劉 丁

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所感染控制科,重慶 400042)

·專家述評·

埃博拉治療中心的感染預(yù)防控制問題分析

劉 丁

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所感染控制科,重慶 400042)

劉 丁

埃博拉病毒(Ebola virus)是導(dǎo)致人類發(fā)生埃博拉病毒病(Ebola virus disease,EVD)的烈性病毒，其引起的出血熱是當(dāng)今世界上最致命的傳染病之一。從去年在西非流行以來，目前全球已導(dǎo)致22 092例感染,死亡8 810例，其中僅西非三國醫(yī)務(wù)工作人員就有816例被感染，死亡488例(截至WHO 2015年1月28日報道)，工作人員成為感染和死亡的高危險人群[1-2]。因此，埃博拉診療中心(ETU)的感染預(yù)防控制工作至關(guān)重要，這不僅能保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者免受埃博拉病毒的感染；也能最大程度的減少患者EVD的發(fā)生；還能預(yù)防醫(yī)患雙方發(fā)生其他潛在的醫(yī)院感染。作者赴利比里亞期間，就ETU感染預(yù)防控制工作談幾點體會。

1 手消毒的干預(yù)問題

接觸傳播是埃博拉病毒主要的傳播方式，帶病毒的物質(zhì)通常會通過污染的手或手套接觸眼、口、鼻等黏膜而引起感染。良好的手消毒依從性是防止埃博拉傳播最重要、最有效的措施。由于在洗手時，往往有些部位如拇指外側(cè)、指尖部等常被忽略，導(dǎo)致手消毒效果不佳。因此，醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)知曉關(guān)鍵的洗手時刻，而且還應(yīng)知道正確的洗手方法。

1.1 手消毒的方法 在埃博拉流行疫區(qū)，無論是ETU還是公共場所，都使用含有效氯500 mg/L的消毒液洗手，甚至患者出院時也用該濃度的氯液洗浴。利比里亞大眾的手消毒依從性普遍較高，這也是埃博拉傳播在該地區(qū)得以有效控制的原因之一。除此之外，也可用乙醇類的手消毒液進(jìn)行手消毒。按標(biāo)準(zhǔn)要求含有效氯500 mg/L的消毒液洗手時間不得少于40 s，而乙醇類消毒液不能低于30 s。

1.2 手消毒液的選擇 關(guān)于乙醇類消毒液的消毒效果一般參照歐洲EN1500標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即取3 mL消毒液作用30 s后觀察手部病原學(xué)情況[3]。研究發(fā)現(xiàn)乙醇濃度(W/W)為53%～70%的消毒液或凝膠，均不能有效的殺滅病原體；隨著濃度提升到70%～80%，消毒效果有所增強；當(dāng)達(dá)到80%的濃度時，可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。因此，對于埃博拉病毒而言，在選擇乙醇類手消毒液時，應(yīng)盡量使用濃度不低于80%的產(chǎn)品，以確保手消毒的效果。在對埃博拉患者診治中，工作人員常遇到戴手套時手部消毒的問題。由于手套有可能被嚴(yán)重污染，因此要求采用含有效氯5 000 mg/L的高濃度消毒液。一方面手套的皺褶，給消毒帶來難度，需仔細(xì)沖洗；另一方面手套的反復(fù)消毒，也增加了破損的機會。通常不主張頻繁地進(jìn)行消毒，只在接觸不同患者之間或在脫去個人防護(hù)用品(personal protective equipment，PPE)時,才能使用。

1.3 手消毒的時刻 在ETU內(nèi)有關(guān)手消毒的時刻，有一些特殊要求。工作人員在進(jìn)、出ETU或進(jìn)入清潔的穿衣區(qū)；在穿、脫PPE各步驟時，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手消毒。而就診患者在進(jìn)入門診分診區(qū)前也應(yīng)進(jìn)行洗手；收治在疑似/可能埃博拉病區(qū)的患者，告知他們在飲食前；進(jìn)出病房時；接受醫(yī)療護(hù)理后，進(jìn)行手消毒。探視/陪伴人員進(jìn)入門診分診區(qū)或進(jìn)入探視區(qū)時都也應(yīng)要求其用含氯消毒液洗手。

