王艷濤，彭方亮，尚玉龍，董金波，王維山，孫建華，何 斌

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科，新疆石河子 832008)

論著·臨床研究

大、小結(jié)節(jié)的解剖愈合對(duì)肱骨近端骨折的療效影響分析

王艷濤，彭方亮，尚玉龍，董金波，王維山，孫建華，何 斌△

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科，新疆石河子 832008)

目的 探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床和影像學(xué)結(jié)果，以及結(jié)節(jié)的解剖愈合對(duì)肱骨近端骨折的療效影響。方法 回顧性分析2008年7月至2012年3月收治的57例行鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折患者，骨折復(fù)位及愈合情況應(yīng)用影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估，患者分為兩組：A組31例(結(jié)節(jié)解剖愈合)和B組26例(結(jié)節(jié)非解剖愈合)。用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 全部樣本平均Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(87.96±5.06)分，總體優(yōu)良率94.74%。A組Neer評(píng)分總分明顯高于B組(P<0.05)，兩組間疼痛及功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組運(yùn)動(dòng)范圍評(píng)分優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論 鎖定鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折可取得較為滿意療效，大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位與愈合可以改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。

肱骨骨折，近端；鎖定鋼板；Neer評(píng)分

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%[1-2]，其中老年女性最容易發(fā)生，多因骨質(zhì)疏松在輕微外力損傷下所致，青年肱骨近端骨折多由于高能量創(chuàng)傷所致，比如車禍或者墜落傷等。大部分骨折為輕度移位，僅15%是復(fù)雜、不穩(wěn)定骨折[3]，這一部分骨折保守治療效果并不是很理想，需手術(shù)治療。作者通過對(duì)2008年7月至2012年3月，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的57例肱骨近端骨折、脫位進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院肱骨近端骨折患者57例，其中男28例，女29例，年齡38～88歲，平均60歲,隨訪時(shí)間18～30個(gè)月，平均25個(gè)月。通過X線片及CT分為兩組，A組31例(結(jié)節(jié)解剖愈合)和B組26例(結(jié)節(jié)非解剖愈合)。車禍傷22例，高處墜落傷2例，摔傷33例；本組所有骨折均為閉合性，其中合并腰椎壓縮骨折1例，下肢骨折3例，其余均合并不同程度軟組織損傷；手術(shù)均在1周內(nèi)完成。所有患者均經(jīng)影像學(xué)診斷為肱骨近端骨折，并按Neer 分類本組為2、3、4部分肱骨近端骨折伴(或不伴)肩關(guān)節(jié)脫位。其中2部分骨折3例，3部分骨折35例，4部分骨折19例，合并脫位6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用頸部肌間溝阻滯麻醉或全麻。手術(shù)取沙灘椅位，采用三角肌胸大肌間隙入路，以頭靜脈為標(biāo)志，將其同三角肌拉向外側(cè)，注意保護(hù)三角肌前部纖維和頭靜脈。結(jié)節(jié)骨塊要首先復(fù)位至肱骨干的外側(cè)皮質(zhì)(移位的大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨塊用5號(hào)不吸收線進(jìn)行標(biāo)記，以便后期通過鎖定鋼板周圍的孔進(jìn)行修復(fù))，骨折復(fù)位后先用克氏針臨時(shí)固定，選擇合適肱骨近端鎖定鋼板，置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5～1.0 cm，結(jié)節(jié)間溝后0.5～1.0 cm,之前做標(biāo)記結(jié)節(jié)骨塊的縫線，現(xiàn)在可以通過鋼板周圍的孔將結(jié)節(jié)固定到鋼板上。安放導(dǎo)向裝置及鉆頭導(dǎo)向器,螺釘固定鋼板(通過鎖定鋼板的螺釘即可使大結(jié)節(jié)牢固固定，小結(jié)節(jié)骨折則需從前向后將用螺釘固定)。肩袖損傷也應(yīng)及時(shí)修復(fù),合并肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位者視情況作關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)，對(duì)于碎裂嚴(yán)重的外科頸骨折，還應(yīng)視情況同期植骨，以恢復(fù)正常的頸干角及肱骨頭高度?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)無受限,沖洗、放置引流裝置，逐層關(guān)閉切口[4]。見圖1～3。

1.2.2 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后三角巾懸吊，第1階段(0～4周)：被動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)及主動(dòng)輔助活動(dòng)范圍練習(xí)，包括鐘擺練習(xí)和外旋、前屈等練習(xí)；第2階段(5～10周)：在能耐受的范圍內(nèi)增加活動(dòng)范圍；第3階段(11～16周)：增加主動(dòng)活動(dòng)范圍的練習(xí)；第4階段(17～22周)：最大的活動(dòng)范圍鍛煉，上肢肌肉力量的鍛煉，選擇性地體育活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組 57例病均獲隨訪，隨訪時(shí)間均在18個(gè)月以上,57例均骨性愈合，2例延遲愈合，1例切口感染。全部樣本Neer評(píng)分平均(87.96±5.06)分，優(yōu)25例，良29例，可3例，差0例，其中平均疼痛評(píng)分(29.38±2.99)分，平均功能評(píng)分(27.33±1.61)分，平均運(yùn)動(dòng)范圍評(píng)分(22.80±1.30)分，平均解剖評(píng)分(8.45±1.55)分，總體優(yōu)良率94.74%。A組Neer評(píng)分總分明顯高于B組(P<0.05)，其中兩組間疼痛及功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組運(yùn)動(dòng)范圍評(píng)分優(yōu)于B組(P<0.05),見表1。

