吳姝焜，李貴森，蒲 蕾，洪大情，王君茹，王 莉

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院／四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，成都 610072）

維生素D，特別是其活性代謝產(chǎn)物－活性維生素D3是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝平衡的重要激素。維持性血液透析（MHD）患者由于1α羥化酶缺乏，體內(nèi)活性維生素D3水平降低，出現(xiàn)持續(xù)的高甲狀旁腺激素血癥，這與骨病、心血管疾病、免疫抑制和MHD患者的高病死率有著密切的關(guān)系。Wolf等［1］檢測825例血液透析患者25（OH）維生素D［25（OH）D］水平發(fā)現(xiàn)，78%存在維生素D不足，18%存在重度維生素D缺乏。同樣，Bansal等［2］檢測45例血液透析患者的血25（OH）D水平發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏在血液透析患者普遍存在，且其中有2／3為重度缺乏。由此可見，維生素D不足和缺乏在MHD患者中普遍存在，近年來多個研究也發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與終末期腎?。‥SRD）患者病死率等方面密切相關(guān)。本研究通過分析MHD患者25（OH）D水平與病死率的關(guān)系以明確低25（OH）D水平是否為死亡的獨立危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月本院血液凈化中心MHD患者156例，其中男80例，女76例，平均年齡（59±15）歲，平均25（OH）D水平（22.3±11.6）ng／mL，共有糖尿病患者42例。其中118例（75.6%）存在25（OH）D水平的不足和缺乏，25（OH）D缺乏率的比例為31.4%（49／156）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者知情同意；（2）本院透析中心長期MHD患者，并可以減少失訪；（3）透析頻率1周3次。（4）患者有正常飲食和正常的日常生活活動。（5）正規(guī)服用降壓藥物、注射促紅素等治療，并定期監(jiān)測血清學(xué)指標(biāo)，如血常規(guī)、血生化、iPTH、FER等。（6）年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高齡（≥80歲）。（2）合并慢性感染性疾病。（3）既往半年內(nèi)曾有心血管事件發(fā)生者。根據(jù)患者血25（OH）D水平將患者分為3組，分別為缺乏組［25（OH）D≤15ng／mL］49例、不足組［15ng／mL＜25（OH）D≤30ng／mL］69例和正常組［25（OH）D＞30ng／mL］38例。隨訪時間為40個月，終點事件為全因死亡和心血管疾病死亡。維生素D不足和缺乏的標(biāo)準(zhǔn)參照2003年KDOQI指南［3］：維生素D不足為血25（OH）D水平16～30ng／mL，維生素D缺乏為血25（OH）D水平小于15ng／mL。3組年齡、性別、透析齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組患者病死率及相關(guān)指標(biāo)比較情況

表2 25（OH）D水平與全因病死率和心血管病死率Cox回歸分析［RR（95%CI）］

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 檢測納入患者血25（OH）D水平，并記錄患者性別、年齡、透析齡、BMI、有無糖尿病、血壓、有無使用活性維生素D治療，血鈣、血磷、血iPTH、血色素、血清蛋白、血膽固醇水平等指標(biāo)。

1.2.2 指標(biāo)的檢測 清晨采集所有研究對象空腹血，離心留取血清。血鈣、血磷、血色素、血清蛋白、血膽固醇、血三酰甘油于本院檢驗中心進行檢測。iPTH檢測采用美國DPC公司化學(xué)發(fā)光分析儀Immulite1000型及配套試劑，于本院核醫(yī)學(xué)科完成。25（OH）D檢測采用自動放射免疫分析法，試劑購自天津協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析；計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用比較χ2檢驗，生存分析采用Kaplan－Meier曲線和Cox回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者病死率及相關(guān)指標(biāo)比較 正常組使用活性維生素D治療的患者數(shù)明顯多于不足組和缺乏組（P＜0.05）。缺乏組糖尿病患者比例較正常組升高（P＜0.05），但與不足組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組血色素、血清蛋白、血膽固醇、血鈣、血磷水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不足組和缺乏組iPTH水平均較正常組升高（P＜0.05）。隨訪40個月后，156例中共死亡26例（16.7%），其中心血管疾病死亡13例，占總死亡人數(shù)的50.0%。缺乏組死亡15例（30.6%），其中心血管疾病死亡9例；不足組死亡8例（11.6%），其中心血管疾病死亡3例；正常組死亡3例（7.9%），其中心血管疾病死亡1例。缺乏組全因病死率及心血管疾病病死率分別與不足組和正常組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 生存分析