2 PPE的防護(hù)問題

埃博拉患者的診治過程對醫(yī)務(wù)人員而言風(fēng)險性極高，PPE的使用能避免患者的嘔吐物、排泄物等體液直接接觸醫(yī)務(wù)人員的黏膜或不完整的皮膚，同時也能防止醫(yī)務(wù)人員污染的手接觸相關(guān)的部位。

2.1 基本要求 為保證PPE的有效性，必須滿足：質(zhì)量可靠、實用安全、舒適恰當(dāng)；穿戴簡潔、避免污染、摘脫方便；訓(xùn)練充分、雙人為組、全程監(jiān)管；最小接觸、嚴(yán)格手消毒、不觸面部等基本要求。盡管每種PPE在感染預(yù)防中所起的作用，尚缺乏循證依據(jù)，但醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入高污染區(qū)(the most contaminated area)工作，必須穿戴：防噴濺、有形的醫(yī)用口罩；眼罩或面罩；防水的頭套；手套(以丁腈類最佳)；一次性防水的防護(hù)服；防水圍裙和防水靴等防護(hù)用品。

2.2 穿戴要求 由于工作區(qū)域的不同，醫(yī)務(wù)人員穿戴PPE的要求也有所差異。在極低風(fēng)險區(qū)域(lowest risk area)如辦公區(qū)、休息區(qū)、消毒液配制區(qū)等工作人員只穿戴手術(shù)室刷手衣即可。在低污染區(qū)(the least contaminated area)如門診分診、洗消工作人員及脫衣區(qū)的噴霧員等，在接觸患者或污染的物品時，就需穿著簡便防護(hù)用品(light/basic PPE)包括口罩、眼罩和靴子等。一旦工作結(jié)束，應(yīng)立即脫去。

2.3 穿脫流程 有關(guān)PPE的穿脫流程在各個ETU間不盡相同，目前基本上都參照WHO或MSF的相關(guān)要求執(zhí)行[4]。如自行增減部分流程都有增加自我感染的風(fēng)險，因此需由感染控制的專業(yè)人員先評估潛在風(fēng)險，再實施改進(jìn)。PPE的穿脫流程制訂后，需有詳實的操作說明書和圖示，讓醫(yī)務(wù)人員在上崗前能充分地學(xué)習(xí)和對比訓(xùn)練。穿、脫PPE的區(qū)域應(yīng)分開，并保持較大的空間。有報道稱分區(qū)的不當(dāng)可能會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的感染發(fā)生。在中國ETU將摘脫PPE流程分別在兩個區(qū)域內(nèi)完成，有效地減少了污染的風(fēng)險。在具體實施過程中，感控督查員、病區(qū)感控護(hù)士應(yīng)幫助進(jìn)入人員穿戴防護(hù)用品，特別是面部不得有任何皮膚裸露。工作中為區(qū)分和識別，應(yīng)在防護(hù)服上標(biāo)明姓名與進(jìn)出時間，原則上穿防護(hù)服工作不超過90 min；如遇特殊情況發(fā)生(針刺傷、暈厥等)，應(yīng)立即停止工作，并按要求摘脫衣離開污染區(qū)域。脫去防護(hù)用品時，盡量避免“三次污染”的發(fā)生，除嚴(yán)格的手消毒外，外層防護(hù)衣的噴灑消毒、同伴的相互協(xié)作，以及感控督查員的實時視頻監(jiān)控等手段也將發(fā)揮重要作用。

3 污染物的消毒問題

EVD患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、體內(nèi)外出血、發(fā)燒、全身酸痛等癥狀，病區(qū)環(huán)境和物體表面極易被患者的血液、尿液、排泄物等所污染，這些體液中存在較高的病毒量，需要盡快去污消毒。

