劉丹丹 張惠萍 汪向前 孫 婷 尹 毅 陶自堅 吳 薇

超聲造影指導下射頻消融治療肝癌的臨床應用

劉丹丹 張惠萍 汪向前 孫 婷 尹 毅 陶自堅 吳 薇

目的 評價超聲造影(CEUS)指導下射頻消融(RFA)治療肝癌的療效。方法對不宜外科手術或外科術后復發(fā)的肝惡性腫瘤患者術前行CEUS檢查，確定腫瘤大小及位置后，RFA治療。原發(fā)性肝癌20例，轉移性肝癌7例，共計27例，28個病灶，腫瘤大小為1.3～5.2 cm。結果治療后24 h內或1個月內行增強影像學檢查，除1例提示腫瘤殘存外，27個病灶完全滅活，有效滅活率達96%。術中及術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，3例術后出現少量胸水，未給予特殊處理。結論CEUS指導下RFA治療肝癌是一種安全、可靠、微創(chuàng)的治療方法。

超聲造影；射頻消融；肝癌

肝癌是危害人類生命健康的常見惡性腫瘤，每年全球發(fā)病超過626萬[1]。我國是肝癌的高發(fā)國家，對肝癌微創(chuàng)治療的方法，國內外學者已有較多的研究，其中射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)技術以其對癌灶的滅活效果確切、全身副反應輕、對機體免疫狀態(tài)影響小、患者依從性高、復發(fā)率低、操作安全簡便等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床。本文總結了27例肝癌患者在超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)指導下行RFA治療的方法、療效，評價CEUS指導下RFA的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月至2013年12月，我院共收治27例經臨床評價符合RFA適應證的肝癌患者，共28個病灶?；颊咧校行?0例，女性7例；年齡27～89歲，平均(58.9±13.9)歲。增強影像學檢查診斷肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)20例21個病灶，肺癌肝轉移2例2個病灶，胃癌肝轉移1例1個病灶，結腸癌術后肝轉移2例2個病灶，卵巢癌術后肝轉移1例1個病灶，食管癌肝轉移1例1個病灶。所有病例RFA前均行CEUS檢查，經穿刺活檢組織學檢查或增強影像學、甲胎蛋白檢查及病史證實。腫瘤大小為1.3～5.2 cm，中位數2.6 cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 超聲診斷儀使用飛利浦IU 22型、GE E-9型、阿洛卡α10及α7型，探頭頻率2.0～5.0 MHz，應用實時灰階諧波造影技術，機械指數<0.1。造影劑系用意大利Bracco公司生產的造影劑SonoVue(聲諾維)59 mg/支。射頻治療儀采用德國Selon雙極RFA治療系統(tǒng)，內置水循環(huán)冷卻設計，主機輸出功率1～250 W連續(xù)可調，射頻頻率為 470 kHz+10；單支電極最大輸出功率小于40 W。該系統(tǒng)以目標病灶的單位熱能量沉積量是否已達到治療效果為評估標準，改變了傳統(tǒng)單針系統(tǒng)僅以時間或溫度作為消融是否完成的單一評估標準，解決了腫瘤深部組織的均勻受熱問題，最大程度地避免了局部組織碳化的形成。

1.2.2 方法 27例患者RFA治療前先行二維彩色多普勒超聲檢查肝臟，記錄病灶的位置、大小、形態(tài)、回聲及血供,然后行CEUS檢查。先用生理鹽水5 mL溶解造影劑凍干粉，振蕩約30 s混勻后，經肘部淺靜脈，3～5 s內快速團注SonoVue造影劑1.5～2.4 mL，隨后推注5 mL生理鹽水。實時觀察病灶區(qū)域造影劑灌注約6 min，記錄動脈期、門脈期、實質期病灶內部及周邊造影劑灌注方式、強度、分布及消退情況。實質期快速掃查全肝，以便發(fā)現新病灶。根據CEUS分析病灶位置、范圍及血供，制定消融治療方案，避開腫瘤周圍大血管及膽管，確定布針方式及進針的角度。依據RFA治療原則，消融安全范圍至少超越腫瘤周緣0.5 cm，必要時消融范圍可超出1.0 cm。對大于3.5 cm的腫瘤采用5 cm大小球形消融灶進行多灶重疊消融[2]。本組病灶<3.0 cm，用2根射頻針組合消融；病灶>3.0 cm，用3根射頻針組合消融或多組針重復消融，見圖1、圖2。本組患者開腹術中消融治療2例，經皮消融治療25例。經皮RFA患者治療前，先局部麻醉，在病灶內距病灶邊緣<1.0 cm位置置入冷循環(huán)射頻針，射頻針針距<2.0 cm。待針尖到達腫瘤底部、基礎麻醉生效后，開機治療，即可見病灶被強回聲完全覆蓋，見圖3。對靠近肝包膜處病灶，為避免損傷膈肌或腸管等鄰近臟器，消融治療中采用肝包膜下直接注入或持續(xù)滴注生理鹽水的方法，以分離膈肌或鄰近臟器。待射頻儀提示消融灶的及時阻抗和所吸收的能量值達到所需要求時，即退針、關機，治療結束。