2.2.1 全因死亡 Kaplan－Meier曲線分析顯示25（OH）D≤15ng／mL是全因死亡的危險因素（P＜0.05）。Cox回歸分析顯示未矯正年齡、性別等因素時25（OH）D≤15ng／mL是全因病死率的危險因素（RR＝4.43，95%CI：1.28～15.32，P＜0.05），而矯正了年齡、性別、種族、糖尿病、活性維生素D治療等因素后25（OH）D≤15ng／mL仍是全因病死率的獨立危險因素（RR＝4.92，95%CI：1.23～19.66，P＜0.05），見圖1、表2。0.05）。Cox回歸未矯正年齡、性別等因素時結(jié)果顯示25（OH）D≤15ng／mL是心血管疾病病死率的危險因素（RR＝8.12，95%CI：1.04～64.15，P＜0.05），但矯正了年齡、性別、種族、糖尿病、活性維生素D治療等因素后未得到陽性結(jié)果（RR＝7.46，95%CI：0.90～61.57，P＞0.05），見圖2、表2。

圖1 全因死亡Kaplan－Meier曲線

圖2 心血管死亡Kaplan－Meier曲線

3 討 論

維生素D在人類健康中扮演著很重要的角色，但近年來越來越多的研究表明，慢性腎臟病 （CKD）患者普遍存在著維生素D水平的不足甚至缺乏，這一情況在早期的CKD患者中也存在，其程度隨著GFR的下降而加重［4］。我國1項對358例住院CKD患者臨床資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)：358例患者的25（OH）D平均水平為（18.58±11.7）μg／L，顯著低于正常值。維生素D不足及缺乏患病率高達84.63%，且維生素D缺乏的患病率隨著CKD分期逐級增加［5］。國外研究也表明，CKD晚期患者的維生素D不足患病率為81.5%，其程度與腎功能進展呈正相關(guān)［6－7］。上述已提到的研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不足和缺乏在MHD患者中普遍存在，不足和缺乏的患病率為78%［1－2］。該研究結(jié)果顯示，MHD患者的25（OH）D水平不足和缺乏率為75.6%，這與上述研究的結(jié)果相似。

MHD患者一直有著較高病死率，其中心血管疾病是最常見原因。而較多的研究結(jié)果也表明，低的25（OH）D水平有著更高的病死率。Krause等［8］回顧性分析了德國1997～2006年6518例血液透析患者資料，發(fā)現(xiàn)25（OH）D＜12.5ng／mL患者的全因病死率為25（OH）D＜20ng／mL的2倍，認(rèn)為ESRD患者應(yīng)維持一定的維生素D水平以降低病死率。Barreto等［9］隨訪觀察56例CKD 5期患者至少1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清25（OH）D＜16.7ng／mL者生存率明顯低于25（OH）D＞16.7ng／mL者，多因素分析認(rèn)為25（OH）D水平是全因病死率的一個獨立預(yù)測因子。Wolf等［1］對825例血液透析患者檢測基線25（OH）D水平，并隨訪90d，發(fā)現(xiàn)低25（OH）D＜10 ng／mL者有更高的病死率，認(rèn)為維生素D缺乏與透析患者早期病死率有關(guān)。另外，Drechsler等［10］對1108例糖尿病血透患者隨訪4年發(fā)現(xiàn)，重度維生素D缺乏者的心源性猝死發(fā)生率3倍高于維生素D充足者，重度維生素D缺乏者的心血管事件發(fā)生率和全因病死率明顯高于后者，認(rèn)為維生素D缺乏與心源性猝死、心血管事件發(fā)生率和全因病死率密切相關(guān)。Naves－Díaz等［11］對來自6個拉美國家的 MHD患者隨訪觀察16個月，發(fā)現(xiàn)接受口服活性維生素D患者在心血管事件發(fā)生率、病死率方面都明顯低于未服用者，說明維持一定水平的維生素D水平有助于降低心血管事件發(fā)生率和病死率。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺乏組病死率高于不足組和正常組（P＜0.05），矯正和非矯正Cox回歸均提示25（OH）D≤15ng／mL是MHD患者全因病死率的獨立危險因素，Kaplan－Meier曲線分析也得到相同結(jié)果。未矯正Cox回歸和Kaplan－Meier曲線分析顯示，25（OH）D≤15ng／mL是 MHD患者心血管病死率的危險因素，雖然矯正相關(guān)因素后未得到陽性結(jié)果，作者考慮這可能與樣本量有關(guān)，這也反映了低的25（OH）D水平與高的心血管病死率相關(guān)。因為每個研究使用對缺乏、不足定義的25（OH）D范圍不同，該研究采用的是KDOQI定義，所以與其他文獻相比25（OH）D的值可能不同，但總的來說，本研究結(jié)果已提示低的25（OH）D水平的 MHD患者有著高的全因和心血管病死率，可以作為MHD患者死亡的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，MHD患者25（OH）D水平普遍偏低，25（OH）D≤15ng／mL為MHD患者全因病死率和心血管疾病病死率的危險因素，25（OH）D水平缺乏的患者有著更高的病死率，對該類患者應(yīng)積極補充活性維生素D。

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