3.1 消毒劑的選擇 由于埃博拉病毒在高濃度的含氯消毒液里只能存活30 min，因此幾乎所有的ETU均采用含有效氯5 000 mg/L的消毒液進(jìn)行去污和消毒處理。這種濃度是我們從未使用過的，加之每個埃博拉治療中心日消耗消毒液在數(shù)噸以上，因此配制、儲存非常重要。目前采用存儲罐配制方式供應(yīng)，即先攪拌溶解含氯試劑，再稀釋泵入存儲罐中，最后通過管路輸送到各使用終端。含氯消毒液的配制仍遵循現(xiàn)配現(xiàn)用原則，預(yù)估每日用量進(jìn)行當(dāng)日配制，同時應(yīng)注意遮陽避曬通風(fēng)，減少氯的分解和刺激。游離氯的含量每日監(jiān)測2次以上，由于使用的氯含量較高，超出了監(jiān)測范圍，稀釋法監(jiān)測不失為一個實用的方法。

3.2 消毒的步驟 由于氯液容易被蛋白質(zhì)污染物滅活，因此在消毒過程中仍嚴(yán)格按照“去污-清洗-消毒”的步驟進(jìn)行。對極低污染區(qū)每天清潔臺面和地面至少1次，可先用清水和清潔劑清潔后，再用含有效氯5 000 mg/L的消毒液擦拭或拖拭。門診分診區(qū)除每天用含有效氯5 000 mg/L的消毒液噴灑/擦拭所有地方(包括廁所)，每位患者分診后還要噴灑/擦拭消毒，并保證物體表面的被消毒液充分浸濕3 min，至干燥。高污染區(qū)除每日的常規(guī)消毒外，每當(dāng)患者體液污染后都要進(jìn)行消毒去污處理。一般采用“覆蓋-去除-消毒”的方法，即用含有效氯5 000 mg/L消毒液浸濕的布類覆蓋，待30 min后再除去，并再次用消毒液擦拭消毒。除此之外，醫(yī)療廢物、尸體收集、糞便沖廁等過程中也會用含有效氯5 000 mg/L消毒液噴灑消毒。

3.3 職業(yè)暴露的消毒 當(dāng)工作人員在病區(qū)發(fā)生職業(yè)暴露如針刺傷等情況時，除立即停止工作，摘脫PPE外，還應(yīng)進(jìn)行消毒處理。一般將暴露的部位在含有效氯5 000 mg/L的消毒液中浸泡至少3 min。如遇口腔黏膜的污染暴露，先用含有效氯500 mg/L的消毒液含漱多次后，再用清水漱口即可。如遇眼部污染暴露，可用生理鹽水、林格液沖洗3 min左右。由于ETU消毒中使用了較多高濃度的含氯消毒液，因此加強通風(fēng)排氣，減少氯對工作人員、患者的傷害也同樣重要。

這次EVD在西非的暴發(fā)流行，是一場突發(fā)的事件。各ETU的建立都具有一定的應(yīng)急、臨時等特殊性，所采用的感染控制方法以實用、簡便、高效為主，經(jīng)過實踐證明這些方法切實、有效，為我們今后處置烈性傳染病的感染控制工作提供了寶貴經(jīng)驗，具有較好的借鑒作用。

[1]Joseph DF,Jennifer CH,Satish KP,et al.Cluster of Ebola cases among Liberian and U.S.health care workers in an Ebola treatment unit and adjacent hospital-Liberia,2014[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2014,63(41):923-929.

[2]Sharma A,Heijenberg N,Peter C,et al.Evidence for a decrease in transmission of Ebola virus-Lofa County,Liberia,June 8-November 1,2014[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2014,63(46):1067.

[3]Kampf G,Ostermeyer C,Werner HP,et al.Efficacy of hand rubs with a low alcohol concentration listed as effective by a national hospital hygiene society in Europe[J].Antimicrob Res Infect Control,2013,2(1):19.

[4]Suchomel M,Kundi M,Pittet D,et al.Testing of the World Health Organization recommended formulations in their application as hygienic hand rubs and proposals for increased efficacy[J].Am J Infect Control,2012,40 (4):328-331.

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劉丁(1967-),博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，中國人民解放軍援利醫(yī)療隊感染控制專家，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院感染控制科主任，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專委會常委、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會委員，重慶醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專委會主任委員，全軍醫(yī)院感染管理專委會常委，《重慶醫(yī)學(xué)》、《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》、《中國消毒學(xué)雜志》等編委。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.001

R764.5

A

1671-8348(2015)05-0577-02

2015-01-10

2015-01-28)