段大兵

450004河南省鄭州市第一人民醫(yī)院影像科

MRCP結(jié)合DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)膽道梗阻疾病的診斷價(jià)值

段大兵

450004河南省鄭州市第一人民醫(yī)院影像科

目的：評(píng)價(jià)磁共振胰膽管成像(MRCP)結(jié)合DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在診斷膽道梗阻疾病中的診斷價(jià)值。方法：收治膽道阻塞性疾病患者124例，所有患者均行3.0 T磁共振掃描，包含MRCP、T2WI、T1WI和DWI序列及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。結(jié)果：根據(jù)手術(shù)和病理結(jié)果，良性病變54.03%(67/124)，惡性病變45.97%(57/124)。良性病變包括膽管結(jié)石47例，膽管炎14例和十二指腸憩室6例，惡性病變包括膽管癌30例，肝細(xì)胞癌10例，胰頭癌11例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)4例和壺腹癌2例。兩種方法定位準(zhǔn)確率均為100%。對(duì)良性病變，膽管結(jié)石、膽管炎及十二指腸憩室的診斷正確率分別為100%VS 100%，76.92%VS 92.30%，100%VS 100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)惡性病變，兩種方法總體診斷準(zhǔn)確率為35.09%和87.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷正確率分別為26.67%VS 86.67%，20%VS 100%，27.27%VS 100%，50%VS 100%，0%VS 100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：MRCP結(jié)合DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可以較好地對(duì)惡性膽道梗阻疾病定性及定位作出診斷。

MRCP；核磁共振；功能成像；膽道梗阻

MRCP是一種簡便、安全、無創(chuàng)的胰膽管成像方法[1-3]，具有CT、ERCP等無法取代的優(yōu)點(diǎn)。但僅依靠MRCP無法直接確定病變性質(zhì)，尤其是無法顯示膽管癌周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。DWI和MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有利于直接顯示膽管內(nèi)外病灶及動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)，可以明確病變性質(zhì)、周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。本文聯(lián)合運(yùn)用MRCP、DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與MRCP技術(shù)，探討其在膽道梗阻性疾病中的診斷價(jià)值[4]。

資料與方法

2012年1月-2014年6月收治膽道梗阻性疾病患者124例，所有病例均行手術(shù)或ERCP，并取得病理結(jié)果。其中男58例，女66例，年齡35～79歲，平均(52.2±3.8)歲。所有分析均由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立完成。首先閱讀MRCP及T2WI、T1WI序列圖像并診斷梗阻的部位和原因，然后對(duì)MRCP、T2WI、T1WI、DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列閱片、診斷。分別將2組影像診斷結(jié)果同病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)聯(lián)合MRCP對(duì)診斷膽道梗阻性疾病的價(jià)值。

方法：所有患者均行3.0 T MR MRCP、平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采用德國SIMENS Verio 3.0 TMR掃描儀，MR掃描序列包括MRCP，冠狀位T2WI，T1WI，脂肪抑制T2WI，DWI序(b=0.700 s/mm2)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列采用T1-vibe序列，注射速度2.5～3.0 mL/s，采集動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門靜脈期、實(shí)質(zhì)期及延時(shí)期圖像。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

良性梗阻的MR表現(xiàn)：①膽囊及膽管結(jié)石(圖1A-1C)在MRCP中表現(xiàn)為膽囊及膽管腔內(nèi)見低信號(hào)充盈缺損；結(jié)石大部分呈短T1WI長T2WI信號(hào)，部分呈長T1WI短T2WI信號(hào)影；②膽管炎(圖2A-2B)所致膽管狹窄MRCP表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管節(jié)段性散在分布的不規(guī)則擴(kuò)張和狹窄，且多發(fā)生在膽管末端，呈鼠尾征，梗阻部分膽管壁增厚，呈長T1WI中等長T2WI信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示增厚的膽管壁強(qiáng)化明顯；③十二指腸憩室(圖3A-3B)MRCP表現(xiàn)為類圓形高信號(hào)，邊界光滑，位于十二指腸內(nèi)側(cè)，毗鄰膽總管，其上段膽管擴(kuò)張；常規(guī)MR呈長T1WI長T2WI信號(hào)影，邊界光滑，位于十二指腸內(nèi)側(cè)，與其相連，DWI呈低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)壁強(qiáng)化與腸壁強(qiáng)化相仿；病變鄰近膽管壁不厚，無異常強(qiáng)化。