1.3 療效評價 判斷療效的方法為射頻治療后24小時內或1個月內行增強影像學檢查(增強CT/MRI或CEUS)，可準確判斷腫瘤滅活情況[3]。若滅活不徹底，可再次行RFA補充治療。

2 結果

2.1 RFA前常規(guī)超聲與CEUS比較 RFA前，常規(guī)超聲測量腫瘤大小為1.0～4.0 cm，中位數為2.4 cm；CEUS測量腫瘤大小為1.3～5.2 cm，中位數為2.6 cm。28個病灶中有17個病灶CEUS測量的范圍均不同程度大于常規(guī)超聲。RFA前，常規(guī)超聲檢查腫瘤邊界28個病灶中有14個病灶邊界顯示不清晰，而CEUS檢查腫瘤邊界28個病灶全部顯示清晰。

2.2 RFA后影像學檢查 27例患者28個病灶，治療后24 h或1個月內行CEUS或增強CT/MRI檢查，除1例未完全滅活外，其余27個病灶提示完全滅活。RFA后,增強影像學完全滅活表現為：消融灶在動脈期、門脈期及實質期邊界清晰，均呈無增強；未完全滅活的增強影像學表現為：消融灶周邊動脈期可見結節(jié)狀增強，門脈期及實質期減退。見圖3、圖4。

2.3 RFA治療結果 經RFA治療后， 27個病灶完全滅活，有效滅活率達96.4%。1例未完全滅活，可能為腫瘤較大且形狀不規(guī)則、布針位置略有偏差造成的。

2.4 不良反應 本組27例患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。3例術后出現少量胸水，術中胸腔液體可能為保護膈肌人工注射的液體,未給予特殊處理。

3 討論

RFA是安全有效的微創(chuàng)治療方法，已廣泛應用于臨床，并已成為腫瘤的聯(lián)合治療方法之一[4]。RFA主要適用于不適合手術治療(不能或不愿手術切除、手術切除困難或無法耐受手術)的單發(fā)腫瘤徑≤5 cm或多發(fā)腫瘤數量不超過3個、最大徑≤3 cm的肝癌患者，且無血管、膽管癌栓，腫瘤距肝門部管道或胃腸道的距離至少為5 mm[5]。CEUS對RFA治療過程中的每一步都具有顯著的促進作用，有助于取得最佳的療效。

3.1 RFA前的應用價值 肝臟腫瘤RFA治療的成功率受腫瘤的大小、位置、形態(tài)及浸潤范圍、分期等諸多因素的影響，消融超過腫瘤邊界0.5～1.0 cm的安全范圍會有效降低腫瘤的復發(fā)率[6]。因此，RFA前確認腫瘤大小及實際浸潤范圍尤為重要。常規(guī)超聲雖然可以通過腫瘤大小、回聲、彩色血流進行初步判定，但是對邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的腫瘤常有測量誤差。本組60.7%(17/28)的病灶CEUS增強范圍不同程度增大，與陳敏華等[7]報道相符。CEUS能較全面的顯示腫瘤的灌注情況，對需要RFA治療的病灶做出定量診斷，較客觀的顯示腫瘤的大小、形態(tài)、邊界，有助于分辨腫瘤與其周圍腸管、膽囊、膈肌等的關系，為采用相應的治療方法，減少對周圍重要臟器的熱損傷提供可靠依據，具有與增強CT同樣的效果。本研究在CEUS的指導下，RFA前準確制定了消融方案，根據腫瘤大小合理規(guī)劃布針方式，盡可能用最少布針的點數達到完全覆蓋腫瘤的目的。對于形狀不規(guī)則的腫瘤，適當增加或調整布針點數和位置。本組中1例腫瘤(長徑4.1 cm)形態(tài)極不規(guī)則，且位于S4區(qū)，選擇布Celon針2組共6點，達到了完全覆蓋腫瘤、一次性滅活的目的。

