李 敏，張春梅，黎 聯(lián) ，周仕嫻

（1.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院病理科 402260；2.重慶市江津區(qū)呼吸疾病研究所 402260；3.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科 402260）

過(guò)去認(rèn)為血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是錯(cuò)構(gòu)瘤而不是真性腫瘤，但近年來(lái)分子生物學(xué)研究證實(shí)其呈單克隆性增生，表明該病變?yōu)橐环N真性腫瘤而非以前認(rèn)為的簡(jiǎn)單錯(cuò)構(gòu)瘤［1］。它有多種亞型，屬于血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤（PEComa）家族成員之一［2－3］，由于其組織成分的多樣性，臨床、病理容易誤診為其他惡性腫瘤，且其良、惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，易造成診斷上的困難。作者對(duì)本院收治的13例AML進(jìn)行回顧性分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在總結(jié)AML的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集分析2007年1月至2013年10月在本院病理診斷為AML的13例患者，復(fù)習(xí)整理相關(guān)臨床病理資料，并經(jīng)兩位資深病理醫(yī)師復(fù)核，部分病例補(bǔ)充免疫組織化學(xué)染色。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，蘇木素－伊紅（HE）染色，顯微鏡觀察。免疫組織化學(xué)采用SP兩步法，高壓抗原修復(fù)，DAB顯色。所選一抗HMB45、Melan－A、S－100、Vimentin（Vim）、ER、PR、P53、P16、CD34、CD31、SMA、CD117、Desmin、Ki67、Calretintin、Mesothelioma、Myosin、AFP、EMA和CK均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。免疫組織化學(xué)結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：棕黃色顆粒附著細(xì)胞數(shù)小于10%為陰性，10%～30%為弱陽(yáng)性（＋），31%～50%為陽(yáng)性（＋＋），＞50%為強(qiáng)陽(yáng)性（＋＋＋）。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 本組13例AML中，10例發(fā)生在腎臟，占76.9%；2例發(fā)生在肝臟，占15.3%；1例發(fā)生在腹膜后，占7.6%。其中男3例，女10例，男女之比1.00∶3.33。發(fā)病年齡21～64歲，平均49歲。發(fā)生在腎臟的，男2例，女8例，男女之比1.00∶4.00，左右之比7.00∶3.00。發(fā)生在肝臟的2例均為女性，1例發(fā)生在右肝，1例發(fā)生在右肝后葉及尾狀葉。發(fā)生在腹膜后的1例為男性。本組13例中，體檢影像及B超發(fā)現(xiàn)10例，因反復(fù)腰腹部脹痛就診發(fā)現(xiàn)2例，因捫及腹部包塊發(fā)現(xiàn)1例。12例單發(fā)，1例多發(fā)。

2.2 病理形態(tài)觀察 （1）巨檢：13例AML均為手術(shù)切除標(biāo)本，體積4.5cm×4.0cm×3.5cm～15.0cm×15.0cm×12.0 cm，腫瘤多數(shù)為圓形、橢圓形，邊界較清，均無(wú)完整包膜，切面灰黃、灰紅色至暗紅色，質(zhì)軟到中，可見(jiàn)不同程度的出血及壞死灶。（2）鏡檢：腫瘤組織均由分化成熟的脂肪組織、扭曲不規(guī)則的厚壁血管及梭形、上皮樣平滑肌樣細(xì)胞按不同比例混合構(gòu)成（圖1A）。5例腫瘤組織中見(jiàn)有不同程度的出血、壞死（圖1B）；3例腫瘤細(xì)胞伴有輕度異型性，核分裂象可見(jiàn)（圖1C）；1例腫瘤組織中見(jiàn)有較多的泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1D）；1例（發(fā)生在右肝后葉及尾狀葉）上皮樣瘤細(xì)胞彌漫呈片狀排列，瘤細(xì)胞圓形或多角形，細(xì)胞質(zhì)豐富，呈弱嗜酸性和透明狀，可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，核仁清楚，腫瘤細(xì)胞間見(jiàn)灶性扭曲的厚壁血管和空泡狀似脂肪細(xì)胞樣細(xì)胞（圖1E、圖1F）；1例（發(fā)生在左腎）腫瘤組織由大片分化成熟的脂肪組織構(gòu)成，脂肪組織間見(jiàn)小灶扭曲的厚壁血管及梭形的細(xì)胞質(zhì)弱嗜酸性的平滑肌樣細(xì)胞，梭形細(xì)胞圍繞血管壁排列；1例腫瘤組織由大片梭形平滑肌樣細(xì)胞構(gòu)成，梭形細(xì)胞間見(jiàn)小灶扭曲的厚壁血管和脂肪細(xì)胞，腫瘤組織血管病理圖未呈現(xiàn)。

