姚光輝 崔 旭 許啟霞

高齡社區(qū)獲得性肺炎臨床特征及分析

姚光輝 崔 旭 許啟霞

目的 對(duì)高齡社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以提高對(duì)高齡CAP的認(rèn)識(shí)和診治水平。方法對(duì)高齡CAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果高齡CAP的臨床表現(xiàn)不典型，往往無(wú)發(fā)燒、咳嗽、胸痛等典型癥狀，有時(shí)也缺乏典型的肺部體征，常出現(xiàn)肺外表現(xiàn)以及水、電和酸堿失衡，呼吸衰竭，休克等并發(fā)癥。結(jié)論臨床應(yīng)提高對(duì)高齡CAP患者的認(rèn)識(shí)水平，以利于CAP早期診斷、早期治療，降低患者的病死率。

老年人；社區(qū)獲得性肺炎；臨床特征

高齡社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患者(≥80歲)的表現(xiàn)不具有典型性，臨床上不易辨識(shí)，造成診治延誤。為提高對(duì)高齡CAP的診治水平，降低誤診率和病死率，本文對(duì)于2010年1月至2011年12月在我院住院的87例高齡CAP患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例高齡CAP病例來(lái)為我院2010年1月至2011年12月住院患者，所有病例均進(jìn)行了胸部CT或者胸部X線檢查，患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。87例CAP患者年齡80～97歲，平均(84.54±3.96歲)；男性67例，平均(84.28±3.78歲)；女性20例，平均(85.40±4.39歲)。

1.2 方法 回顧性統(tǒng)計(jì)分析87例高齡CAP患者臨床資料，包括合并疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查特征。

2 結(jié)果

2.1 合并疾病 本組CAP患者合并疾病包括冠心病58例(占14.11%)，腦血管病47例(11.43%)，貧血42例(10.22%)，高血壓病40例(9.73%)，低白蛋白血癥38例(9.25%)，慢阻肺29例(7.06%)，充血性心衰24例(5.84%)，2型糖尿病18例(4.38%)，腎功能不全15例(3.65%)，惡性腫瘤8例(1.95%)，帕金森病5例(1.22%)，其他75例(18.25%)。冠心病、腦血管病和貧血為本組患者常見的合并疾病。

2.2 臨床表現(xiàn) 本組部分高齡CAP患者缺乏典型臨床癥狀和體征。76例患者有納差表現(xiàn)，70例患者有精神萎靡表現(xiàn)，發(fā)熱僅有45例，27例患者白細(xì)胞>10×109/L，見表1。64例患者進(jìn)行C反應(yīng)蛋白(creactive protein,CRP)測(cè)定，CRP高于正常值患者達(dá)44例(66.67%)。

表1 87例高齡CAP患者臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 X線檢查 本組高齡CAP患者完善胸片檢查67例，完善胸部CT檢查46例，其中有26例同時(shí)完善了CT和胸片檢查，影像學(xué)主要特點(diǎn)為斑片、索條網(wǎng)格狀和紋理增多等變化，見表2

表2 87例高齡CAP患者的肺部影像學(xué)改變[n(%)]

2.4 病原菌分布 87份痰標(biāo)本，分離出菌株40株，占45.98%。分離出的菌株以G-桿菌為主，主要是弗氏檸檬酸桿菌，綠膿桿菌等； G+球菌占6.16%，真菌占33.59%。

2.5 治療與預(yù)后 對(duì)于高齡CAP患者，臨床上主要采取抗感染支持對(duì)癥治療，抗感染主要采取經(jīng)驗(yàn)和藥敏相結(jié)合，一般選擇β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類，重癥感染使用碳?xì)涿赶╊惢蚵?lián)用。本組治愈71例，好轉(zhuǎn)10例，死亡6例，平均住院天數(shù)為(18.3±12.48)d。

3 討論

CAP是一種具有較高發(fā)病率和病死率的感染性疾病。近幾十年來(lái)，盡管診治和護(hù)理水平顯著提高，但是并沒有顯著降低病死率，尤其在老年人，CAP的負(fù)擔(dān)是目前不容忽視的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。與非老年CAP患者相比較，老年CAP患者住院率和病死率明顯增加。與小于80歲的CAP患者比，高齡患者合并疾病多，并發(fā)癥多[3]。

老年人易患肺炎，主要原因如下：呼吸道的嗆咳反射減弱；肺功能下降；免疫功能下降；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易致誤吸；置鼻飼管和人工氣道等有關(guān)。

