趙創(chuàng)開

【關(guān)鍵詞】 農(nóng)藥中毒;防治

【中圖分類號】 R139+.3 ? ?【文獻標識碼】 B

急性有機磷農(nóng)藥中毒的反跳，前驅(qū)癥狀不典型，進展快，病情重，治療棘手，易猝死。我們總結(jié)我院自2000年-2013年共27例急性有機磷農(nóng)藥中毒反跳病例，總結(jié)如下。

1 ?臨床資料

27例中，男性3例，女性24例，年齡14-61歲，其中15歲以下2例，15-50歲23例，50歲以上2例。從中毒方式看，以口服反跳者多;從農(nóng)藥種類看，以樂果反跳者多。

2 ?討論

2.1 ?反跳原因及機理 ?（1）有機磷農(nóng)藥清除不徹底是引起反跳的主要原因?？诜袡C磷農(nóng)藥量大且時間長，一次洗胃，很難將強烈收縮的胃粘膜鄒折中的毒物清除干凈，殘余毒物可繼續(xù)吸收;洗胃液每次入量過多（大于300ml）或多次入量大于出量，可將含有高濃度農(nóng)藥的洗胃液推入十二指腸及以下，增加洗胃難度，促使毒物吸收時間延長;含有高濃度有機磷農(nóng)藥的嘔吐物，污染皮膚、頭發(fā)、內(nèi)衣等，可經(jīng)皮膚持續(xù)吸收數(shù)小時至數(shù)天。以上原因均可使病情反跳。

（2）搶救越遲，越易反跳。急性有機磷農(nóng)藥中毒后，其磷?；福ㄖ卸久福S時間延長而逐漸老化。如果病人長時間處于膽堿酯酶活性低水平狀態(tài)，在應(yīng)激、感染、殘留毒物的再吸收等使病人體內(nèi)乙酰膽堿分泌增多或膽堿酯酶活性進一步下降時，很容易發(fā)生反跳。本組病例提示：反跳與能否及時搶救明顯相關(guān)。

（3）急性有機磷農(nóng)藥中毒的主要原因是膽堿酯酶活性被抑制，乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積過多所致。故搶救重癥急性有機磷農(nóng)藥中毒病人，應(yīng)標本兼治，盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶重活化劑（復(fù)能劑）及抗膽堿能藥物。如果抗毒藥物應(yīng)用不當，特別是復(fù)能劑的血藥濃度過低或有效血藥濃度持續(xù)時間過短，許多中毒酶不能被及時重復(fù)活而老化，病人的中毒癥狀不得不長時間大劑量依賴阿托品等抗膽堿能藥物來控制。這樣即使病程延長，又容易發(fā)生反跳。

（4）反跳與有機磷農(nóng)藥種類有關(guān)。不同有機磷農(nóng)藥中毒，中毒酶半老化期不同。大多數(shù)中毒酶較長時間處于既無水解乙酰膽堿功能，有未老化狀態(tài)，但樂果、巴拉硫磷中毒，中毒酶半老化期較短，中毒時間稍長，大部分中毒酶會很快老化。目前應(yīng)用的碘解磷定、氯解磷定等肟類復(fù)能劑對內(nèi)吸磷、對硫磷、丙氟磷中毒療效較好，對敵敵畏、敵百蟲中毒療效較差，對樂果、巴拉硫磷二嗪中毒療效差。樂果、巴拉硫磷、敵百蟲中毒時間較久，病情重或毒物清除不徹底，很容易反跳。

（5）有機磷農(nóng)藥進入機體后，經(jīng)氧化、還原、水解、脫氨基、脫烷基及側(cè)支變化等反應(yīng)，在體內(nèi)形成各種代謝產(chǎn)物。有的毒性降低，有的毒性增高。其中敵百蟲側(cè)支脫去氯化氫轉(zhuǎn)變成敵敵畏;內(nèi)吸磷氧化成砜或亞砜衍生物;對硫磷氧化成對氧磷;樂果氧化成氧化樂果等都使毒性增強。這些經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化后隨膽汁排出并儲存于膽囊中的劇毒物質(zhì)可經(jīng)十二指腸再吸收。如果病人的膽堿酯酶活性處于低水平狀態(tài)，可引起反跳。本組一例樂果中毒病人，經(jīng)24小時搶救后，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，連續(xù)三次檢測血膽堿酯酶活性均為30%，其M樣中毒癥狀，用小劑量阿托品即可控制。次日晚進食后，病人迅速出現(xiàn)全身大汗、煩躁、意識障礙及呼吸困難，急查血膽堿酯酶活性為0，雖經(jīng)積極搶救，仍因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

