段桂敏，余偉萍，劉 姿

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都 611137；2.四川大學(xué)商學(xué)院，成都 610064；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部，成都 610041)

·衛(wèi)生管理·

基于調(diào)節(jié)回歸方法的門診服務(wù)接觸魅力質(zhì)量要素識(shí)別*

段桂敏1，余偉萍2，劉 姿3△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都 611137；2.四川大學(xué)商學(xué)院，成都 610064；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部，成都 610041)

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對(duì)患者滿意具有驅(qū)動(dòng)作用，患者滿意度的提升有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，進(jìn)而降低交易成本、提高患者依從度，提高治療效果[1]。日本學(xué)者Kano等[2]于 1984提出了Kano模型，根據(jù)質(zhì)量屬性的充足程度與顧客滿意之間的關(guān)系，將其劃分為5種類型的質(zhì)量，包括魅力質(zhì)量、一元質(zhì)量、必備質(zhì)量、無差異質(zhì)量和逆向質(zhì)量，魅力質(zhì)量對(duì)顧客滿意的貢獻(xiàn)最大。Otani等[3]認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)關(guān)注哪些服務(wù)屬性導(dǎo)致患者對(duì)總體質(zhì)量滿意度打“優(yōu)”，通過Logistic回歸分析識(shí)別出人員服務(wù)和護(hù)理服務(wù)對(duì)住院患者滿意感知貢獻(xiàn)最大。王殊軼等[4]將Kano模型的思想引入醫(yī)院住院服務(wù)管理過程中，識(shí)別出魅力服務(wù)質(zhì)量，一元質(zhì)量和必備質(zhì)量。陳俊虎等[5]運(yùn)用包含積極和消極問題的問卷法來識(shí)別和確定門診服務(wù)質(zhì)量類型。然而，由于門診服務(wù)的特殊性，診療效果在短期內(nèi)并不能顯現(xiàn)，本研究將運(yùn)用調(diào)節(jié)回歸的方法，重點(diǎn)探討門診服務(wù)接觸質(zhì)量中各類型質(zhì)量要素。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查法，在四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都市第五人民醫(yī)院以隨機(jī)抽樣的方式共發(fā)放問卷500份，由于發(fā)放問卷前與患者或家屬進(jìn)行了溝通，獲得了認(rèn)可，因此，問卷全部回收，剔除關(guān)鍵變量填寫不完整或選項(xiàng)具有同一性的樣本，共獲得有效問卷417份。有效樣本數(shù)量滿足了樣本量至少為測(cè)量題項(xiàng)5倍的要求。

1.2 問卷構(gòu)成 本研究采用文獻(xiàn)研究法、關(guān)鍵事件法和專家法制定《門診服務(wù)接觸質(zhì)量調(diào)查問卷》，該調(diào)查問卷由3部分構(gòu)成：第1部分為問卷填寫說明；第2部分為門診服務(wù)接觸質(zhì)量測(cè)量量表，采取李克特七級(jí)量表形式進(jìn)行測(cè)量；第3部分為被試人口統(tǒng)計(jì)變量，包括性別、年齡、文化程度。為了檢驗(yàn)第2部分測(cè)量量表的可靠性，本研究運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)工具計(jì)算了各質(zhì)量維度的Cronbach′s a值。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，每個(gè)質(zhì)量維度的Cronbach′s a值均介于0.764～0.921，(分別為0.764、0.921、0.801、0.862)，均大于0.70。由此可見，門診服務(wù)接觸質(zhì)量測(cè)量量表具有良好的內(nèi)部一致性。接下來運(yùn)用驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)收斂效度。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)載值介于0.567～0.842，均超過了0.5的臨界標(biāo)準(zhǔn)(P<0.01)，表明該量表具有良好的收斂效度。

1.3 方法 本研究借鑒Lin等[6]的方法。首先，構(gòu)建調(diào)節(jié)回歸模型以檢驗(yàn)感知質(zhì)量水平在質(zhì)量屬性績(jī)效對(duì)患者滿意影響過程中的調(diào)節(jié)作用。如果調(diào)節(jié)作用不存在，則該質(zhì)量屬性屬于一元質(zhì)量，否則，進(jìn)入第二步以確定該屬性屬于魅力質(zhì)量還是必備質(zhì)量。調(diào)節(jié)回歸模型如下所示：

