但是發(fā)病類型不同，PNS發(fā)生概率也存在差異。其發(fā)病率與癌癥患者生存期的延長呈正比。受入侵部位不同，臨床癥狀、癥狀發(fā)生時間等也存在明顯差異，部分患者的PNS癥狀出現(xiàn)時間可能早于原發(fā)腫瘤的癥狀，常見的癥狀包括以下幾種：偶發(fā)性肌肉痙攣、腦干腦炎、自主神經(jīng)病、脊髓炎、Lambert Eaton綜合征、多發(fā)性肌炎等。Psimaras等[4]發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者的腦脊液檢查存在異常（93%），例如：如細(xì)胞數(shù)、蛋白升高，等明顯升高，電生理檢查還顯示患者存在神經(jīng)功能受損癥狀。

PNS的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)如下要點進(jìn)行判斷：①典型的神經(jīng)綜合征;②找到惡性腫瘤原發(fā)灶;③排除惡性腫瘤本身的轉(zhuǎn)移、浸潤以及化療或放療等造成的與免疫機(jī)制無關(guān)的影響;④惡性腫瘤治療后神經(jīng)病變獲得相應(yīng)的改善。

神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體檢測對于早期發(fā)現(xiàn)及診斷有重大意義，患者血清和CSF中可檢出五種與本綜合征有關(guān)的主要抗體[5]：抗-Hu抗體、抗-Yo抗體、抗-Ri抗體，他們均與惡性腫瘤誘發(fā)機(jī)體組織存在關(guān)系，例如：抗-Yo抗體與生殖系統(tǒng)腫瘤誘發(fā)的副腫瘤性小腦變性存在關(guān)系，三種指標(biāo)具有相當(dāng)?shù)奶禺愋钥勺C實癌腫的存在。

目前PNS尚無有效治療方法，目前治療主要包括兩個方面：（1）針對腫瘤本身的治療，包括積極合理的放化療、手術(shù)。（2）免疫抑制治療，包括血漿置換、糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白或免疫抑制劑等治療，但多數(shù)效果欠佳[4]。

利妥昔單抗在PNS中的治療作用尚未確定，有一項研究發(fā)現(xiàn)，9個同時存在抗Hu、抗Yo抗體的患者在使用利妥昔單抗后，3人臨床癥狀有改善。

綜上所述，臨床并無根治中晚期癌癥的有效方式，且PNS主要由腫瘤疾病間接造成，行腫瘤切除術(shù)后，部分患者仍然存在PNS。因此，臨床必須加強(qiáng)對PNS的早期診斷，并根據(jù)受損器官確定治療方案，達(dá)到提高患者預(yù)后生活質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱美銀，孔飛飛，沈潔.康艾注射液致四肢麻木1例[J].藥物流行病學(xué)雜志，2013，9（05）：279-280.

[2] 馬召璽，王萬華，張炎，等.以四肢麻木、共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的頸椎后縱韌帶鈣化癥1例報告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，17（04）：295.

[3] 張召平，周輝，王恩長，等.行走不穩(wěn)，雙手笨拙，四肢麻木—查房選錄（320）[J].新醫(yī)學(xué)，2009，9（02）：77-79.

[4] 周曉燕，胡玉蓮，王剛平.免疫組化表達(dá)在乳腺癌前驅(qū)病變與微浸潤性癌鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2014，（3）.