曾憲華,鄒志強,高　洋,劉　洋

(1.中國人民解放軍第八九醫(yī)院胸外科，山東濰坊 261041;2.濟南軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，濟南 251600)

·短篇及病例報道·

胸腔鏡下治療克氏針折斷游走至左上縱隔及右胸腔1例

曾憲華1,鄒志強2△,高洋1,劉洋1

(1.中國人民解放軍第八九醫(yī)院胸外科，山東濰坊 261041;2.濟南軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，濟南 251600)

作者應用胸腔鏡手術同期取胸腔及縱隔內(nèi)金屬異物，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者，男，36歲。因左胸鎖關節(jié)內(nèi)固定術后10年，內(nèi)固定克氏針斷裂、游走移位于縱隔和胸腔5年于2014年4月23日入院。自訴時有胸痛，無發(fā)熱及其他不適。胸部X線片及胸部CT示左胸鎖關節(jié)內(nèi)固定術后，左上縱隔及右肺下緣近膈肌處金屬異物影(圖1～4)。術前診斷為左上縱隔及右胸腔內(nèi)金屬異物存留。完善術前準備后，在全身麻醉雙腔氣管插管胸腔鏡下行縱隔、胸腔內(nèi)異物取出術及左胸鎖關節(jié)內(nèi)固定材料取出術?；颊呦热∽髠扰P位，右腋中線第5肋間為胸腔鏡觀察孔，取右第7肋間腋前線及腋后線兩個操作孔，探查見克氏針斷端位于膈肌肋部附著處，未穿破膈肌和肺臟，周圍粘連(圖5)，以卵園鉗分離后將其取出；然后患者取右側臥位，取左腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察孔，左腋前線第4肋間、左腋后線第5肋間為操作孔，切開主動脈弓上縱隔胸膜，游離左鎖骨下動脈及食管和胸導管，避免損傷，克氏針斷端在近氣管處，尖端向上(圖6)，仔細分離后將其取出；平臥位后將左胸鎖關節(jié)殘余克氏針取出。

圖1　左上縱隔及胸12右側金屬異物

圖2　胸12右側與右膈肌間異物

圖3　氣管左前異物影

圖4　氣管左側主動脈上緣異物影

圖5　右胸腔內(nèi)金屬異物

圖6　左上縱隔內(nèi)金屬異物

2　討論

胸鎖關節(jié)脫位克氏針內(nèi)固定是常見的手術方式，屢有克氏針折斷進入胸腔的報道[1-2]，克氏針鉆入胸骨端過深固定后留置時間過長，因應力作用致克氏針疲勞折斷是造成克氏針折斷移位的常見原因。一般以術后6～8周取針為好。此患者行內(nèi)固定術后長期未取克氏針，在上肢活動、呼吸運動等作用下，對克氏針產(chǎn)生一定的應力，長期作用引起克氏針的疲勞折斷，使克氏針斷端游走移位于胸腔及縱隔，所幸未傷及肺臟和心臟大血管等重要組織。分析斷針游走路線，應該是克氏針尖端在手術時就已經(jīng)或接近穿透胸骨，在長期應力作用下斷裂后穿出胸骨后。因克氏針是交叉固定，略水平的斷針自縱隔游走至右胸腔，而向下傾斜的斷針則墜入縱隔，在主動脈弓氣管分叉上方阻止了其繼續(xù)下移。

患者縱隔及右胸腔金屬異物長期存留，因懼怕開胸手術創(chuàng)傷大和手術風險高而長期未手術，克氏針尖端銳利，如果在斷裂、游走和手術取出過程中傷及心臟、大血管等容易危及生命?，F(xiàn)代胸腔鏡外科的發(fā)展使微創(chuàng)手術取出縱隔及胸內(nèi)金屬異物，探查范圍廣、創(chuàng)傷小而能為患者所接受。胸腔鏡下取出胸腔內(nèi)異物相對簡單，但術前要明確異物是否在胸腔，本例術中見斷針在膈肌肋部附著處，周圍有粘連，略加分離即將其取出?？v隔處斷針處理較困難，因斷針緊鄰主動脈弓、鎖骨下動脈及食管、氣管、胸導管等重要結構，容易誤傷，在手術中將左鎖骨下動脈及食管和胸導管等仔細分離，順組織間隙向氣管處仔細分離探查，發(fā)現(xiàn)斷針的尖端后將斷針緩慢取出。

[1] 陳慶玉，程少文，寇冬權，等.胸鎖關節(jié)脫位術后克氏針游走胸腔一例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010,25(10):893.

[2] 劉建斌，李春龍，梁曉芬.胸鎖關節(jié)脫位合并同側鎖骨骨折術后克氏針折斷墜入胸腔一例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005,20(8)：570.

曾憲華(1970-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事普胸外科臨床研究?！?/p>

，E-mail:zzqxwk@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.054

R655

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1671-8348(2015)05-0719-02

2014-11-10

2014-12-18)