余香格 劉愛(ài)民 邢風(fēng)琴 商彩斌 梁玉庚 孫笑菊

050035河北省石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

周氏次全子宮切除術(shù)優(yōu)勢(shì)及對(duì)卵巢功能影響的臨床觀察

余香格 劉愛(ài)民 邢風(fēng)琴 商彩斌 梁玉庚 孫笑菊

050035河北省石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

目的：探討周氏次全子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值，通過(guò)檢測(cè)血清促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)數(shù)值變化，了解周氏次全子宮切除術(shù)后對(duì)卵巢功能影響。方法：2010年12月-2013年12月收治子宮良性病變患者31例，觀察行周氏次全子宮切除手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后病率變化，術(shù)后臨床癥狀及FSH、LH、E2變化。結(jié)果：周氏次全子宮切除術(shù)后3、6、12、24個(gè)月卵泡早期FSH、LH、E2數(shù)值無(wú)明顯變化，無(wú)明顯性功能減退及低雌激素癥狀表現(xiàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：周氏次全子宮切除術(shù)對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能無(wú)明顯影響。

子宮次全切除術(shù)；周氏子宮次全切除術(shù)；卵巢

子宮次全切除術(shù)又稱部分子宮切除術(shù)，是婦科最常見(jiàn)術(shù)式之一。子宮切除術(shù)后因阻斷了來(lái)自子宮方向的卵巢血液供應(yīng)，使卵巢血供減少，導(dǎo)致卵巢功能減退。為避免術(shù)后出現(xiàn)一系列低雌激素癥狀，影響患者生活質(zhì)量。2010年12月-2013年12月采取周氏子宮次全切除術(shù)31例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇確診有子宮次全切除指征的患者63例，隨機(jī)分為觀察組(周氏子宮次全切除組)31例，對(duì)照組(子宮次全切除組) 32例。觀察組年齡36～47歲，平均(42±2.8)歲，對(duì)照組年齡34～48歲，平均(43±2.4)歲，兩組患者平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。其中子宮肌瘤48例(76.19%)，經(jīng)各種治療效果不佳的子宮功能失調(diào)性出血繼發(fā)中重度貧血15例(23.81%)。兩組患者均符合以下條件：①子宮小于孕12周，術(shù)前病例均常規(guī)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查除外宮頸上皮內(nèi)瘤變，宮腔鏡檢查加子宮內(nèi)膜活檢除外子宮內(nèi)膜癌。②近半年未用過(guò)性激素治療，術(shù)前無(wú)低雌激素癥狀。③無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無(wú)生育要求的患者。

手術(shù)方法：①觀察組：術(shù)前住院常規(guī)檢查，采取腰硬聯(lián)合麻醉，平臥位，取下腹正中縱行切口長(zhǎng)約6～8 cm，依次切開(kāi)腹壁各層進(jìn)入腹腔，探查后徒手將子宮盡量提起，使子宮體充分暴露，縮宮素20 U入液靜脈滴注促進(jìn)子宮收縮減少出血，用扣克分別鉗夾子宮兩側(cè)宮角內(nèi)側(cè)1.5～2 cm處，向子宮峽部呈倒三角形切除，下極達(dá)子宮頸解剖學(xué)內(nèi)口水平，留下子宮漿肌層，保留子宮兩側(cè)壁厚約1～1.5 cm，不切斷卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶。用1號(hào)可吸收線“8”字縫扎子宮漿肌層，保留縫線。打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱，錐形切入切除子宮體，1號(hào)可吸收線間斷縫合宮頸殘端，將子宮兩側(cè)漿肌層殘端分別打結(jié)，3-0可吸收線縫合膀胱腹膜反折及子宮漿肌層殘端，成形為一小子宮(兩側(cè)漿肌層對(duì)合)。術(shù)中切除均采取高頻電刀凝切，止血效果好。聚乳酸防黏連凝膠1支置縫合處防止黏連。術(shù)畢常規(guī)關(guān)腹。②對(duì)照組：麻醉方法與體位、切口同觀察組。手術(shù)方法為牽拉子宮，排墊腸管后依次切除圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管、子宮動(dòng)靜脈及部分宮旁組織。宮頸處理同觀察組。③子宮情況的術(shù)前評(píng)估：術(shù)前需充分估計(jì)子宮病變，尤其子宮肌瘤病變范圍大小、部位，對(duì)手術(shù)進(jìn)行很有幫助。如子宮肌瘤較大、數(shù)目不多，或多發(fā)肌瘤位于子宮下段，可先行挖出肌瘤再依次手術(shù)步驟進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(min)、出血量(術(shù)中用負(fù)壓吸引及紗布稱量法測(cè)量術(shù)中出血量)、術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間(h)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)：指手術(shù)結(jié)束至第1次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后病率(凡手術(shù)后48 h～10 d，間隔24 h，2次測(cè)量體溫超過(guò)38℃稱為術(shù)后病率)[1]。

