張?jiān)骑w，陳 龍，馬世穎，周滿紅

（1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563000）

單肺通氣（one－lung ventilation，OLV）是胸科手術(shù)麻醉常用的通氣方式，它能使術(shù)野保持相對(duì)清晰，利于手術(shù)操作，且能有效地隔離健側(cè)肺與患側(cè)肺，防止患側(cè)肺的分泌物污染健側(cè)肺［1－2］。其常用方法有雙腔支氣管導(dǎo)管（double－lumen endobronchial tube，DLT）法和支氣管阻塞器（bronchial blocker，BB）法［3］。DLT因管徑粗，易損傷喉頭造成術(shù)后咽痛及聲嘶，尤其是在聲門難暴露和張口度小插管難度大等情況下的使用會(huì)受到更多限制，難以成功實(shí)施。Arndt支氣管阻塞器是美國(guó)研制的一種經(jīng)單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管置入并可到達(dá)支氣管的帶有氣囊和引導(dǎo)線的新型器材，遠(yuǎn)端阻斷支氣管的套囊為低壓高容型，各種型號(hào)長(zhǎng)度和管腔內(nèi)徑不一，可以靈活選擇使用。2011年3月至2013年8月，本科選擇80例開胸手術(shù)患者，對(duì)Arndt支氣管阻塞器和雙腔支氣管導(dǎo)管行單肺通氣麻醉的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行了比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇胸科手術(shù)患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男48例，女32例，年齡18～65歲，體質(zhì)量40～70kg，術(shù)前無(wú)明顯心、腦、肝、腎功能障礙，肺功能正?；蜉p度通氣功能障礙。病種包括食道疾病20例，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)42例，肺葉切除術(shù)18例。將病例隨機(jī)分為兩組，各40例，A組為Arndt支氣管阻塞器組，B組為雙腔支氣管導(dǎo)管組。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)依次為咪唑安定0.05mg／kg，舒芬太尼0.2～0.4μg／kg，依托咪酯0.2～0.4mg／kg，順阿曲庫(kù)胺0.15～0.20mg／kg。A組先插入7.0～7.5mmID單腔支氣管導(dǎo)管，然后連接Arndt導(dǎo)管專用多向接頭，在纖支鏡引導(dǎo)下將Arndt導(dǎo)管插入靶主支氣管并調(diào)整至位置滿意后固定。Arndt導(dǎo)管的理想位置：纖支鏡下可見充氣套囊上緣位于氣管隆突下0.5cm。行單肺通氣時(shí)將呼吸回路斷開20s，使肺迅速萎陷，將阻塞套囊充入3～5mL空氣阻塞主支氣管，重新連接呼吸回路；阻塞套囊放氣后實(shí)現(xiàn)雙肺通氣。B組按常規(guī)方法插入雙腔支氣管導(dǎo)管，用聽診器聽診雙肺呼吸音調(diào)整雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，必要時(shí)用纖支鏡確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管位置［4］。行單肺通氣時(shí)將雙腔管的支氣管通氣管腔專用連接處夾閉，開放夾閉處遠(yuǎn)端管腔；松開夾閉處恢復(fù)呼吸回路實(shí)現(xiàn)雙肺通氣。麻醉維持吸入1%～2%七氟醚，微量泵持續(xù)靜注0.1～0.5μg·kg－1·min－1瑞芬太尼，2～4mg·kg－1·h－1丙泊酚，間斷靜注順阿曲庫(kù)銨0.05mg／kg。

1.2.2 肺的萎陷程度和術(shù)野暴露滿意程度評(píng)價(jià) 術(shù)中OLV時(shí)術(shù)側(cè)肺萎陷及術(shù)野暴露情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，術(shù)側(cè)肺表現(xiàn)為完全萎陷，術(shù)野完全暴露；良，肺基本萎陷，仍有部分氣體殘存在肺內(nèi)，術(shù)野暴露程度較滿意；差，完全沒有萎陷或部分萎陷，阻礙外科手術(shù)操作。

1.2.3 其他觀察指標(biāo) 分別記錄兩組插管成功率，單肺通氣30min后的氣道峰壓；單肺通氣后30min時(shí)采集動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），記錄低氧血癥（PO2＜60mm Hg）例數(shù)；術(shù)后24h隨訪患者并記錄聲音嘶啞和咽喉痛的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組患者氣管插管全部成功，B組一例患者因張口度小而插入雙腔管失敗，改為單腔氣管導(dǎo)管插管用Arndt支氣管阻塞器行單肺通氣，不納入本臨床研究。兩組肺萎陷程度均滿意，術(shù)中肺萎陷優(yōu)良例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單肺通氣30min后兩組PaCO2未見明顯異常（P＞0.05），但A組氣道峰壓和低氧血癥發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）；A組術(shù)后聲音嘶啞及咽喉痛發(fā)生率也較B組明顯減少（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組插管、肺萎陷及插管并發(fā)癥比較［n（%）］

表2 兩組單肺通氣30min各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

多種開胸手術(shù)需要在單肺通氣下完成，雙腔支氣管插管是施行單肺通氣的最常用方法，但由于其管腔偏大且塑性小，氣管導(dǎo)管放置及定位難度大、耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)聲帶、氣管的損傷等并發(fā)癥較多，甚至插管失敗，限制了其臨床使用。