惡性梗阻的MR表現(xiàn)：①膽管癌(圖4A-5B)MRCP顯示梗阻部位以上膽管擴(kuò)張，管壁僵硬，于近端截?cái)啵瑪喽似街?，梗阻部位為膽總管段時(shí)，膽囊體積增大，部分病例為膽管逐漸狹窄，呈“鳥嘴狀”；MR平掃顯示類圓形、不規(guī)則形稍長T1WI稍長T2WI信號(hào)腫塊影或膽管壁增厚，DWI顯示彌散輕度受限，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期病變強(qiáng)化不明顯，晚期呈輕中度強(qiáng)化，呈延遲強(qiáng)化，梗阻部位在膽總管時(shí)表現(xiàn)為局部管壁增厚呈平行的“雙軌征”或腔內(nèi)隆起的結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化灶；②胰頭癌(圖6A-6C)MRCP顯示肝內(nèi)外膽管和胰管不同程度擴(kuò)張，呈“雙管征”，膽總管和胰管于胰頭部截?cái)?，常?guī)MR平掃示胰頭部增大，見不規(guī)則稍長T2WI信號(hào)結(jié)節(jié)、腫塊，DWI顯示彌散明顯受限，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈早期胰頭部的腫瘤無明顯強(qiáng)化，而正常的胰腺組織呈明顯強(qiáng)化；③壺腹癌MRCP表現(xiàn)膽總管和胰管在匯合處截?cái)?，肝?nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽管和胰管同時(shí)擴(kuò)張呈“雙管征”；常規(guī)平掃在膽總管下端見小結(jié)節(jié)或“乳頭狀”小腫塊，呈稍長T2WI信號(hào)，增強(qiáng)掃描延遲期腫塊呈延遲強(qiáng)化。④HCC所致膽管擴(kuò)張MRCP顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管于肝門區(qū)截?cái)?，平掃表現(xiàn)為肝門區(qū)腫塊，呈稍長T1WI稍長T2WI信號(hào)，DWI彌散受限，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化減退。

圖1A-1C，肝內(nèi)膽管-膽總管巨大結(jié)石，MRCP顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張的肝內(nèi)外膽管內(nèi)見低信號(hào)充盈缺損影，T2WI結(jié)石呈低信號(hào)，冠狀位增強(qiáng)顯示膽總管壁增厚并強(qiáng)化，提示炎癥。圖2A-2B，膽總管炎，MRCP顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，呈漸進(jìn)性狹窄，冠狀位增強(qiáng)顯示膽總管下端壁增厚并強(qiáng)化。圖3A-3B，十二指腸憩室，MRCP提示在十二指腸環(huán)內(nèi)見以分葉狀、類圓形高信號(hào)影，邊界清晰，與十二指腸相連接，鄰近膽總管受壓并狹窄，近端肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；冠狀位增強(qiáng)顯示病變與十二指腸相通，壁有強(qiáng)化，與十二指腸強(qiáng)化相仿，膽總管受壓并狹窄。圖4A-4C，膽總管下端膽管癌，MRCP顯示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管于膽總管下段截?cái)?，斷端平直，DWI顯示梗阻部位彌散受限，呈稍高信號(hào)，冠狀位增強(qiáng)顯示病變呈延遲強(qiáng)化，擴(kuò)張膽管截?cái)?。圖5A-5B，肝門膽管癌，MRCP示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，膽囊無增大，擴(kuò)張膽管于近肝門區(qū)截?cái)?，左右肝管未見匯合；增強(qiáng)顯示梗阻部位見輕度強(qiáng)化腫塊影。圖6A-6C，胰頭癌。MRCP示肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張明顯并與胰頭段截?cái)?。軸位壓指T2WI顯示胰頭處混雜稍低信號(hào)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期胰頭處輕度強(qiáng)化結(jié)節(jié)，與鄰近正常胰腺組織對(duì)比明顯。

根據(jù)手術(shù)和病理結(jié)果證實(shí)，124例病變結(jié)果及統(tǒng)計(jì)，見表1～3。

表1 病理及手術(shù)結(jié)果(%)

表2 兩種方法對(duì)病變定位、定性分析(%)

表3 兩種方法閱片結(jié)果分析(%)

圖1

討論

膽道梗阻性疾病是臨床常見的一組疾病，是由于膽管狹窄或阻塞而導(dǎo)致的膽汁通過障礙引起[5]。由于膽道梗阻性疾病多樣，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此膽影像診斷具有重要意義，它能對(duì)病變的部位、性質(zhì)、程度、范圍及原因作出判斷，從而為臨床選擇治療方式提供依據(jù)。