術(shù)后隨訪情況：①隨訪時(shí)間：分別于術(shù)后3、6、12、24個(gè)月各隨訪1次。其中觀察組1例、對(duì)照組2例失訪。隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，觀察組與對(duì)照組隨訪率48.3%和46.7%(P＞0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②隨訪內(nèi)容：月經(jīng)情況、腹痛、性功能減退、低雌激素癥狀(潮熱、出汗、心悸、失眠、外陰陰道干澀、情緒波動(dòng)等)。③血清性激素測(cè)定：比較兩組FSH、LH、E2術(shù)前、術(shù)后變化。術(shù)前抽血時(shí)間為手術(shù)前1天，術(shù)后分別于3、6、12、24個(gè)月上午10:00前空腹抽取肘正中靜脈血2 mL，置于-4℃冰箱保存待測(cè)。采取化學(xué)發(fā)光免疫分析法，試劑盒由北京泰格科信生物科技有限公司提供，批內(nèi)誤差、批間誤差符合標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以(±s)表示，組間比較采用F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組術(shù)式術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。周氏次全切除組與次全切除組術(shù)中術(shù)后兩組療效比較，見(jiàn)表1。

兩組術(shù)后隨訪指標(biāo)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后對(duì)照組2例失訪，觀察組1例失訪，觀察組術(shù)后有少量月經(jīng)9例(29.03%)，30例術(shù)后無(wú)性功能減退及低刺激素癥狀表現(xiàn)，見(jiàn)表2。

血清性激素測(cè)定：兩組結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)前后血清性激素測(cè)定結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組手術(shù)前后血清性激素FSH增高明顯，E2降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)式觀察指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后隨訪指標(biāo)結(jié)果比較[例(%)]

表3 兩組治療前后血清性激素LH、FSH、E2含量比較(±s)

表3 兩組治療前后血清性激素LH、FSH、E2含量比較(±s)

注：術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)比較差異有顯著意義，P＜0.05。

組別 例數(shù) 項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后3～6個(gè)月 術(shù)后6～12個(gè)月 術(shù)后12～24個(gè)月對(duì)照組 30 FSH(IU/L) 16.±3.10 58.61±1.12 57.54±1.20 61.32±1.21 LH(IU/L) 9.52±3.08 12.23±1.07 12.89±0.53 14.84±1.10 E2(pmol/L) 359.32±1.13 107.35±1.11 106.81±0.23 102.62±1.10觀察組 30 FSH(IU/L) 18.89±1.14 18.32±1.32 17.85±0.35 17.25±0.56 LH(IU/L) 19.58±1.14 19.21±1.10 18.27±1.22 18.17±1.11 E2(pmol/L) 308.12±1.10 298.35±1.13 298.12±1.11 278.81±1.10