表1 兩組Neer評(píng)分比較

A：手術(shù)切口；B：術(shù)中鎖定板安置過程；C：鎖定板安置完成。

圖1 典型病例手術(shù)過程

A、B：術(shù)前影像圖片；C：術(shù)后影像圖片。

圖2 典型病例手術(shù)前后影像圖

A：手能觸及腰部；B：手能觸及頭項(xiàng)。

圖3 典型病例術(shù)后12個(gè)月情況

3 討論

治療肱骨近端骨折可選用的內(nèi)固定裝置種類較多，鎖定鋼板問世及其不斷改進(jìn)，為廣大患者帶來了福音。鎖定鋼板較傳統(tǒng)接骨板具有不容置疑的優(yōu)越性[5-8]：(1)解剖型設(shè)計(jì)，無需塑形；(2)螺釘與接骨板的角度固定，骨折復(fù)位后骨塊間、骨塊與鋼板間的穩(wěn)定性增加，固定支架釘板間鎖定可以防止螺釘退出及內(nèi)固定松動(dòng)，具有整體穩(wěn)定性；(3)鋼板與骨面不產(chǎn)生壓力，保護(hù)了骨膜和骨折斷端的血運(yùn)；(4)體積小，對(duì)軟組織刺激??；(5)縫合孔設(shè)計(jì)，有利于縫合肩袖和關(guān)節(jié)囊；(6)鎖定鋼板固定后患者可以進(jìn)行早期的功能鍛煉，術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。鎖定鋼板是目前作者在治療肱骨近端骨折時(shí)首選的內(nèi)固定裝置。本組57例患者經(jīng)鎖定鋼板治療，均獲骨性愈合，其總體優(yōu)良率為94.74%，與本專業(yè)同仁的同類研究具有較好的相似性[7-10]，充分說明了鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效確切。

肩袖對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用，肩袖功能的恢復(fù)好壞決定肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期效果[11]。而肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱組成，岡上肌、岡下肌及小圓肌穿插附著于大結(jié)節(jié)，因此大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位及愈合，對(duì)于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有十分重要的意義。肩胛下肌附著于小結(jié)節(jié)，因此小結(jié)節(jié)骨折時(shí)將影響肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、內(nèi)收功能。大結(jié)節(jié)的畸形愈合會(huì)出現(xiàn)疼痛及活動(dòng)受限。如果大結(jié)節(jié)骨塊向上方或內(nèi)側(cè)移位，可侵害肩峰下組織引起外展和前屈功能下降；向后方移位限制內(nèi)旋；畸形愈合的大結(jié)節(jié)功能上與肩袖撕裂相似，肩袖的縮短可影響肌腱結(jié)構(gòu)的長度張力關(guān)系，因此降低其功能。本組研究中，Neer總評(píng)分A組[(89.83±5.15)分]明顯高于B組[(85.73±3.99)分]，也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位及術(shù)后愈合，對(duì)于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。本研究中，兩組疼痛及功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組運(yùn)動(dòng)范圍評(píng)分優(yōu)于B組(P<0.05)，說明結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位，尤其是大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位及愈合有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)，而結(jié)節(jié)輕微的移位對(duì)于肩關(guān)節(jié)的日常生活功能及疼痛無明顯影響，而且還間接地說明了肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍與其日常生活功能、疼痛關(guān)系不大。本研究中發(fā)現(xiàn)2例延遲愈合，1例切口感染的患者均為老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，體質(zhì)較差，而且術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行能力較差，故對(duì)于這一類患者應(yīng)在給予手術(shù)治療的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充及對(duì)其功能鍛煉的監(jiān)督等。本組研究結(jié)果總體優(yōu)良率達(dá)到94.74%，較國內(nèi)外大的肩關(guān)節(jié)中心的統(tǒng)計(jì)值偏高，可能存在一定程度信息偏倚，仍需進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，在治療復(fù)雜肱骨近端骨折尤其是伴有骨質(zhì)疏松的老年骨折中，鎖定鋼板可以取得較為滿意效果。大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位及愈合對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。

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Analysis of locking plate in the treatment of proximal humerus fractures

WangYantao,PengFangliang,ShangYulong,DongJinbo,WangWeishan,SunJianhua,HeBin△

(FirstDepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832008,China)

Objective To evaluate the clinical and radiological results of locking plate for treatment of proximal humerus fractures and the efficacy of anatomical healing of tuberosities.Methods A total of 57 patients with proximal humerus fractures were treated with locking-plate from July 2008 to March 2012.A standardized radiological evaluation was conducted.Patients were divided into two groups:group A (anatomical healing of tuberosities) with 31 cases and group B (without anatomical healing of tuberosities) with 26 cases.Clinical assessment was performed using the Neer rating scale.Results Considering the entire sample,the mean Neer score was 87.96±5.06 points,the excellent rate was 94.74℅.Comparing these parameters in the two groups,group A was significant higher in the Neer scores and the range of movement than that of group B (P<0.05),there was no statistic differences in the scores of pain and function (P>0.05).Conclusion the locing plate for treatment of complex proximal humerus fractures has a high subjective satisfaction rate.A good functional result depends on anatomical reestablishment of proximal humerus anatomy,particularly the healing of the greater tuberosity.

humerus fractures,proximal;locking-plate;Neer score

王艷濤(1986-)，在讀碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科工作。△

,E-mail：hebin1100@sina.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.032

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1671-8348(2015)05-0667-03

2014-09-26

2014-11-25)