CSi代表第i個(gè)被試對(duì)象對(duì)醫(yī)患滿意的評(píng)價(jià)，Xij表示第i個(gè)被試對(duì)象對(duì)門診服務(wù)質(zhì)量中第j個(gè)質(zhì)量要素績(jī)效值的評(píng)價(jià)?？?jī)效值通過7級(jí)李克特量表測(cè)量，1表示非常不同意，4表示一般，7表示非常不同意。調(diào)節(jié)變量Zij根據(jù)Xij的值來確定，當(dāng)Xij小于4時(shí)，Zij的值為1；當(dāng)Xij等于4時(shí)，Zij的值為2；當(dāng)Xij大于4時(shí)，Zij的值為3。從而將Zij劃分為3種水平。B1j表示第j個(gè)屬性對(duì)滿意度的影響。B2j代表交互作用。通過計(jì)算調(diào)節(jié)效應(yīng)的顯著性，以避免質(zhì)量屬性績(jī)效和感知質(zhì)量水平的共線性，操作步驟如下：(1)建立最初的回歸模型CSi=a+B1jXij，計(jì)算相關(guān)決定系數(shù)R12。(2)在回歸模型的基礎(chǔ)上增加交互效應(yīng)(Zij)，新的回歸模型為CSi=a+B1jXij+ B2jXijZij.計(jì)算相關(guān)決定系數(shù)R22。(3)計(jì)算相關(guān)決定系數(shù)△R2的變化量以評(píng)估調(diào)節(jié)效用的顯著性。其次，運(yùn)用回歸系數(shù)B2j劃分魅力服務(wù)質(zhì)量和必備質(zhì)量。在B2j顯著的情況下，如果B2j>0，意味著高質(zhì)量感知水平對(duì)總體滿意度的影響高于低質(zhì)量感知水平或平均質(zhì)量感知水平，則該質(zhì)量屬性為魅力服務(wù)質(zhì)量；反之，如果B2j<0，意味著第j個(gè)屬性對(duì)滿意度的影響低于中等或低等水平的感知質(zhì)量，該質(zhì)量屬性為必備質(zhì)量。如果B2j不顯著，則該質(zhì)量屬性為一元質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0和AMOS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，具體的統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、信度分析、驗(yàn)證性因子分析和回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本特征分析 被調(diào)查患者中，男181例，占43.40%，女236例，占56.60%；18歲以下的患者為8例，占1.9%，18～25歲的患者138例，占33.1%，26～35歲的患者127例，占30.5%，36～45歲的患者82例，占19.7%，46～55歲的40例，占9.6%，56歲以上的患者22例，占5.3%；被調(diào)查患者的文化水平，小學(xué)及以下的患者19例，占4.6%，初中文化水平的患者52例，占12.5%，高中或中專學(xué)歷的患者90例，占21.6%，大學(xué)本科學(xué)歷的患者224例，占53.7%，研究生以上學(xué)歷的患者32例，占7.7%。

2.2 服務(wù)接觸質(zhì)量現(xiàn)狀 運(yùn)用SPSS分析工具對(duì)服務(wù)接觸質(zhì)量各維度進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，分析結(jié)果顯示，有形環(huán)境接觸質(zhì)量的均值為5.64、標(biāo)準(zhǔn)差為0.85；醫(yī)務(wù)人員接觸質(zhì)量的均值為5.50，標(biāo)準(zhǔn)差為0.99；系統(tǒng)響應(yīng)接觸質(zhì)量的均值為5.05，標(biāo)準(zhǔn)差為1.17。由此可見，系統(tǒng)響應(yīng)接觸質(zhì)量的均值低于有形環(huán)境接觸質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員接觸質(zhì)量。各質(zhì)量要素的均值分析結(jié)果見表1。

表1 門診服務(wù)接觸質(zhì)量描述分析

1：有形環(huán)境接觸質(zhì)量；2：醫(yī)務(wù)人員接觸質(zhì)量；3：系統(tǒng)響應(yīng)接觸質(zhì)量。

表2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

續(xù)表2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

1：有形環(huán)境接觸質(zhì)量；2：醫(yī)務(wù)人員接觸質(zhì)量；3.系統(tǒng)響應(yīng)接觸質(zhì)量；B:必備質(zhì)量；E：魅力質(zhì)量；P：一元質(zhì)量；a：P<0.05，b：P<0.01。