Arndt支氣管阻塞器是在單肺通氣技術(shù)上發(fā)明的一種開創(chuàng)性工具，其在單腔氣管插管的基礎(chǔ)上通過導(dǎo)管阻塞手術(shù)側(cè)支氣管的方法實(shí)施單肺通氣，達(dá)到與雙腔支氣管插管阻隔患側(cè)肺與健側(cè)肺并實(shí)行有效通氣的目的，插管難度等同于單腔插管［5］；因此為因存在困難氣道、身材矮小而行雙腔支氣管插管困難的患者行單肺通氣提供了更好的選擇，在擴(kuò)大單肺通氣適應(yīng)證的同時(shí)增加了氣道控制的安全性［6］。在本研究發(fā)現(xiàn)，單肺通氣時(shí)運(yùn)用Arndt支氣管阻塞器較雙腔支氣管插管組氣道壓明顯降低，單肺通氣前后氣道峰壓變化較??；其中Arndt支氣管阻塞器管徑內(nèi)經(jīng)雖然大于雙腔支氣管，但是以常規(guī)通氣頻率進(jìn)行容量控制通氣時(shí)對(duì)氣流阻力的差別并不具有臨床意義。本研究在雙腔支氣管進(jìn)行單肺通氣時(shí)氣道峰壓值平均高于Arndt支氣管阻塞器的主要原因很可能是在部分病例中因支氣管套囊阻塞在右肺上葉支氣管開口，氣體只能進(jìn)入右肺中下葉造成肺泡過度充盈，彈性阻力增大，使氣道峰壓值增高。本文中因Arndt支氣管阻塞器可以選擇性的阻塞單葉肺葉，同時(shí)單肺通氣時(shí)氣道峰壓低有利于術(shù)側(cè)肺血流向通氣肺再分布，降低單肺通氣V／Q比例失調(diào)導(dǎo)致的肺內(nèi)分流加劇的影響［5，7］，可減少低氧血癥發(fā)生率。由于Arndt支氣管阻塞器是通過單腔氣管導(dǎo)管置入支氣管，后者管腔細(xì)，減少了對(duì)咽喉的損傷，術(shù)后咽喉痛發(fā)生率低［8－9］；對(duì)于術(shù)后需要呼吸支持的患者不必像雙腔支氣管插管那樣更換氣管導(dǎo)管，在避免氣道再次損傷的基礎(chǔ)上減少了換管帶來的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是Arndt支氣管阻塞器導(dǎo)管管徑較細(xì)，吸痰不如雙腔管方便，濕肺患者慎重選擇［10－11］。在行肺葉切除手術(shù)中有作者建議，檢驗(yàn)氣管殘端是否漏氣時(shí)最好單純患側(cè)加壓通氣，這樣需移動(dòng)Arndt支氣管阻塞器位置，可能給手術(shù)帶來不便，直接將amdt堵塞氣囊松氣，通過適當(dāng)氣道內(nèi)壓力完全可以達(dá)到測(cè)試的目的與需求。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示Arndt支氣管阻塞器單肺通氣肺萎陷和術(shù)野暴露效果等同雙腔管，而氣道損傷并發(fā)癥較低，在胸部手術(shù)單肺通氣中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

［1］鄒功勝，楊軍，馮增光，等.單肺通氣中應(yīng)用支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（6）：557－559.

［2］Ruetzler K，Grubhofer G，Schmid W，et al.Randomized clinical trial comparing double－lumen tube and EZ－Blocker for single－lung ventilation［J］.Br J Anaesth，2011，106（6）：896－902.

［3］Campos JH.Lung isolation techniques for patients with difficult airway［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2010，23（1）：12－17.

［4］黃萍，魏闖.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管導(dǎo)管插管在胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（7）：661－662.

［5］Barrick BP，Brandon MW，Zvara DA.Inadequate lung isolation in association with asymmetric inflation of an Arndt bronchial blocker［J］.Anesth Analg，2010，111（1）：241－242.

［6］Dumans－Nizard V，Liu N，Lalo PA，et al.A comparison of the deflecting－tip bronchial blocker with a wire－guided blocker or left－sided double－lumen tube［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2009，23（4）：501－505.

［7］Awad H，Malik O，Hollis K，et al.Bronchial blocker versusdouble－lumen tube for lung isolation with massive hemoptysis during cardiac surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27（3）：e26－28.

［8］張志權(quán)，歐陽(yáng)漢棟，林麗玲，等.coopdech管與雙腔管在開胸術(shù)的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后聲嘶喉痛的對(duì)比研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1103－1105.

［9］Valles－Torres J，Toro M，Izquierdo－Villarroya MB.Lung isolation using ez－blocker bronchial block in a patient during abilateral endoscopic thoracic sympathectomy［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2013，61（1）：54－55.

［10］Zheng H，Duan Y，Geng WM，et al.A comparison of double－lumen endotracheal tube with univent blocker and bron－chial blocker during thoracic surgical anesthesia［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2012，92（35）：2481－2484.

［11］馬啟剛，王大月，巴桂戚，等.盲插支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管用于胸科手術(shù)安全性比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（4）：73－75.