MRCP是近年來用于診斷胰膽管病變安全有效的新方法[6-7]，利用胰液和膽汁中含水量豐富，且與周圍軟組織在T2WI序列有良好對(duì)比的特點(diǎn)，通過抑制周圍軟組織信號(hào)，突出靜態(tài)液體信號(hào)，使胰管及膽管清晰顯影，獲得類似于PTC和ERCP的影像效果[8]。但MRCP有一定的局限性：①同ERCP相比，MRCP的空間分辨率低，對(duì)膽胰管的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不滿意；②腹腔大量積液或胃腸道內(nèi)有大量液體者影響圖像質(zhì)量；③僅能判斷梗阻部位及擴(kuò)張胰膽管形態(tài)，無法確定病變性質(zhì)，需要進(jìn)一步確定病變性質(zhì)及病變范圍。

DWI是目前唯一能夠檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)方法，目前廣泛應(yīng)用腹部疾病的診斷及鑒別診斷。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列在注射對(duì)比劑后分別在動(dòng)脈期、門脈期和延時(shí)期行多時(shí)相動(dòng)態(tài)掃描，可以評(píng)價(jià)病變血供情況，達(dá)到確定病變性質(zhì)及確定病變范圍的目的，特別是冠狀位掃描能夠更加清楚顯示病變部位及范圍，確定梗阻原因[9-11]。本次研究應(yīng)用二者對(duì)膽道梗阻性病變進(jìn)行診斷，可以提高病變診斷正確性。

本次研究中，應(yīng)用MRCP及MR平掃對(duì)膽道梗阻性疾病的定位診斷正確率100%，與聯(lián)合應(yīng)用MRCP、常規(guī)MR平掃、DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)病變定位診斷正確率相同。在定性診斷方面，對(duì)良性病變而言，兩者診斷正確率相仿(94.02% VS 98.50%)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)于惡性梗阻，聯(lián)合應(yīng)用DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)可以明顯提高診斷正確率(87.72%VS 35.09%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)楸窘M研究中，惡性病變主要是膽管細(xì)胞癌，MR平掃表現(xiàn)為稍長T1WI及稍長T2WI信號(hào)，影像表現(xiàn)缺乏一定的特征性，但在聯(lián)合DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)后，可以清晰顯示病變血供情況，發(fā)現(xiàn)其特征性的強(qiáng)化特征“延遲強(qiáng)化”，可以與肝癌、血管瘤、轉(zhuǎn)移、炎癥等病變鑒別。另外動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描通過不同時(shí)期強(qiáng)化特征的對(duì)比，也可以發(fā)現(xiàn)其他器官病變引起膽道梗阻性病變，例如十二指腸壺腹部病變或胰頭病變引起的膽道梗阻，并且可以確定病變性質(zhì)。

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Value of MRCP combined with DWI and dynamic enhanced in the diagnosis of biliary obstructive disease

Duan Dabing
Department of Radiology,the First People's Hospital of Zhengzhou City,Henan Province 450004

Objective:To explore the value of MRCP combined with DWI and dynamic enhanced in the diagnosis of biliary obstructive disease.Methods:124 patients with biliary obstructive disease were selected.All patients were given 3 T magnetic resonance scanning,including MRCP,T2WI,T1WI and DWI sequences and dynamic enhanced.Results:According to the surgical and pathological results,benign lesions was 54.03%(67/124),and malignant lesions was 45.97%(57/124).Benign lesions included calculus of bile duct in 47 cases,6 cases of duodenal diverticulum,14 cases of cholangitis,malignant lesions included 30 cases of bile duct carcinoma,10 cases of hepatocellular carcinoma,11 cases of carcinoma of head of pancreas,2 cases of metastatic lymph nodes and 4 cases of carcinoma of ampulla.The accuracy of localization of the two methods were 100%.The correct diagnosis rate for the benign lesions,bile duct calculus,cholangitis and duodenal diverticulum respectively were 100%VS 100%,76.92%VS 92.30%,100%VS 100%,and there was no significant difference(P＞0.05).For malignant lesions,the overall diagnostic accuracy of the two methods were 35.09%and 87.72%,and the difference had statistical significance(P＜0.05);the correct diagnosis rate for Bile duct cancer,liver cancer,carcinoma of head of pancreas,ampullary carcinoma and metastatic lymph nodes respectively were 26.67%VS 86.67%,20%VS 100%,27.27%VS 100%,50%VS 100%,0%VS 100%,and the difference had statistical significance(P＜0.05).Conclusion:MRCP combined with DWI and dynamic enhancement can improve the qualitative diagnosis and localization diagnosis for malignant biliary obstructive diseases.

MRCP;Nuclear magnetic resonance;Functional imaging;Biliary obstruction

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.78