周永偉，賀 靜，楊 濤，高志勇，雷 鳴

(三六三醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

論著·臨床研究

曲馬多復合右美托咪定用于后顱窩手術術后鎮(zhèn)痛效果觀察

周永偉，賀 靜，楊 濤，高志勇，雷 鳴△

(三六三醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

目的 探討后顱窩手術患者曲馬多復合右美托咪定術后鎮(zhèn)痛減少曲馬多用量的可行性。方法 40例擬行擇期后顱窩手術的患者分為右美托咪定組(A組)和對照組(B組)。A組患者術后采用曲馬多復合右美托咪定靜脈泵入鎮(zhèn)痛，減少曲馬多用量；B組單用曲馬多靜脈泵入鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者術前，術后1、6、12、24、48 h VAS評分、Ramsay評分、心率、血壓、呼吸頻率、SpO2等生命體征變化及惡心嘔吐等術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計學分析，評價兩組患者術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果。結果 VAS評分術后各時間點，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。Ramsay評分：術后各時間點，A組均顯著高于B組(P<0．05)；惡心嘔吐、躁動等并發(fā)癥發(fā)生率，A組明顯低于B組 (P<0．05)。結論 后顱窩手術患者采用曲馬多復合右美托咪定術后鎮(zhèn)痛，可減少曲馬多的用量，減少惡心嘔吐、躁動等并發(fā)癥的發(fā)生，同時鎮(zhèn)痛效果理想，有利于術后病情的觀察。

右美托咪定；曲馬多；后顱窩；術后鎮(zhèn)痛；術后并發(fā)癥

后顱窩占位主要包括腦膜、小腦、腦干、四腦室及后組顱神經等病變，該部位臨近生命中樞，與患者的呼吸、心跳緊密相關。由于擔心鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，對于后顱窩手術的術后鎮(zhèn)痛一直較為謹慎。本研究采用曲馬多復合右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以期減少鎮(zhèn)痛藥的用量，便于術后病情的觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院擇期行后顱窩開顱手術患者40例，年齡21～63歲，術前神志清楚，呼吸平穩(wěn)，無嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患，心功能1～2級，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。病變包括小腦半球及小腦蚓部、橋小腦病變，四腦室腫瘤等。術畢帶管或拔管后意識未恢復的患者不納入試驗。將患者分為右美托咪定組(A組)和對照組(B組)，每組20例。兩組患者術前一般情況及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，入手術室后建立靜脈雙通道，術中監(jiān)測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、SpO2、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg,苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。術中瑞芬太尼3～4 μg·kg-1·h-1、丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，間斷吸入七氟醚維持麻醉深度?；颊呗樽砗蠼⒂袆?chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓監(jiān)測，取俯臥位，經后路去骨瓣入路手術?？p合腦膜時A組右美托咪定負荷量0.5 μg/kg，10 min內泵入。術畢前15 min兩組患者均靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg。術后送PACU觀察。意識清醒，確認無呼吸道梗阻，嗆咳反射存在后清理氣道并拔除氣管插管，分別接鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 鎮(zhèn)痛泵配方 A組：將曲馬多按背景量時0.15 mg·kg-1·h-1，右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1，昂丹司瓊8 mg加入泵內配至150 mL。設定背景劑量2 mL/h，鎖定時間15 min，負荷量2 mL，單次自控給藥量1.5 mL。B組：曲馬多按背景量時0.25 mg·kg-1·h-1,不加入右美托咪定，其他配方與A組相同。

1.2.3 觀察指標 記錄患者術前及術后1、6、12、24、48 h的HR、SBP、DBP、RR和SpO2。以視覺模擬量表(visual analogue scale．VAS)評分和Ramsay評分評價鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，記錄鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)及惡心嘔吐、躁動發(fā)生例數(shù)。

表1 患者一般情況

表2 兩組患者術后各時間點VAS和Ramsay評分比較分)

△：P<0.05，與B組比較。

表3 兩組患者手術前后HR、SBP、DBP、RR和SpO2比較

△：P<0.05，與B組比較。

2 結果

兩組患者手術麻醉時間，術后48 h內VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Ramsay評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。RR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后1、6、12、24、48 h時間點HR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后1、6、12 h時間點SBP、DBP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。A組患者48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(5.4±1.5)次，B組為(5.9±1.7)次，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組惡心嘔吐發(fā)生3例，B組8例，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組寒戰(zhàn)，躁動發(fā)生2例，B組6例，以躁動為主，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