2.3 服務(wù)接觸質(zhì)量分類 調(diào)節(jié)回歸分析結(jié)果如表2所示，有形服務(wù)接觸質(zhì)量因子中的題項(xiàng)1“醫(yī)院干凈、整潔”、醫(yī)務(wù)人員接觸質(zhì)量因子中的題項(xiàng)2“醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)豐富”以及系統(tǒng)響應(yīng)接觸質(zhì)量因子中的題項(xiàng)3“我提出的問題或投訴能得到及時(shí)回應(yīng)、積極解決”，其△R2分別為0.010、0.008、0.013(P<0.5)，且B2j>0，表明以上3個(gè)質(zhì)量要素為魅力服務(wù)質(zhì)量，即隨著該類質(zhì)量要素績(jī)效值的提升，患者滿意度提升迅速。人員接觸質(zhì)量因子中的題項(xiàng)3“醫(yī)務(wù)人員在檢查、診療時(shí)操作熟練”，其△R2為0.011，且P<0.5、B2j<0，表明該質(zhì)量要素為必備質(zhì)量要素，即隨著該類質(zhì)量要素績(jī)效值的提高，患者滿意度并沒有明顯提升，但當(dāng)這類質(zhì)量要素不足時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生不滿情緒。服務(wù)接觸質(zhì)量中的其他質(zhì)量要素的R2變化不顯著，說明這些質(zhì)量因素為一元質(zhì)量要素，即隨著該類質(zhì)量要素的績(jī)效值越高，患者滿意度會(huì)線性提升。

3 討論

3.1 研究結(jié)論 本研究基于Kano模型理論，運(yùn)用調(diào)節(jié)回歸方法，對(duì)門診服務(wù)接觸質(zhì)量中的魅力質(zhì)量、必備質(zhì)量和一元質(zhì)量進(jìn)行識(shí)別。研究結(jié)果顯示：有形環(huán)境接觸質(zhì)量因子中的“醫(yī)院干凈、整潔”指標(biāo)、醫(yī)務(wù)人員接觸質(zhì)量因子中的“醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)豐富”指標(biāo)以及服務(wù)系統(tǒng)接觸質(zhì)量因子中“我提出的問題或投訴能得到及時(shí)回應(yīng)、積極解決”指標(biāo)屬于魅力質(zhì)量要素；醫(yī)務(wù)人員接觸質(zhì)量因子中的“醫(yī)務(wù)人員在檢查、診療時(shí)操作熟練”指標(biāo)屬于必備質(zhì)量要素；有形環(huán)境接觸質(zhì)量因子中的“醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)”、“醫(yī)院各樓層的指示牌指路標(biāo)識(shí)清晰”、“醫(yī)院就診環(huán)境舒適”，醫(yī)務(wù)人員接觸質(zhì)量因子中的“醫(yī)務(wù)人員尊重我、為我考慮”、“醫(yī)務(wù)人員能清晰解釋我的病情”、“醫(yī)生在診療過程中認(rèn)真、仔細(xì)”、“病歷書寫清晰、規(guī)范”、“醫(yī)生推薦合理的治療方案”、“醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)說明用藥方法與注意事項(xiàng)”以及服務(wù)系統(tǒng)接觸質(zhì)量因子中的“掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、取藥等方便快捷”、“能及時(shí)獲得各項(xiàng)化驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果”、“詢問醫(yī)務(wù)人員時(shí)能得到及時(shí)回應(yīng)、積極解答”為一元質(zhì)量要素。

3.2 管理建議 由于醫(yī)療服務(wù)資源的有限性，醫(yī)療服務(wù)管理者需要識(shí)別服務(wù)接觸質(zhì)量要素中哪些要素對(duì)患者滿意度貢獻(xiàn)最大，哪些服務(wù)接觸質(zhì)量要素僅能滿足患者的最低需求，哪些服務(wù)接觸質(zhì)量要素與患者滿意呈線性關(guān)系，以便在有限的資源情境下，更有效的改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)患者滿意的最大化。本研究基于Kano模型的思想，運(yùn)用調(diào)節(jié)回歸方法，識(shí)別出魅力質(zhì)量要素、一元質(zhì)量要素和必備質(zhì)量要素，根據(jù)分類的結(jié)果提出以下管理建議。

3.2.1 嚴(yán)格保證必備質(zhì)量，加固醫(yī)院發(fā)展根基 必備質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的根基，如果達(dá)不到患者要求，那么患者將轉(zhuǎn)向其他醫(yī)院，因此必須保證該類要素得到優(yōu)先滿足。本研究的結(jié)果表明，人員接觸質(zhì)量因子中的“醫(yī)務(wù)人員在檢查、診療時(shí)操作熟練”指標(biāo)屬于必備質(zhì)量要素，即該類要素充分時(shí)不會(huì)引起患者滿意，但當(dāng)其不充分時(shí)，卻引起患者不滿。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)的管理，通過內(nèi)部培養(yǎng)和外部培訓(xùn)多種渠道提升醫(yī)生的專業(yè)水平，加固醫(yī)院發(fā)展的根基；通過制定診療及檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的操作流程，形成統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)生在實(shí)際工作中不斷踐行與強(qiáng)化，形成動(dòng)作記憶，有助于患者對(duì)醫(yī)生形成“醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化”認(rèn)知。