老年人肺炎缺乏典型癥狀，寒戰(zhàn)、高熱及鐵銹色痰較少見。非呼吸道癥狀表現(xiàn)突出：老年人肺炎患者可僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和食欲低下等；可出現(xiàn)心悸、胸悶和氣短等；可出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、興奮和意識(shí)障礙等。缺乏肺炎的典型體征：肺實(shí)變的體征罕見，比如支氣管呼吸音增強(qiáng)等；易表現(xiàn)為呼吸淺促和心動(dòng)過(guò)速；聽診呼吸音低，可聞及濕性啰音，不易與慢性支氣管炎和充血性心力衰竭相鑒別?；?yàn)檢查結(jié)果不典型：易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如：呼吸衰竭、心律失常和休克等；X線檢查也缺少典型性。

高齡CAP患者合并疾病多，病情復(fù)雜，預(yù)后兇險(xiǎn)。叢燕等[4]研究認(rèn)為高齡CAP患者中，合并冠心病較為常見，血紅蛋白水平<100 g/L、I型呼衰和II型呼衰是影響CAP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P<0.05)。入院血糖升高與CAP患者不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[5]。與非慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者比較，COPD患者有較高的30 d和90 d的病死率[6]。老年和充血性心力衰竭病史等也是CAP的臨床治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。Lee等[8]研究顯示白蛋白與28 d病死率獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)，吳祖鳳等[9]研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥是肺炎治療無(wú)反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。本組，低白蛋白血癥患者占45.2%，提示低白蛋白血癥可能與病情的嚴(yán)重度相關(guān)。

本組部分高齡CAP患者缺乏典型臨床癥狀和體征：48.27%的患者未出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛僅出現(xiàn)1例；24.14%的患者肺部沒有啰音；白細(xì)胞高于正常的只有30.95%，中性粒細(xì)胞比率高于正常也只有47.13%；而完善CRP測(cè)定的，66.67%CRP>正常值。臨床癥狀缺乏典型性似乎與老年人癡呆的存在有關(guān)[10]。國(guó)外研究[11]顯示>75歲的CAP患者與18～44歲的CAP患者相比，頭疼、肌肉酸痛和食欲減退發(fā)生率分別為36%vs72%、25%vs67%和14%vs31%。CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是比較敏感的炎癥指標(biāo)之一，可用于CAP的早期診斷[12]。在診斷高齡CAP方面，CRP的敏感性高于白細(xì)胞和N中性粒細(xì)胞，可用于高齡CAP患者診斷[13]。對(duì)感染源未明確、白細(xì)胞和體溫不升高，CRP意義就更大。Chalmer等[14]認(rèn)為CRP是獨(dú)立的預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重性的因子。程志武等[15]研究指出CRP可作為診斷老年下呼吸道感染和觀察療效的敏感指標(biāo)之一。本文甲狀腺功能測(cè)定的患者中，38.46%存在甲狀腺功能下降，老年人游離T3與年青人比水平顯著降低，而低甲狀腺素水平的患者代謝水平降低，必然會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，造成內(nèi)環(huán)境紊亂[16]。

本組患者的胸片或胸部CT可見程度不等的斑片、索條網(wǎng)格狀和紋理增多等改變。胸片是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但老年人由于發(fā)熱導(dǎo)致脫水，入量減少等原因胸片難以出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。與胸片比較，CT在發(fā)現(xiàn)炎癥浸潤(rùn)方面更為敏感。周玉剛等[17]研究發(fā)現(xiàn)螺旋CT組患者的病變例數(shù)檢出率明顯高于常規(guī)胸片檢查組的檢出率，且差異顯著。本組87例患者胸片檢查67例，提示感染60例；胸部CT檢查46例，提示肺部感染44例；發(fā)現(xiàn)19例存在胸腔積液。

本組高齡CAP患者痰培養(yǎng)標(biāo)本87份，分離出40株菌株，占45.98%，與劉慧等[18]研究結(jié)果相似。分離出的菌株以G-菌為主，G+菌占6.16%，真菌占33.59%，與王立等[19]結(jié)果類似。痰標(biāo)本微生物學(xué)檢測(cè)對(duì)高齡患者不易實(shí)施，并且往往即使獲取標(biāo)本合格率也不高，污染率較高，想明確致病菌較為困難。

CAP入院治療的老年患者,出院后的5年生存率低于同期因其他疾病入院治療的患者。同時(shí)由于高齡CAP患者臨床表現(xiàn)不典型，臨床上不能及時(shí)診斷和及時(shí)治療，治愈率不高[20]。因此，臨床醫(yī)師掌握高齡CAP的臨床特征，提高對(duì)高齡CAP患者認(rèn)識(shí)水平，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，對(duì)提高高齡CAP的治愈率、降低病死率大有裨益。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2013,20(2)：1672-7185.