3.2 RFA后的應用價值 RFA成功的關鍵在于徹底滅活腫瘤，所以準確評價RFA療效尤為重要。常規(guī)超聲可以觀察RFA后腫瘤病灶的大小、回聲以及病灶內血供情況，但是無法明確判斷病灶是否滅活。目前，臨床上多用增強CT和MRI作為評估RFA治療療效的主要影像依據。但不適宜RFA后即刻檢查判斷療效，且不宜短期內反復多次檢查。CEUS對于介入治療的患者的臨床治療具有明確的指導意義[8]，可以靈敏的判斷FRA后腫瘤壞死的程度，還可以早期進行針對性的補充治療。對腫瘤殘留復發(fā)者，均可在CEUS指導下進行再次RFA治療，從而獲得最佳的療效。本組1例肝右葉HCC患者第一次RFA后CEUS復查發(fā)現腫瘤殘留，第二次在CEUS指導下準確定位殘留病灶再次行RFA治療，術后復查，RFA灶完全滅活。

綜上所述，采用多種綜合治療方法提高肝癌患者生存率，改善生活質量，是多年來肝癌治療的重要研究課題。RFA與手術切除治療肝腫瘤相比較[9]，前者具有安全性更高、適應證更廣、較少發(fā)生嚴重并發(fā)癥等優(yōu)點。CEUS指導RFA，為術前確認治療范圍、確定治療方案以及術后療效分析等方面提供了更可靠、更精確的依據。

[1] Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2005,55(2):74-108.

[2] 陳敏華.肝癌射頻消融基礎與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:210.

[3] 嚴昆,陳敏華.肝惡性腫瘤射頻消融治療的方法及應用價值[J].中國醫(yī)療器械信息,2002,8(6):20-22.

[4] 陳嵐芬,李丹丹,黃進,等.超聲引導單極冷循環(huán)射頻消融聯(lián)合TACE治療肝癌的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2014,30(3):238-242.

[5] 于杰,梁萍.微波與射頻消融的技術現狀和肝癌臨床治療對比[J].醫(yī)學研究雜志,2008,37(10):21-24.

[6] Gazelle GS,Goldberg SN,Sclbiati L,et al.Tumor ablation with radio frequency ablation energy[J].Radiology,2000,217(3):633-646.

[7] 陳敏華,楊薇.超聲造影對射頻消融治療肝癌的應用價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2010,7(1):1-3.

[8] 張立平,楊斌.實時從超聲造影在肝臟占位性病變鑒別診斷中的應用[J].安徽醫(yī)學,2012,33(10):1353-1355.

[9] 喻宗繁,萬圣云,耿小平,等.射頻消融治療肝癌的療效[J].安徽醫(yī)學,2014,35(1):44-47.

(2014-08-25 收稿 2015-01-07 修回)

Clinical application of radiofrequency ablation for hepatic malignant tumors under guidance of contrast-enhanced ultrasound

LiuDandan,ZhangHuiping,WangXiangqian,etal

DepartmentofUltrasound,People′sHospitalofMaanshan,Maanshan243000,China

Objective To evaluate the efficacy after radiofrequency ablation (RFA) for hepatic malignant tumors under the guidance of contrast-enhanced ultrasound (CEUS). Methods Twenty-seven patients (28 nodules) including 20 patients of primary hepatocellular carcinoma and 7 patients of metastatic carcinoma were selected, and each patient underwent CEUS before RFA to determine the size and location of the tumor. The diameter of the tumor was 1.3～5.2cm (median,2.6 cm). Results After treatment for 1 day or 1 month of enhanced imaging, except for 1 case of tip residual tumor, 27 nodules were completely inactivated, and the effective inactivation rate was 96%. No serious complications during and post operation, a small amount of pleural effusion occurred in 3 cases, not given special treatment. Conclusion CEUS-guided RFA appears to be a safe, reliable, minimally-invasive procedure for the treatment of malignant hepatic tumors.

Contrast enhanced ultrasound; Radiofrequency ablation; Hepatocellular carcinoma

安徽省馬鞍山市科技計劃項目(項目編號：2012-Y-03)

243000 安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團人民醫(yī)院超聲科(劉丹丹，張惠萍，汪向前，孫婷)， 普外科(尹毅)，病理科(陶自堅) 100142 北京大學腫瘤醫(yī)院(北京市腫瘤防治研究所)超聲科(吳薇)

張惠萍,zhhpah@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.007