（6）有機磷農(nóng)藥在血中的半衰期通常比抗毒藥物要長，并且其吸收持續(xù)時間相對較長。如果抗毒藥物停用過早或減量過快，病人的膽堿酯酶活性將再次下降而發(fā)生反跳。

總之，急性有機磷農(nóng)藥中毒的反跳，其根本原因是由于膽堿酯酶活性被突然抑制，乙酰膽堿在體內(nèi)突然蓄積過多所致，并且反跳往往是在病人膽堿酯酶活性處于低水平狀態(tài)下發(fā)生的，故病情更加兇險，應(yīng)積極防治。

2.2 ?反跳的防治 ?急性有機磷農(nóng)藥中毒的反跳，在臨床上常見早期和晚期兩個高峰。早期反跳與毒物清除不及時或毒物在體內(nèi)代謝后毒性增加有關(guān);晚期反跳與毒物清除不徹底及體內(nèi)膽堿酯酶活性長時間處于低水平狀態(tài)直接相關(guān)。為此，我們認為：

（1）徹底清除毒物來源，防止繼續(xù)吸收，促使毒物排泄，是防止反跳的關(guān)鍵[1]。臨床上大部分反跳病人均由于毒物清除不及時、不徹底或清除方法不當所致，中毒病人必須立即脫離中毒環(huán)境，口服者應(yīng)迅速催吐，徹底洗胃，服藥超過24小時者仍應(yīng)洗胃。洗胃時應(yīng)反復(fù)變換體位，洗至吸出液清亮無色、無味為止。洗胃后給予吸附劑、解磷定及導(dǎo)瀉劑，直接中和、吸附胃內(nèi)毒物后排出。毒物污染的衣物要更換，污染的頭發(fā)、皮膚要反復(fù)清洗。

（2）急性有機磷農(nóng)藥中毒病勢兇險，發(fā)展快，同時中毒酶開始老化過程。故盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗毒藥物，既是治療原則，又是防治反跳的重點。一般認為在中毒后4小時內(nèi)及時使用中毒酶復(fù)能者，極少發(fā)生反跳;超過12小時才使用復(fù)能劑者，病情容易反跳。

（3）重癥中毒病人，特別是復(fù)能劑療效差或體內(nèi)代謝使毒性增高的重癥中毒病人，應(yīng)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)反跳的先兆如胸悶、煩躁、多汗（尤見前額、鼻尖等處）、肺部啰音等，以便及時處理，防止病情進一步加重。

（4）停用抗毒藥物，應(yīng)以血膽堿酯酶活性為依據(jù)。血膽堿酯酶活性正常且穩(wěn)定48小時不變，才可考慮停用復(fù)能劑。樂果、馬拉硫磷、對硫磷等農(nóng)藥中毒者，應(yīng)在首次進食后，病情穩(wěn)定無變化，血膽堿酯酶活性不降低，才能停用復(fù)能劑?？鼓憠A藥物須待血膽堿酯酶活性正常且穩(wěn)定，病人無中毒癥狀時才能停用。

（5）對中毒時間過久，老化酶過多的病人，目前尚無特殊療法，只能用抗膽堿能藥物對癥治療，直到細胞內(nèi)新生的膽堿酯酶轉(zhuǎn)移到細胞外表面，可以發(fā)揮正常的水解乙酰膽堿功能，各種中毒癥狀消失為止。多次輸新鮮血，透析，應(yīng)用維生素、能量合劑等，對促進膽堿酯酶的生成，有一定幫助。

參考文獻

[1] 黃躍清，馮寶華，葉少波.反復(fù)洗胃在搶救重度急性有機磷中毒36例的救治體會[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，04（4）.