討論

次全子宮切除術(shù)具有保持陰道長(zhǎng)度不變及未影響宮頸周圍解剖關(guān)系、手術(shù)安全的優(yōu)點(diǎn)，但不足之處是切斷了子宮動(dòng)脈上行支，在理論上影響了保留的子宮與卵巢之間的血循環(huán)而影響卵巢功能[2]。據(jù)研究，供應(yīng)卵巢血運(yùn)的卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈上行支有四種不同類型：Ⅰ型：子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈主干在卵巢們附近吻合，兩支動(dòng)脈以同等血液供應(yīng)卵巢(72.5%)；Ⅱ型：子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈主干各分成四支形成袢狀，血液供應(yīng)卵巢(13.7%)；Ⅲ型：子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈的一個(gè)小側(cè)枝吻合，卵巢主要由子宮動(dòng)脈供應(yīng)血液(10%)。Ⅳ型：卵巢動(dòng)脈在輸卵管子宮端與子宮動(dòng)脈直接吻合，卵巢主要由卵巢動(dòng)脈供應(yīng)(3.8%)。陳春林報(bào)道大多數(shù)女性卵巢是由子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈供血，甚至部分患者單獨(dú)由子宮動(dòng)脈供血[3]。謝宗貴等報(bào)道卵巢血供56%由子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈共同供血，4%由子宮動(dòng)脈的卵巢支單獨(dú)供血[4]。以上文獻(xiàn)均提示卵巢的血供與子宮動(dòng)脈的密切關(guān)系?？梢?jiàn)，保留子宮動(dòng)脈上行支對(duì)維持卵巢正常的血供有重要意義。子宮被切除后供應(yīng)卵巢血液減少，隨著卵巢功能下降，F(xiàn)SH水平升高，卵巢分泌的雌激素和抑制素水平降低，對(duì)FSH的負(fù)反饋減弱，加快卵泡的有限儲(chǔ)備數(shù)量的喪失，故臨床上以FSH水平變化作為卵巢衰退的主要標(biāo)志[5]。本文顯示，觀察組手術(shù)前后血清性激素測(cè)定結(jié)果，無(wú)顯著差異，對(duì)照組術(shù)后血清性激素FSH增高明顯，E2降低明顯，有顯著差異。

手術(shù)途徑的選擇應(yīng)該從手術(shù)的安全性、有效性和創(chuàng)傷性等方面綜合考慮。隨著人民生活水平提高，女性自我保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)去除病灶又保留住子宮、卵巢得到了廣泛重視。卵巢功能損害一旦發(fā)生是不可逆的，因此，如何減少和預(yù)防卵巢功能衰竭意義重大。劉新民報(bào)道[2]絕經(jīng)前行子宮切除術(shù)，即使保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢，術(shù)后1個(gè)月卵巢功能即有衰退傾向，表現(xiàn)為絕經(jīng)期指數(shù)和體重指數(shù)升高，促性腺激素和雄激素升高，雌激素降低；術(shù)后2年卵巢衰竭發(fā)生率34%，4年內(nèi)增至54%，術(shù)后年限越長(zhǎng)，卵巢功能早衰的發(fā)生率越高?，F(xiàn)代研究已知，子宮能產(chǎn)生多種活性物質(zhì)，并且有內(nèi)分泌功能，是維護(hù)女性身心健康的重要器官，不能輕易切除。子宮上分泌大量的ER、PR，在宮底為100%、宮體80%～60%、峽部60%～40%，宮頸外口40%～25%[6]。子宮肌層可合成前列腺素PGI2，而PGI2有擴(kuò)張血管的作用，切除子宮，體內(nèi)PGI2合成減少，導(dǎo)致冠心病發(fā)病率升高及絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松的提早出現(xiàn)[7]。

