閆雪 廖新紅 高泳 覃鴻臻 盧露 李智賢 黎燁

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科

臨床研究

經(jīng)直腸常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷前列腺癌的價(jià)值

閆雪 廖新紅 高泳 覃鴻臻 盧露 李智賢 黎燁

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科

目的 探討經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查或聯(lián)合超聲造影檢查在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值和意義。方法 選取我院疑似前列腺癌的70例男性患者，均先行經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查后再行經(jīng)直腸超聲造影檢查，比較分析經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查（常規(guī)法）或經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查后再行經(jīng)直腸超聲造影檢查（聯(lián)合法）診斷前列腺癌的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及病理檢查符合率，并以病理活檢為對(duì)照。結(jié)果 病理活檢陽(yáng)性率為62.9%。常規(guī)法正確診斷前列腺癌21例，聯(lián)合法正確診斷前列腺癌37例。常規(guī)法與聯(lián)合法診斷前列腺癌的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及病理檢查符合率分別為47.7%vs84.1%、53.8%vs69.2%、63.6%vs82.2%、37.8%vs72.0%及50.0%vs78.6%，二者比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 與經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查比較，聯(lián)合經(jīng)直腸超聲造影檢查對(duì)前列腺癌診斷有較高的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及病理檢查符合率，具有更高的診斷價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

前列腺腫瘤；經(jīng)直腸常規(guī)超聲；經(jīng)直腸超聲造影；診斷

前列腺癌是男性最常見(jiàn)的腫瘤，位居男性癌癥死亡的第二病因［1］，早期診斷前列腺癌對(duì)患者預(yù)后尤為重要。目前經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢為常用的檢查方法，穿刺病理檢查結(jié)果是診斷前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)直腸常規(guī)超聲在引導(dǎo)前列腺穿刺活檢中已廣泛應(yīng)用，但部分前列腺癌行常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲檢查缺乏特異性表現(xiàn)［2］。近年來(lái)，經(jīng)直腸超聲造影在前列腺疾病中的應(yīng)用顯示較大的潛力，其對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值備受關(guān)注，國(guó)內(nèi)外已見(jiàn)相關(guān)報(bào)道［3，4］。本文以前列腺穿刺病理檢查結(jié)果為對(duì)照，比較分析經(jīng)直腸常規(guī)超聲或聯(lián)合經(jīng)直腸超聲造影檢查在前列腺癌診斷中的價(jià)值和意義，為臨床選擇最佳的早期診斷前列腺癌的方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月至2014年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科住院的疑似前列腺癌男性患者70例，年齡58～82歲，其血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）≥4 ng/ml，直腸指檢陽(yáng)性或經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶。排除急性尿路感染及對(duì)造影劑Sono Vue（Bracco，Milano，Italy）過(guò)敏或有禁忌證者。本研究征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并經(jīng)患者知情同意。所有前列腺癌患者均經(jīng)活檢穿刺病理檢查證實(shí)。

1.2 超聲檢查方法

70例前列腺癌患者均先行經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查（常規(guī)法）后再行經(jīng)直腸超聲造影檢查（聯(lián)合法）。常規(guī)法檢查的患者采用美國(guó)具有造影匹配成像技術(shù)（CnTI）的GE LOG E9超聲診斷儀，EV8C4-S腔內(nèi)探頭，頻率為3～9MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，先經(jīng)直腸超聲常規(guī)二維掃查，觀察前列腺大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、有無(wú)結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)大小等，然后采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)觀察前列腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流及腺體內(nèi)血流情況。

聯(lián)合法檢查的患者在以上常規(guī)法檢查基礎(chǔ)上再行超聲造影。超聲造影劑采用Sono Vue，使用前注入生理鹽水5 ml，振蕩混勻后，在前列腺最大顯示切面下開(kāi)啟超聲造影模式，經(jīng)肘靜脈以團(tuán)注法快速推注造影劑2.4ml，然后用5ml生理鹽水快速?zèng)_洗，同步計(jì)時(shí)和錄像造影全過(guò)程，持續(xù)觀察3min。所有超聲圖像均經(jīng)2名以上有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同分析得出一致結(jié)論。分別計(jì)算常規(guī)法和聯(lián)合法檢查診斷前列腺癌的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.3 前列腺穿刺病理活檢

