徐 雙，王 清

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000）

腰椎多節(jié)段峽部裂是兩個(gè)節(jié)段以上峽部裂，伴或不伴有椎體滑脫，是一種相對(duì)較少見(jiàn)的臨床疾病，其治療方法目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本院自2005年1月至2011年12月收治多節(jié)段峽部裂患者14例，現(xiàn)將其手術(shù)治療方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者14例，男9例，女5例；年齡15～61歲，平均45.4歲；病程8個(gè)月至10年，平均44個(gè)月。均行腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位、左右斜位X線片、螺旋CT三維重建和MRI檢查，影像顯示L3、L4峽部裂伴L(zhǎng)3、L4雙椎體滑脫1例，按Meyerding滑脫分度均為Ⅰ度；L4、L5峽部裂伴L(zhǎng)4、L5雙椎體滑脫2例，均為Ⅰ度；L4、L5峽部裂伴L(zhǎng)4椎體滑脫10例，Ⅰ度5例，Ⅱ度5例；L4、L5峽部裂伴L(zhǎng)5椎體滑脫1例，Ⅰ度。其中伴有椎間盤突出4例，有峽部裂節(jié)段椎間盤退變13例，合并脊柱側(cè)彎2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，后正中縱形切口入路，（以L4、L5峽部裂為例）暴露L4、L5、S1兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突及峽部，然后根據(jù)術(shù)前CT掃描椎弓根螺釘釘?shù)涝O(shè)計(jì)選擇進(jìn)釘點(diǎn)，分別經(jīng)L4、L5、S1兩側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘（單向螺釘），再次透視正側(cè)位明確螺釘位置。L3、L4峽部裂同法植入L3、L4、L5螺釘。雙椎體滑脫的病例切除滑脫椎體全椎板及增生肥厚的黃韌帶，切除雙側(cè)峽部裂處增生的瘢痕組織，切除雙側(cè)相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突內(nèi)1／3，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管松解神經(jīng)根，摘除髓核組織，刮除終板軟骨。雙椎體峽部裂伴單椎體滑脫的病例滑脫節(jié)段處理同上，無(wú)椎體滑脫節(jié)段，在一側(cè)或雙側(cè)行半椎板開(kāi)窗摘除椎間盤髓核組織處理椎間隙同前以備植骨。充分減壓后置入預(yù)彎適合生理弧度的連接棒，撐開(kāi)復(fù)位固定。C臂透視復(fù)位情況。位置滿意后植入裝有自體骨粒的cage置入椎間隙，其余骨粒植于關(guān)節(jié)突間。其中年齡小于20歲椎間盤無(wú)退變的固定復(fù)位后行峽部修復(fù)，清理峽部瘢痕組織及硬化骨斷端，取自體髂骨行峽部顆粒狀植骨并明膠海綿覆蓋防脫落。再次C臂透視后上橫向連接桿，旋緊所有螺母，沖洗置引流管，縫合切口。術(shù)后臥硬板，48～72h拔出血漿引流管，常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染。2周后戴腰部支具保護(hù)下地行走，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉3～6個(gè)月。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后定期隨訪和影像學(xué)檢查觀察，分別于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察評(píng)價(jià)復(fù)位及融合情況，了解有無(wú)斷釘及假關(guān)節(jié)形成，評(píng)價(jià)臨床療效。以Lenke標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)脊柱融合率，腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（JOA）評(píng)價(jià)臨床療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間165～265min，平均205min，術(shù)中出血455～2000mL，平均800mL。無(wú)神經(jīng)損傷，1例發(fā)生腦脊液漏經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生切口表淺感染經(jīng)抗菌藥物治療好轉(zhuǎn)。14例患者得到隨訪，隨訪6～36個(gè)月，平均20個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或釘棒系統(tǒng)斷裂現(xiàn)象，無(wú)植骨吸收及假關(guān)節(jié)形成?；撟刁w完全復(fù)位。術(shù)后6～12個(gè)月均見(jiàn)脊柱融合，融合率Lenke標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果：A級(jí)13例，B級(jí)2例。術(shù)后癥狀改善明顯，VAS評(píng)分由術(shù)前（8.50±1.60）分降至末次隨訪（2.50±1.10）分，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；JOA評(píng)分由術(shù)前（8.40±2.30）分增至末次隨訪時(shí)（23.50±2.30）分，二者比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2例典型患者X線片資料見(jiàn)圖1、2。

