周全昌

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 404000）

動(dòng)脈粥樣硬化為臨床常見的系統(tǒng)性疾病之一，尤其多見于老年人，常累及冠狀動(dòng)脈及外周血管。動(dòng)脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展可導(dǎo)致動(dòng)脈管腔存在不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)一系列的臨床缺血性癥狀或事件。外周動(dòng)脈疾病作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的等危癥，越來越引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的關(guān)注［1］。而在眾多評(píng)價(jià)外周動(dòng)脈疾病的無創(chuàng)檢查中，踝臂指數(shù)（ABI）因其安全、方便、敏感、可靠，并與外周血管疾病有良好相關(guān)性的特點(diǎn)而受到重視。流行病學(xué)研究顯示，發(fā)生于不同動(dòng)脈血管床的粥樣硬化疾病常具有類似或相同的危險(xiǎn)因素，累及某個(gè)動(dòng)脈循環(huán)的粥樣硬化病變，可同時(shí)或先后累及其他動(dòng)脈循環(huán)。因此，發(fā)生于某一動(dòng)脈循環(huán)的粥樣硬化病變可能為其他動(dòng)脈循環(huán)的粥樣硬化程度的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)。老年人群原發(fā)性高血壓的發(fā)病率高，而高血壓又是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素［2］。本研究旨在探討體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（CACS）相關(guān)性并預(yù)測(cè)BMI對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2013年8月在本科住院疑似冠心病患者169例，其中男78例，女91例，年齡60～88歲。按照有無高血壓病史分為高血壓組（99例）及對(duì)照組（70例），所有高血壓患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》高血壓診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，并排除腎動(dòng)脈狹窄，庫(kù)欣氏綜合征等引起繼發(fā)性高血壓等疾病。

1.2 方法

1.2.1 踝臂指數(shù)檢測(cè) 采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）建議的ABI測(cè)算方法，測(cè)量由專門人員完成，測(cè)量靜息狀態(tài)下每例患者雙下肢踝部足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓，將每一側(cè)下肢的血壓與上肢血壓相比，得到兩側(cè)ABI值，取ABI的最小值［3］。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈螺旋CT檢查及鈣化評(píng)分 冠狀動(dòng)脈CTA檢查之前給予β受體阻滯劑將患者心率控制在70次／min以下，應(yīng)用東芝Aquilion one 320排容積CT進(jìn)行掃描，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以5.5mL／s流率應(yīng)用雙筒高壓注射器注射對(duì)比劑（優(yōu)維顯，370mg I／mL）55～60mL，繼以相同流率注射生理鹽水40mL。掃描范圍從氣管隆突至膈肌下1cm左右，采用SupreStart軟件智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定于掃描野中央層面胸主動(dòng)脈區(qū)，觸發(fā)閾值180HU。將重建的數(shù)據(jù)輸入工作站進(jìn)行多平面、曲面和容積重組。分析冠狀動(dòng)脈320排CT結(jié)果，根據(jù)AHA分類標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈各主支血管狹窄大于或等于50%即診斷冠心病，為陽性；冠狀動(dòng)脈狹窄小于50%為陰性。使用工作站Smartscore軟件對(duì)薄層圖像進(jìn)行各支冠狀動(dòng)脈區(qū)域人工鈣化標(biāo)測(cè)，其中高密度鈣化斑塊可被自動(dòng)識(shí)別，而軟斑塊不能被有效識(shí)別，然后使用自動(dòng)計(jì)算功能獲得各支冠狀動(dòng)脈CACS及總CACS，冠狀動(dòng)脈分支的觀察按解剖學(xué)角度分為左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用的χ2檢驗(yàn)，采用Spearman′s進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果顯示，99例老年高血壓患者中，冠狀動(dòng)脈主要血管狹窄大于50%的患者有33例，其中ABI＜1.0亞組中冠心病25例，ABI≥1.0亞組中冠心病8例，兩亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；70例對(duì)照組中，ABI＜1.0亞組中診斷冠心病17例，ABI≥1.0亞組中冠心病4例，兩亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。高血壓組平均ABI為1.03±0.16，對(duì)照組平均ABI為1.07±0.14，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高血壓組平均CACS為246.65分，對(duì)照組為185.83分，兩組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組內(nèi)亞組間CACS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。Spearman相關(guān)分析顯示：高血壓組ABI與CACS呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01），對(duì)照組中ABI與CACS無相關(guān)性（P＞0.05）。