2.3 免疫表型特征 瘤細(xì)胞 HMB45、S－100、Melan－A、Vim、CD34、CD31、SMA表達(dá)呈不同程度陽(yáng)性，見(jiàn)表1。CK、EMA、Des、Myo、CD117大部分呈陰性。

圖1 腫瘤組織細(xì)胞病理學(xué)形態(tài)觀察

2.4 病理診斷 1例為上皮樣AML；1例為脂肪瘤型AML；1例為肌瘤型AML，10例為經(jīng)典混合型AML。

表1 13例血管平滑肌脂肪瘤免疫表型特征

3 討 論

AML臨床癥狀與體征常缺乏特異性，可因腫瘤體積大或腫塊內(nèi)出血等出現(xiàn)腹部包塊或／和腰腹部疼痛不適、肉眼或鏡下血尿等臨床表現(xiàn)。AML以成年人多見(jiàn)，男女均可發(fā)病，文獻(xiàn)報(bào)道男、女比例為2.00∶3.00～1.00∶4.00［4－6］，本組男、女比例為1.00∶3.33，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。AML以腎臟常見(jiàn)，也可發(fā)生在肝、肺、腹膜后等處。本組病例中10例在腎臟，2例在肝臟，1例在腹膜后。而上皮樣AML則以腎外為多，本組只有1例上皮樣AML，發(fā)生在肝臟。

AML由脂肪組織、厚壁扭曲的血管和梭形至上皮樣的肌樣細(xì)胞混合組成。梭形血管周上皮樣細(xì)胞常呈條束狀排列，上皮樣血管周細(xì)胞常呈巢狀或片狀排列，或圍繞血管排列或穿插于脂肪組織中。脂肪細(xì)胞零星散在，或成簇、成片或小葉狀分布。畸形厚壁血管成簇或散在分布。3種成分在腫瘤內(nèi)所占比例各不相同，多為混合型，也可以某一種成分為主。根據(jù)血管、脂肪細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞所占比例不同，Tsui等［7］將AML分為4種亞型：（1）經(jīng)典混合型（血管、脂肪細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞各占一定比例）；（2）肌瘤型（脂肪成分≤10%）；（3）脂肪瘤型（脂肪成分≥70%）；（4）血管瘤型。本組病例中，經(jīng)典混合型10例，脂肪瘤型1例，肌瘤型1例，血管瘤型0例。

PEComa大部分屬良性病變，但對(duì)其生物學(xué)行為尚未定論，其良、惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。Folpe等［8］2005年推薦的PEComa診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）良性：腫瘤小于或等于5cm，非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)明顯核異型，細(xì)胞密度低，核分裂象小于1／50高倍視野，無(wú)壞死，無(wú)血管侵犯；（2）惡性潛能未定：腫瘤大于5 cm或核多形性／多核巨細(xì)胞；（3）惡性：有2個(gè)或以上指標(biāo)（腫瘤大于5cm，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，核多形性／多核巨細(xì)胞，細(xì)胞密度高，核分裂象大于1／50高倍視野，凝固性壞死，血管侵犯）。根據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中5例為良性，8例為惡性潛能未定，無(wú)符合惡性病例。

AML中的3種成分按不同比例形成形態(tài)各異的瘤組織，當(dāng)瘤組織以某一種成分為主、取材較少或觀察不夠仔細(xì)時(shí)，很容易誤診為形態(tài)相似的腫瘤，如脂肪肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、肉瘤樣癌、肝細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌等。為避免誤診應(yīng)做到：（1）多處分散取材，仔細(xì)全面觀察，尋找該腫瘤的3種成分；（2）免疫組織化學(xué)檢測(cè)：HMB45、Melan－A、SMA、CK、EMA、S－100、Vim、CD56等可幫助鑒別診斷。

大多數(shù)AML呈良性，行手術(shù)切除可獲治愈，少數(shù)病例呈侵襲性，可復(fù)發(fā)和肺部轉(zhuǎn)移。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腫瘤直徑小于4cm且無(wú)癥狀或癥狀輕微的AML可密切隨訪觀察，而大于4 cm或有明顯癥狀者應(yīng)予外科治療。Kessler等［9］卻認(rèn)為既使是很小的腫瘤也會(huì)引起癥狀或瘤內(nèi)出血，建議均行外科治療。本組13例病例均實(shí)行手術(shù)切除，隨訪5個(gè)月至5年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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