圖1 病例患者1的X線片

圖2 病例患者2的X線片

3 討 論

腰椎峽部裂是導(dǎo)致腰痛的常見(jiàn)原因，大多數(shù)發(fā)生在雙側(cè)L5峽部裂，導(dǎo)致L5椎體相對(duì)于骶骨向前滑脫。峽部裂也可以發(fā)生在L4及其他椎體，但多節(jié)段峽部裂臨床少見(jiàn)，還沒(méi)有研究結(jié)果報(bào)道多節(jié)段峽部裂的發(fā)生率。多節(jié)段峽部裂的原因目前不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道峽部裂與患者遺傳和急性創(chuàng)傷或者慢性勞損有關(guān)［1－7］。本病的臨床特點(diǎn)有：（1）發(fā)病年齡較早，患者有長(zhǎng)期慢性腰痛病史；（2）主要以競(jìng)技運(yùn)動(dòng)者和重體力勞動(dòng)者居多；（3）患者可能有關(guān)節(jié)突發(fā)育不良，關(guān)節(jié)突發(fā)育畸形，關(guān)節(jié)面方向異常；（4）多節(jié)段峽部裂，以伴有1個(gè)椎體滑脫常見(jiàn)，雙椎體滑脫少見(jiàn)；（5）本病容易漏診，首先是醫(yī)師容易被滑脫椎體吸引，而忽視臨近無(wú)滑脫節(jié)段的影像改變；其次在X線片不清楚時(shí)滑脫椎體很容易診斷，而峽部裂無(wú)滑脫節(jié)段不容易發(fā)現(xiàn)，CT三維重建可以提高診斷率；（6）部分峽部裂病例在三維CT上都不能被發(fā)現(xiàn)，可在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。如果出現(xiàn)漏診，固定在峽部裂臨近節(jié)段，術(shù)后由于應(yīng)力集中可能會(huì)出現(xiàn)慢性腰痛、腰椎不穩(wěn)、甚至滑脫。