[2] Polverino E,Torres Marti A.Community-acquired pneumonia[J].Minerva Anestesiol,2011,77(2):196-211.

[3] Chen JH,Chang SS,Liu JJ,et al.Comparison of clinical characteristics and performance of pneumonia severity score and CURB-65 among younger adults, elderly and very old subjects[J].Thorax,2010,65(11):971-977.

[4] 叢燕,趙沄,張穎,等.高齡老年和老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征及預(yù)后對(duì)照分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健, 2009,15 (2):100-103.

[5] McAlister FA,Majumdar SR,Blitz S,et al.The relation between hyperglycemia and outcomes in 2 471 patientsadmitted to the hospital with community-acquired pneumonia[J].Diabetes care,2005,28(4):810-815.

[6] Restrepo MI,Mortensen EM,Pugh JA,et al.COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia[J].Eur Respir J,2006,28(2):346-351.

[7] Sstefano A,Asad Ar,Paula P,et al.Incidence,etiology,timing,and risk factors for clinical failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia[J].Chest,2008,134(5):955-962.

[8] Lee JH,Kim J,Kim K,et al.Albumin and C-reactive protein have prognostic significance in patients with community-acquired pneumonia[J].J Crit Care,2011,26(3): 287-294.

[9] 吳祖鳳,汪錚,李秀.無(wú)反應(yīng)性社區(qū)獲得性肺炎住院患者34例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32 (9):1294-1295.

[10]Taylor L.Nonspecific presentation of pneumonia in hospitalized older people: age effect or dementia[J].J Am Geriatr Soc,2000,48(10):1316-1320.

[11]Metlay JP,Schulz R,Li YH,et al.Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia[J].Arch Intern Med,1997,157(13):1453-1459.

[12]趙靜,秦儉,楊淑芳.C反應(yīng)蛋白和臨床肺部感染評(píng)分在老年人社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評(píng)估中的作用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(4):450-456.

[13]姚光輝.高齡老年社區(qū)獲得性肺炎CRP、WBC和N%檢測(cè)的意義及比較[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(5):1008-7044.

[14]Chalmers JD,Singanayagam A,Hill AT.C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia[J].Am J Med,2008,121(3): 219-225.

[15]程志武,孫志祥.老年下呼吸道感染患者C反應(yīng)蛋白測(cè)定的臨床意義[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(3):296-297.

[16]姚魁武,李建生,馬利軍.老年人肺炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,26(4):72-74.

[17]周玉剛,余成洲,劉錫群.64排螺旋CT低劑量薄層肺部體檢與常規(guī)胸片肺部體檢對(duì)病變檢出率的對(duì)比研究[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(8):1270-1272.

[18]劉慧,張?zhí)焱?吳本權(quán),等.老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者預(yù)后影響因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008, 11(19):1007-9572.

[19]王立,王亞娟,鄒琳,等.高齡老年人獲得性肺炎的病原菌及其耐藥性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011, 38(2):327-329.

[20]傅瓊,儲(chǔ)蘇平.不同劑量氨溴索口服液治療糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎效果觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):1033-1035.

(2014-11-10 收稿 2015-01-16 修回)

Clinical characteristic and analysis on senile patients with community acquired pneumonia

YaoGuanghui,CuiXu,XuQixia

DepartmentofElderlyMedicine,theThirdHospitalofBengbuCityAffiliatedMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Bengbu233000,China

Objective To improve the diagnosis and treatment of senile community acquired pneumonia (CAP) by analyzing the clinical data. Methods The clinical data of 87 patients aged over 80 with CAP were retrospectively analyzed. Results The clinical manifestations of senile CAP patients were lacking in not only typical symptoms such as fever, cough, chest pain, but also typical lung signs such as rales. They often had extrapulmonary manifestations as well as water, electricity and acid-base imbalance, respiratory failure, shock and other complications. Conclusion Identification of the atypical manifestations of senile CAP patients should be improved, which is helpful for the early diagnosis and treatment for the disease, so that the mortality of patients can be reduced.

Senile; Community acquired pneumonia; Clinical features

安徽省高校青年教師自然科學(xué)資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2008jq1108)

233000 安徽蚌埠 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三醫(yī)院老年內(nèi)科(姚光輝，崔旭) 233004 安徽蚌埠 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科(許啟霞)

許啟霞，xuqixia11@sina.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.006