周氏次全子宮切除術(shù)式優(yōu)勢(shì)：①保留部分宮體，不影響卵巢血供，可防止子宮切除術(shù)后卵巢功能早衰。②對(duì)于子宮肌瘤患者即可徹底切除病灶，又克服了子宮肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)、再次生長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病周期性疼痛的發(fā)生。③本術(shù)式只切除內(nèi)膜層及部分子宮肌層，可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜癌發(fā)生。④因術(shù)中創(chuàng)面整齊，出血較少，縫合容易，且保留了原有子宮形狀，保持了盆腔正常解剖關(guān)系不被破壞。局限性及不足之處：①只適用于子宮體良性病變。②無(wú)生育要求患者。③子宮大于孕12周手術(shù)操作困難。④彌漫性子宮腺肌病者術(shù)后仍進(jìn)行性加重痛經(jīng)癥狀無(wú)改善。⑤術(shù)后宮頸殘端癌發(fā)生可能，需定期宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

綜上所述，手術(shù)范圍及術(shù)式的選擇應(yīng)充分關(guān)注患者的生活質(zhì)量，做到既能解除患者的痛苦，又能提高生活質(zhì)量為目的。目前，子宮切除已成為治療子宮良性病變的主要方法之一，然而，子宮切除術(shù)是一種器官破壞性手術(shù)，從解剖學(xué)來(lái)講，全子宮切除、次全子宮切除、筋膜內(nèi)子宮切除均切斷來(lái)自子宮動(dòng)靜脈的卵巢支，子宮切除后供應(yīng)卵巢血液減少，降低卵巢激素的分泌，從而影響卵巢功能。手術(shù)范圍及術(shù)式的選擇應(yīng)充分關(guān)注患者的生活質(zhì)量，做到既能解除患者的痛苦，又能提高生活質(zhì)量為目的。對(duì)子宮的取舍既要避免追求手術(shù)徹底性而過(guò)度治療，又要避免因過(guò)分強(qiáng)調(diào)保留性器官和人性化治療造成的治療不足[8]。周氏子宮切除術(shù)是一種不切斷子宮血管及周圍韌帶的手術(shù)方法，保留了子宮動(dòng)脈的完整性，卵巢血供不受影響，卵巢功能不會(huì)受損，以最大限度的減少對(duì)卵巢血運(yùn)和解剖位置的影響，盡少破壞盆腔解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后保留了部分下丘腦-垂體-卵巢軸的靶器官，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響小，能保持女性完整內(nèi)分泌軸的自然狀態(tài)，對(duì)提高子宮切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量，維護(hù)婦女的身心健康有重要意義。體現(xiàn)了以人為本的治療理念，將為子宮良性病變的個(gè)體化、人性化、微創(chuàng)化治療的實(shí)現(xiàn)提供良好的前景。

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Clinical observation of Zhou times of subtotal hysterectomy advantages and the influence on ovarian function

Yu Xiangge,Liu Aimin,Xing Fengqin,Shang Caibin,Liang Yugeng,Sun Xiaoju
The Great Wall Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Shijiazhuang,Hebei Province 050035

Objective:To investigate the clinical value of Zhou times of subtotal hysterectomy,by detecting the numerical changes of serum follicle stimulating hormone(FSH),luteinizing hormone(LH),estradiol(E2)to understand the influence on ovarian function after hysterectomy in Zhou times.Methods:31 patients with the benign lesions in the uterus were selected from December 2010 to December 2013,observe time,amount of bleeding,the leukocyte count before and after surgery,postoperative recovery exhaust time, postoperative ambulation time,changes of postoperative morbidity,postoperative clinical symptoms and the change of FSH,LH,E2 to the patients treated with Zhou times of subtotal hysterectomy operation.Results:There was no obvious change about FSH,LH,E2 value in early follicular,no obvious sexual dysfunction and low estrogen symptoms after3,6,12,24 months by subtotal hysterectomy in Zhou times,no statistical significance(P＞0.05).Conclusion:Zhou times of subtotal hysterectomy has no significant effect on the endocrine function of ovary.

Subtotal hysterectomy;Zhou times of subtotal hysterectomy;Ovary

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.39