儀器采用日本產(chǎn)HITACHIEUB-6500超聲診斷儀，經(jīng)直腸探頭（型號(hào)：EUP-V53W），直腸探頭頻率為5～9 MHz，美國(guó)巴德全自動(dòng)活檢穿刺槍（型號(hào)：MG1522），18 G×20 cm一次性活檢針?；颊叽┐糖俺Ｒ?guī)檢查凝血時(shí)間等，并停用抗凝類藥物。術(shù)前2～4 h清潔灌腸。一般穿刺12針，即在標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺的基礎(chǔ)上，再分別于前列腺外側(cè)外周帶底部、中部、尖部各穿刺1針，必要時(shí)在可疑病灶處再加穿1～2針。將每個(gè)穿刺標(biāo)本標(biāo)識(shí)后分裝于小瓶，用10%福爾馬林溶液固定后送病理活檢。以病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算常規(guī)法、聯(lián)合法檢查與病理檢查的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSA的水平及病理活檢

70例患者中，PSA平均值為95.91 ng/ml。全組經(jīng)病理檢查診斷為前列腺癌44例，前列腺癌檢查陽(yáng)性率為62.9%。中重度前列腺增生癥26例，局灶性前列腺癌17例，彌漫性前列腺癌27例。

2.2 經(jīng)直腸常規(guī)超聲及經(jīng)直腸超聲造影檢查的結(jié)果

經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查局灶性前列腺癌，顯示前列腺左側(cè)外腺低回聲結(jié)節(jié)（圖1-A）；彌漫性前列腺癌為前列腺外腺回聲不均勻，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)回聲（圖2-A）。經(jīng)直腸超聲造影檢查局灶性前列腺癌的惡性結(jié)節(jié)，其典型表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的高增強(qiáng)（圖1-B）；彌漫性前列腺癌的典型表現(xiàn)為前列腺外腺早期不均勻高增強(qiáng)及不均勻消退（圖2-B）。經(jīng)直腸超聲造影檢查前列腺增生患者，其典型表現(xiàn)為最先灌注區(qū)域前列腺內(nèi)腺的包膜及尿道周圍區(qū)，其次為內(nèi)腺、外腺包膜、外腺。

2.3 常規(guī)法與聯(lián)合法診斷前列腺癌的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和病理檢查符合率的比較

常規(guī)法正確診斷前列腺癌21例，聯(lián)合法正確診斷前列腺癌37例。常規(guī)法及聯(lián)合法診斷前列腺癌的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和病理檢查符合率分別為47.7%、53.8%、63.6%、37.8%、50.5%及84.1%、69.2%、82.2%、72.0%、78.6%，二者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

圖1 經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查及經(jīng)直腸超聲造影檢查局灶性前列腺癌

圖2 經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查及經(jīng)直腸超聲造影檢查彌漫性前列腺癌