開顱手術后，由于鎮(zhèn)痛不充分，可能導致躁動、高血壓及惡心、嘔吐等，從而增加顱內出血或其他神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。后顱窩手術因其病灶臨近腦干，手術時間冗長，體位要求特殊，以及術中失血、腦組織牽拉水腫、術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不完善等因素，使術后48 h成為并發(fā)癥的高發(fā)期。如何減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者快速康復，提高術后生存質量，減少病死率，是手術麻醉醫(yī)生共同關注的問題。術后適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可能是減少術后并發(fā)癥，促進術后康復的重要手段。曲馬多為中樞性非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，其作用范圍廣，對急慢性疼痛均有效，鎮(zhèn)痛效果強大，成癮性低[2]。鎮(zhèn)痛劑量曲馬多對呼吸循環(huán)的影響小，并可有效治療寒戰(zhàn)，常用作開顱手術術后鎮(zhèn)痛。但曲馬多惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率高，在臨床使用時有禁忌[3-4]。神經外科術后用藥應盡可能使患者保持清醒，至少應呼之睜眼；不宜應用可能使顱內壓增高的藥物和可引起惡心、嘔吐等不良反應的藥物，以免影響對病情的觀察[5]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感活性等作用，能有效降低麻醉蘇醒期的不良反應[6]。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，右美托咪定具有神經保護作用，楊坤渹[9]的研究也認為，右美托咪定可減輕大腦的缺血性損傷，降低腦代謝，對因手術引發(fā)的腦損傷有一定的保護作用。本研究顯示，曲馬多聯(lián)合右美托咪定用于后顱窩手術術后鎮(zhèn)痛，顯著減少了曲馬多的用量，而兩者的鎮(zhèn)痛效果相當，VAS評分及鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)無顯著差異，提示右美托咪定在產生有效鎮(zhèn)靜的同時，還對曲馬多的鎮(zhèn)痛產生協(xié)同作用。與B組比較，A組病例鎮(zhèn)痛期間心率減慢，血壓偏低，這可能與右美托咪定抑制兒茶酚胺釋放的作用有關[10]。Cooper等[11]研究證實：在規(guī)定劑量范圍內。右美托咪定所引起的血壓降低和心率減慢均無需干預，多在可接受范圍，不會影響安全。本研究中，A組患者的寒戰(zhàn)，躁動，惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，這與Cotinez等[12]的研究結果一致。右美托咪定有輕微的呼吸抑制作用，主要表現(xiàn)在可輕微降低每分靜息通氣量，但其程度較咪達唑侖弱，其與阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制無協(xié)同作用[13],本研究中，兩組患者在鎮(zhèn)痛期間，RR及SpO2均無明顯差異，說明右美托咪定對于后顱窩術后患者的呼吸無明顯影響。右美托咪定產生可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，喚醒刺激一旦撤除，患者又恢復鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其不良反應發(fā)生率低[14]，不會對后顱窩術后患者的病情觀察產生不利影響。

綜上所述，曲馬多復合右美托咪定用于后顱窩手術的術后鎮(zhèn)痛，可明顯減少曲馬多的用量，減少惡心、嘔吐、躁動等術后并發(fā)癥的發(fā)生，維持循環(huán)的穩(wěn)定性，其鎮(zhèn)痛效果確切，同時更有利于患者術后病情的觀察。 參考文獻:

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Observation of the effect of posterior fossa operation analgesia with tramadol compound dexmedetomidine

ZhouYongwei,HeJing,YangTao,GaoZhiyong,LeiMing△

(DepartmentofAnesthesia,363Hospital,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the effects of posterior fossa operation analgesia with tramadol compound dexmedetomidine,and the feasibility of reducing the dosage of tramadol.Methods Forty cases undergoing posterior fossa operation were randomly divided into dexmedetomidine group (group A) and control group (group B).Patients in group A with tramadol compound dexmedetomidine intravenous infusion analgesia,reducing the dosage of tramadol.Group B with tramadol intravenous infusion analgesia.To observe two groups of patients with preoperative,postoperative 1,6,12,24,48 hVAS score,Ramsay score,heart rate,blood pressure,respiratory rate,SpO2,the postoperative complications such as nausea and vomiting,and carries on statistics analysis,the two groups of patients with postoperative analgesic and sedative effect evaluation.Results VAS score:postoperative at each time point,there was no significant difference between groups (P>0.05).Ramsay score:after operation and postoperative at each time point,the experimental group were significantly higher than those in the control group (P<0.05);the incidence of nausea and vomiting,restlessness complications,the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion Posterior fossa operation patients with tramadol and dexmedetomidine postoperative to analgesia could reduce the dosage of tramadol,reduce nausea and vomiting,restlessness and other complications,and the analgesic effect is ideal.It was favorable to observe the postoperative condition.

dexmedetomidine;tramadol;posterior fossa;postoperative analgesia;postoperative complications

周永偉(1972-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉及高原病人麻醉研究?！?/p>

，E-mail:23175791@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.029

R614

A

1671-8348(2015)05-0660-02

2014-09-22

2014-11-15)