3.2.2 加強(qiáng)一元質(zhì)量管理，穩(wěn)步提升患者滿意 醫(yī)院可從以下4個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：(1)有條件的情況下，及時(shí)升級(jí)醫(yī)療設(shè)備；(2)根據(jù)門診大樓內(nèi)外結(jié)構(gòu)特征，結(jié)合裝飾風(fēng)格及環(huán)境，參照色彩學(xué)、人體工程學(xué)進(jìn)行定位、布點(diǎn)，設(shè)計(jì)出一整套既符合醫(yī)院實(shí)用功能，又美化醫(yī)院環(huán)境的標(biāo)識(shí)系統(tǒng)[7]；(3)從根本上改變傳統(tǒng)服務(wù)理念，樹立以患者為中心的文化價(jià)值觀，醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)技術(shù)、安全的同時(shí)，通過“樹標(biāo)桿”、“揚(yáng)典型”等活動(dòng)打造與固化“以患者為中心”的服務(wù)理念，并將其納入考核體系；(4)以醫(yī)院信息系統(tǒng)中的大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法，擬合患者到達(dá)分布規(guī)律和醫(yī)務(wù)人員工作效率。運(yùn)用離散事件系統(tǒng)仿真技術(shù)對(duì)門診服務(wù)流程進(jìn)行仿真，識(shí)別服務(wù)系統(tǒng)中的關(guān)鍵擁堵瓶頸。運(yùn)用六西格瑪精益管理方法和品管圈技術(shù)尋求解決方案，并對(duì)方案實(shí)施效果進(jìn)行控制，從而降低患者的經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本和精力成本，提升患者滿意度。

3.2.3 做好魅力質(zhì)量管理，形成獨(dú)特競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì) 研究結(jié)果表明：有形環(huán)境接觸中的“醫(yī)院干凈、整潔”指標(biāo)、醫(yī)務(wù)人員接觸中的“醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)豐富”指標(biāo)以及服務(wù)系統(tǒng)接觸因子中“我提出的問題或投訴能得到及時(shí)回應(yīng)、積極解決”指標(biāo)屬于魅力質(zhì)量要素。因此，做好以上3個(gè)指標(biāo)的管理，有助于大幅提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，具體措施如下：首先，引入5S管理法，對(duì)門診各個(gè)區(qū)域，包括門診大廳、診間、檢查區(qū)域、衛(wèi)生間等進(jìn)行常態(tài)化的整理、整頓、清潔、清掃、安全管理，責(zé)任到人，保證醫(yī)院干凈、整潔，從而提升有形環(huán)境接觸質(zhì)量中的魅力質(zhì)量要素；其次，返聘或從外部招聘離退休老專家坐診，并派年輕醫(yī)生作為助手，通過“以老帶新”的方式，帶動(dòng)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提升；再次，建立醫(yī)院投訴管理和醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)，制定投訴與醫(yī)療糾紛處理流程和管理機(jī)制，及時(shí)解決患者投訴問題。

3.2.4 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)質(zhì)量類型，及時(shí)調(diào)整資源配置 Kano認(rèn)為產(chǎn)品質(zhì)量屬性具有動(dòng)態(tài)性，即隨著社會(huì)的發(fā)展、患者需求與期望的改變以及醫(yī)療服務(wù)屬性的變化，門診服務(wù)接觸質(zhì)量中各要素的類型會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。由于醫(yī)患雙方存在信息不對(duì)稱性和認(rèn)知偏差，導(dǎo)致患者和醫(yī)生對(duì)門診服務(wù)接觸質(zhì)量的感知存在差異。因此，在門診服務(wù)接觸管理過程中，醫(yī)院可以借鑒本研究采用的門診服務(wù)接觸質(zhì)量測(cè)量量表以及魅力質(zhì)量、一元質(zhì)量及必備質(zhì)量要素識(shí)別方法，從患者視角對(duì)服務(wù)質(zhì)量要素類別進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析與監(jiān)測(cè)，以掌握患者需求變化，采取針對(duì)性的措施改善門診服務(wù)接觸質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.049

教育部人文社科規(guī)劃項(xiàng)目青年基金(14YJC630028)；四川大學(xué)中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)研究專項(xiàng)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué))項(xiàng)目-學(xué)科前沿與交叉創(chuàng)新研究重點(diǎn)項(xiàng)目(skqy201208)；國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(71131006)；四川省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目(SC12C038)；四川省教育廳項(xiàng)目(135B0295)。 作者簡(jiǎn)介：段桂敏(1980-)，副教授，博士，主要從事醫(yī)院服務(wù)管理研究?！?/p>

,E-mail：liuzi@cd120.com。

R197.3

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1671-8348(2015)05-0709-03

2014-11-18

2014-12-14)