表1 常規(guī)法與聯(lián)合法檢查診斷前列腺癌的比較（%）

3 討論

近年來(lái)，在歐美地區(qū)前列腺癌新發(fā)病例已超過(guò)肺癌而居惡性腫瘤的首位，其死亡率僅次于肺癌［5］。前列腺癌在我國(guó)發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年男性的健康。由于前列腺癌早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，確診時(shí)往往已屬晚期，失去根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，故早期診斷前列腺癌對(duì)患者預(yù)后尤為重要。目前診斷前列腺癌的主要手段為直腸指檢、PSA測(cè)定、影像學(xué)檢查和前列腺穿刺活檢。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢是前列腺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)直腸常規(guī)超聲在引導(dǎo)前列腺穿刺活檢中已廣泛應(yīng)用，但部分前列腺癌行常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲檢查缺乏特異性表現(xiàn)［2］。超聲造影技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的反映組織血流灌注的新技術(shù)［6］，經(jīng)直腸超聲造影相比常規(guī)的二維超聲及彩色多普勒血流圖鑒別前列腺癌的良惡性是否更具優(yōu)勢(shì)，已成為該領(lǐng)域?qū)W者們研究的熱點(diǎn)之一。為探討經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查與聯(lián)合經(jīng)直腸超聲造影檢查在診斷前列腺癌中的應(yīng)用價(jià)值，本研究以病理檢查結(jié)果為對(duì)照，比較分析兩者診斷前列腺癌的靈敏性、特異性和病理檢查符合率等，以期更好地選擇最佳的早期診斷前列腺癌的方法提供參考，改善患者預(yù)后。

經(jīng)直腸超聲檢查是一種簡(jiǎn)便、迅速、無(wú)創(chuàng)、有效且準(zhǔn)確的診斷方法。前列腺癌主要發(fā)生在外腺區(qū)域，其常規(guī)二維超聲聲像圖的典型表現(xiàn)為前列腺形態(tài)不規(guī)則，包膜不平整，內(nèi)外腺分界不清，腺體內(nèi)異常結(jié)節(jié)，多為外腺低回聲結(jié)節(jié)或外腺回聲不均勻等。結(jié)合彩色多普勒超聲檢查則可提供腺體內(nèi)異常結(jié)節(jié)血流灌注情況，對(duì)比前列腺左右兩側(cè)有無(wú)出現(xiàn)異常豐富的血流區(qū)域或不對(duì)稱血流分布情況。前列腺是少血流的致密組織小器官［7］，常規(guī)超聲檢查難以顯示前列腺癌的新生微血管情況，而超聲造影檢查可以有效地顯示細(xì)小和低速血流，是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的第三次革命。本研究中局灶性前列腺癌的惡性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)以“快進(jìn)快出”的高增強(qiáng)為主，導(dǎo)致“快進(jìn)”的原因可能為腫瘤內(nèi)大量的新生血管形成［8］。我們的前期研究［9］發(fā)現(xiàn)，局灶性前列腺癌的彩色多普勒聲像圖表現(xiàn)為前列腺病灶或血流豐富區(qū)動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度加快，由于癌灶內(nèi)較多粗大的毛細(xì)血管和竇狀間隙，并可在血管間形成動(dòng)靜脈瘺，這可能是導(dǎo)致腫瘤“快出”的原因。彌漫性前列腺癌的超聲造影表現(xiàn)以外腺早期不均勻高增強(qiáng)及不均勻消退為主，這是由于彌漫性前列腺癌多為小病灶、多發(fā)病灶，且新生血管分布欠規(guī)則、迂曲、粗細(xì)不均和分支過(guò)多［10］，這可能導(dǎo)致造影劑在體內(nèi)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)和消退的現(xiàn)象。由于前列腺增生組織內(nèi)新生動(dòng)脈血管較少，靜脈血管內(nèi)徑正常，因此前列腺增生患者超聲造影的最先灌注區(qū)域?yàn)閮?nèi)腺的包膜及尿道周圍區(qū)，其次為內(nèi)腺、外腺包膜、外腺。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合法檢查診斷前列腺癌的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和病理檢查符合率均分別高于常規(guī)法。Xie等［11］先前的研究顯示與經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查相比，聯(lián)合經(jīng)直腸超聲造影檢查可將靈敏度提高至73.1%。本研究聯(lián)合法檢查的靈敏度為84.1%，高于以往研究結(jié)果，其原因可能與本研究收集的患者PSA平均值達(dá)95.91 ng/ml有關(guān)。說(shuō)明本研究的病例因PSA的水平較高，且因直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，或因經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)而被臨床醫(yī)生高度懷疑前列腺癌，此類患者在超聲檢查中更容易發(fā)現(xiàn)異常。另外，與張帆等［12］的研究相比，本研究病理檢查符合率與其接近，然而特異性尚不高。一部分原因?yàn)楸狙芯?4例前列腺癌患者中，大部分（27/44）為彌漫型癌。而部分彌漫型前列腺癌經(jīng)直腸超聲造影檢查的表現(xiàn)與中重度前列腺增生存在重疊，且未能排除某些可疑結(jié)節(jié)，使檢查結(jié)果存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，這可能與可疑結(jié)節(jié)病灶較小或起源于移形區(qū)而混雜在增生結(jié)節(jié)中，尤其當(dāng)可疑結(jié)節(jié)與周圍腺體組織經(jīng)造影劑灌注后呈等增強(qiáng)時(shí)難以鑒別有關(guān)。在本研究26例非前列腺癌患者中，聯(lián)合經(jīng)直腸超聲造影檢查誤診為前列腺癌8例。分析這些誤診患者的病理檢查結(jié)果，其中6例均為重度前列腺增生并有活動(dòng)性炎癥，2例為癌前病變。由于炎癥病灶受炎性增生的影響，其前列腺組織血供豐富，超聲造影檢查對(duì)血流改變較為敏感，這一信息常常被錯(cuò)誤地捕捉，容易造成誤診。但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及對(duì)超聲造影圖像分析能力的進(jìn)一步提高，可避免誤診的發(fā)生。以上這些均為經(jīng)直腸超聲造影檢查的定性診斷，其對(duì)血流變化細(xì)小差異不易鑒別，且對(duì)圖像的分析常有一定的主觀性，因此超聲造影檢查的定量分析有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，與經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查比較，經(jīng)直腸超聲造影檢查可以客觀反映前列腺癌微血管灌注的特征，對(duì)前列腺惡性組織和良性增生組織的鑒別診斷有較高的實(shí)用價(jià)值。在經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)直腸超聲造影檢查可以提高超聲診斷的分辨力、靈敏性、特異性及穿刺的活檢率，對(duì)診斷前列腺癌具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣使用。