多節(jié)段峽部裂的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)該首選保守治療，包括藥物治療，改變活動(dòng)方式，物理治療，支具保護(hù)等，通過(guò)增加患者腰部力量，增加脊柱穩(wěn)定性，減輕臨床癥狀［7－8］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰椎多節(jié)段峽部裂伴有滑脫的患者脊柱穩(wěn)定性差，應(yīng)該積極手術(shù)治療［1－5］。手術(shù)指征：持續(xù)性腰痛，保守治療無(wú)效；有神經(jīng)根壓迫或椎管狹窄的癥狀；出現(xiàn)嚴(yán)重腰椎滑脫或者滑脫進(jìn)展；有明顯腰椎不穩(wěn)癥狀。手術(shù)治療目的是減壓、融合、復(fù)位和固定。選擇峽部修復(fù)手術(shù)和內(nèi)固定融合手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者年齡、椎間盤退變情況、是否合并腰椎滑脫和臨床癥狀。對(duì)年輕患者、椎間盤無(wú)退變突出、無(wú)椎管狹窄癥狀的患者行固定、峽部植骨修復(fù)手術(shù)；年齡較大伴有椎間盤退變、椎體滑脫和神經(jīng)根受壓的行減壓復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。Dai等［9］報(bào)道椎間盤退變是選擇峽部裂修復(fù)或者節(jié)段融合手術(shù)的重要因素。Roca等［5］認(rèn)為患者年齡大于20歲的患者由于融合率低不推薦峽部直接修復(fù)，應(yīng)該行融合手術(shù)。融合手術(shù)可以行單純后外側(cè)融合、椎間融合及360°融合。Chang等［4］報(bào)道多節(jié)段峽部裂患者術(shù)前常規(guī)行峽部分期封閉試驗(yàn)，在峽部裂區(qū)域注射0.5%普魯卡因1.0～1.5mL，1次注射1個(gè)節(jié)段，3d后注射其他節(jié)段，記錄封閉后患者疼痛情況。疼痛好轉(zhuǎn)70%超過(guò)6h認(rèn)為是陽(yáng)性反應(yīng)，可以行峽部植骨修復(fù)。峽部封閉后腰疼不能緩解，說(shuō)明患者腰疼可能來(lái)源于退變的椎間盤，治療需切除退變的椎間盤，行椎間植骨融合手術(shù)。本組患者其中1例為15歲男性，有外傷史，以腰痛為主，保守治療無(wú)效，椎間盤無(wú)退變，作者采用椎弓根螺釘固定，峽部植骨修復(fù)術(shù)。其余13例患者年齡38～61歲，MRI顯示有椎間盤退變或者突出，并且伴有1個(gè)或者2個(gè)椎體滑脫，伴有不同程度神經(jīng)根受壓體征，采用減壓復(fù)位椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。

腰椎多節(jié)段峽部裂伴有滑脫，滑脫不必強(qiáng)行復(fù)位，具有良好的復(fù)位技術(shù)和復(fù)位固定器械時(shí)應(yīng)盡可能復(fù)位，可恢復(fù)脊柱的正常力學(xué)性能，提高植骨融合的成功率，也有利于椎管減壓。手術(shù)操作中需要注意的是：（1）對(duì)雙椎體峽部裂的病例，尾側(cè)固定釘必須達(dá)穩(wěn)定椎體上，全部使用單向固定螺釘；（2）在置入椎弓根螺釘時(shí)要充分考慮到螺釘?shù)姆较?，盡量使螺釘尾部在一條直線上，有利于連接鈦棒；（3）滑脫下位椎體椎弓根螺釘不能置入太深，或者需要在復(fù)位前切除滑脫椎下關(guān)節(jié)突以免阻擋復(fù)位；（4）完成徹底的減壓和神經(jīng)管松解，不需要使用提拉螺釘強(qiáng)行復(fù)位，通過(guò)上預(yù)彎的連接棒可完成復(fù)位。注意螺釘置入的深淺和鈦棒預(yù)彎的弧度，兩者都會(huì)影響復(fù)位效果；（5）兩個(gè)椎體滑脫的患者，徹底松解后可以先用1根短棒在一側(cè)復(fù)位固定下端一個(gè)節(jié)段，變成單椎體滑脫后在另外一側(cè)用長(zhǎng)棒復(fù)位固定兩個(gè)節(jié)段；（6）在復(fù)位前切除肥厚的黃韌帶、峽部瘢痕組織、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突及椎體后緣骨贅等，進(jìn)行徹底減壓椎管和神經(jīng)根管，在復(fù)位過(guò)程中，密切觀察雙側(cè)神經(jīng)根張力，避免張力過(guò)大。復(fù)位后出現(xiàn)一過(guò)性或者永久性肢體麻木，產(chǎn)生的原因主要是手術(shù)松解不夠，強(qiáng)行復(fù)位后神經(jīng)卡壓。

綜上所述，兩個(gè)節(jié)段峽部裂伴椎體滑脫腰椎處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，采用椎管減壓、復(fù)位，椎間植骨融合，椎弓根螺釘系統(tǒng)固定治療可以提高融合率、恢復(fù)椎間高度及節(jié)段前凸角度，是治療該疾病的一種有效可行的治療方法。

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