表1 高血壓組與對(duì)照組冠心病例數(shù)與CACS比較

3 討 論

高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，老年人群中高血壓的發(fā)病率高，在中國(guó)普遍存在高血壓低知曉率、低治療率、低達(dá)標(biāo)率的特點(diǎn)。早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，是預(yù)防心腦血管疾病，降低病死率，促進(jìn)患者預(yù)后的最有效方式［5］。針對(duì)老年人群的生理病理特點(diǎn)，如何便捷、安全而有效地檢測(cè)老年人動(dòng)脈硬化的發(fā)生情況，評(píng)估其對(duì)心腦血管事件的影響和預(yù)后，尋找敏感的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)具有極為重要的公共衛(wèi)生和臨床意義。

ABI長(zhǎng)期以來被應(yīng)用于外周動(dòng)脈粥樣硬化（peripheral arterial disease，PAD）的診斷，而動(dòng)脈硬化是一種系統(tǒng)性疾病，某處血管有病變常提示其他血管也有病變。近年來，隨著PAD研究的逐漸深入，人們發(fā)現(xiàn)其與心腦血管事件、糖尿病等密切相關(guān)［6］，ABI已經(jīng)成為動(dòng)脈粥樣硬化新的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，研究證實(shí)踝臂指數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［7］。大樣本的研究結(jié)果提示，健康人群安靜狀態(tài)下ABI≥1.0，如ABI＜1.0提示有下肢動(dòng)脈粥樣硬化。本研究顯示，無論高血壓組還是對(duì)照組，隨著ABI數(shù)值的降低，冠心病的發(fā)病率也隨之增加，提示ABI在一定程度上可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化的程度。

多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的診斷準(zhǔn)確性高，能較好地檢測(cè)或排除冠狀動(dòng)脈疾病。但是，當(dāng)圖像偽影較重及CACS較大時(shí)，圖像質(zhì)量較差，影響冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性。冠狀動(dòng)脈鈣化已被證實(shí)為CAD的早期征象之一，AHA認(rèn)為如CACS＜10分則冠心病發(fā)生率很低；CACS為11～400分，則表明有冠狀動(dòng)脈狹窄存在，臨床需加以重視；當(dāng)CACS＞400分時(shí)，則說明肯定有冠心病的存在，且有高危險(xiǎn)。本研究將CACS值10及400作為分界線，將CACS與造影作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)當(dāng)CACS＞400分與冠脈狹窄程度有很高的相符率。組織病理學(xué)證實(shí)，CACS在解剖學(xué)上可代表整個(gè)心臟的斑塊負(fù)荷，可以作為預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立因素［8］。本研究相關(guān)分析顯示：高血壓組ABI與CACS呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01），說明在老年高血壓患者中，隨著ABI的降低，CACS的積分有增高趨勢(shì)，冠心病發(fā)病率也增加。而在對(duì)照組中ABI與CACS無相關(guān)性（P＞0.05），但由于本研究人數(shù)偏少，并不足以闡明老年非高血壓患者ABI與CACS真實(shí)的關(guān)系，有待于進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，老年高血壓患者ABI值降低與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度相關(guān)，是將來發(fā)生心血管事件的高危預(yù)測(cè)因素，應(yīng)加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防工作，動(dòng)脈硬化檢測(cè)具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效并可于診室內(nèi)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，無需特殊設(shè)備，只需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，適合在老年人群中作為常規(guī)篩查的手段來推廣。

［1］Pasternak RC，Criqui MH，Benjamin EJ，et al.Atherosclerotic vascular disease conference：writing groupⅠ：epidemiology［J］.Circulation，2004，109（21）：2605－2612.

［2］沈莉蘊(yùn).老年高血壓患者踝臂指數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，28（5）：518－519.

［3］張建春，何樹楠，甘舜進(jìn)，等.踝臂指數(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度對(duì)冠心病的診斷預(yù)測(cè)性［J］.沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12（4）：201－202，207.

［4］張春旺，郭維軍，嚴(yán)士榮，等.冠狀動(dòng)脈鈣化積分與血鈣、血磷的關(guān)系探討［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（10）：1172－1173.

［5］Hochman DM，F(xiàn)einstein RE，Stauter EC.An office－based approach to emotional and behavioral risk factor reduction for cardiovascular disease［J］.Cardiol Rev，2013，21（5）：213－221.

［6］董強(qiáng)，張?jiān)绿m，王福莉，等.踝－臂血壓指數(shù)與傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素關(guān)系的探討［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15（6）：1919－1921.

［7］付新征，單利華，丁雪萍，等.缺血性腦卒中患者踝臂指數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性觀察［J］.心腦血管病防治，2012，12（2）：123－125.

［8］Jacobs PC，Prokop M，van der Graaf Y，et al.Comparing coronary artery calcium and thoracic aorta calcium for prediction of all－cause mortality and cardiovascular events on low－dose non－gated computed tomography in a highrisk population of heavy smokers［J］.Atherosclerosis，2010，209（2）：455－462.