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［2014-11-28收稿］［2015-01-08修回］［編輯 阮萃才］

The value of contrast-enhanced combined routine transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer

YAN Xue，LIAO Xinhong，GAO Yong，QIN Hongzhen，LU Lu，LI Zhixian，LI Ye（Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

LIAO Xinhong.E-mail：1016524170@qq.com

Objective To determine the value of contrast-enhanced and routine transrectal ultrasound combination in the diagnosis of prostate cancer.M ethod A total of 70 men with suspected prostate cancer were examined by both routine and contrast-enhanced transrectal ultrasound at our hospital.Diagnosiswas confirmed by prostate biopsy.Result The pathological positive ratewas 62.9%.A total of 37 patients were diagnosed with prostate cancer by contrast-enhanced combined routine transrectal ultrasound，while 21 were diagnosed with prostate cancer by routine transrectal ultrasound.Significantly different values of diagnostic performance parameters were obtained for the contrast-enhanced combined routine technique vs.the routine technique（all P＜0.05）：sensitivity，84.1%vs47.7%；specificity，69.2%vs 53.8%；positive predictive value，82.2%vs 63.6%；negative predictive value，72.0%vs 37.8%；and pathological coincidence rate，78.6%vs 50.0%.Conclusion Contrast-enhanced combined routine transrectal ultrasound shows higher diagnostic performance than routine transrectal ultrasound for diagnosing prostate cancer.

Prostatic neoplasm；Contrast-enhanced transrectal ultrasound；Routine transrectal ultrasound；Diagnosis

R737.25

A

1674-5671（2015）01-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.01.06

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2012GXNSFAA053110）;廣西科技廳科研基金資助項(xiàng)目［2013（353）-38］

廖新紅。E-mail：1016524170@qq.com