黃合琴，楊 柳，段小軍，陳光興，郭 林，何 銳

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，重慶 400038）

跟腱肌腱病在臨床較為常見，因疼痛而影響運(yùn)動(dòng)功能；既往治療措施主要是休息、局部封閉和口服止痛藥等［1－2］，由于癥狀緩解慢，且療效不持久，患者滿意程度不高。體外沖擊波治療（extracorporeal shock wavetherapy，ESWT）已在國(guó)內(nèi)外成為治療腱病的新技術(shù)［3－4］，引起了廣泛關(guān)注。本研究采用自身對(duì)照，在本中心比較體外沖擊波治療跟腱腱病的療效，從而為進(jìn)一步規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年12月1日至2013年12月1日本院關(guān)節(jié)外科門診跟腱腱病患者32例，男25例，女7例；年齡22～71歲，平均45.7歲；跟腱止點(diǎn)性腱病22例，非止點(diǎn)性腱病10例；8例雙側(cè)病變，24例為單側(cè)病變。治療前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)X線片正側(cè)位和MRI檢查，明確診斷和排除其他引起疼痛的病因。跟腱腱病診斷標(biāo)準(zhǔn)：跟腱由于過度使用、外傷、退變等因素引起的局部疼痛，早期跟腱兩側(cè)緣有壓痛，晚期跟腱常出現(xiàn)梭形腫大或局限性隆起，疼痛反復(fù)發(fā)作并常伴有軟組織腫脹，癥狀加重時(shí)在行走甚至不負(fù)重屈伸踝關(guān)節(jié)時(shí)也產(chǎn)生疼痛，MRI顯示跟腱有變性。跟腱與跟骨結(jié)合處2cm內(nèi)的跟腱病變被診斷為跟腱止點(diǎn)腱?。桓炀嚯x跟骨止點(diǎn)2～6cm區(qū)域的跟腱病變被診斷為跟腱非止點(diǎn)腱病。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為跟腱腱??；（2）依從性好，能夠順利完成體外沖擊波1個(gè)療程的治療，并愿意接受隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）后踝三角骨綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)和距下關(guān)節(jié)炎等產(chǎn)生后踝疼痛的其他疾??；（2）患側(cè)肢體存在高弓足、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等畸形；（3）局部皮膚存在感染、破損；（4）踝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究對(duì)象均采用瑞士EMS公司DolorClast沖擊波儀器進(jìn)行治療，沖擊次數(shù)2000次，能量密度為0.16mJ／mm2，壓強(qiáng)為1.5～2.5Pa，頻率6～8Hz，患者俯臥位，以跟腱疼痛最明顯的部位為治療區(qū)域（圖1），根據(jù)病人的疼痛耐受程度調(diào)整手持壓力，每周1次，4次為1個(gè)療程。治療期間避免跑跳劇烈運(yùn)動(dòng)，治療當(dāng)晚口服1次非甾體消炎止痛藥。

圖1 體外沖擊波治療跟腱腱病的方法

1.2.2 療效評(píng)定 分別于治療前、治療4次后即刻、治療3個(gè)月，這3個(gè)治療時(shí)間點(diǎn)對(duì)所有患者均采VAS評(píng)分，最大疼痛值為10分，無痛為0分；同時(shí)進(jìn)行包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、步行、步態(tài)和支撐情況等在內(nèi)的AOFAS綜合評(píng)分，滿分100分。記錄治療期間的并發(fā)癥，治療4次后患者進(jìn)行滿意度自評(píng)，滿分100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)為治療前后的自身對(duì)照分析，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)治療前后的VSA評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

5例患者在治療后出現(xiàn)局部紅斑，休息后緩解，1例患者在4次治療后局部疼痛緩解，但在治療5個(gè)月后下樓時(shí)摔傷致跟腱斷裂；患者在治療前、治療4次后和治療3個(gè)月時(shí)，這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行 VAS評(píng)分分別為（8.2±1.5）分、（2.1±0.8）分、（1.3±0.6）分（前兩組數(shù)據(jù)P＜0.01，后兩組數(shù)據(jù)P＞0.05）。AOFAS評(píng)分分別為（72.2±5.1）分、（86.3±5.2）分、（91.3±3.5）分（3組數(shù)據(jù)間P＜0.01）。治療4次后患者滿意度達(dá)（90±5）%。

3 討 論

跟腱腱病是指跟腱出現(xiàn)病變，部位主要在跟腱與跟骨結(jié)合處，病理基礎(chǔ)仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為：不良應(yīng)力或應(yīng)力遮擋的誘因下，局部肌腱組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、不良組織修復(fù)和退變。也有人認(rèn)為：患者損傷后通常發(fā)生纖維黏液樣變性，纖維化、鈣化，甚至有結(jié)節(jié)產(chǎn)生。跟腱腱病的典型臨床表現(xiàn)是局部疼痛，且運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。保守治療包括：休息、非甾體類止痛藥、康復(fù)訓(xùn)練等，缺陷是疼痛緩解慢，容易復(fù)發(fā)［5－7］。

體外沖擊波是利用液電、壓電或電磁等發(fā)生器產(chǎn)生一種具有高壓強(qiáng)性、短時(shí)性和寬頻性的脈沖聲波，聲波的直接機(jī)械沖擊效應(yīng)以及空化作用間接產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)引起人體組織和細(xì)胞的變化而達(dá)到治療作用［3，8］。ESWT成為新的腱病治療策略［3－4，7］。在常規(guī)保守治療跟腱腱病失敗病例中，使用 ESWT治療可望產(chǎn)生療效；此種情況類似于鈣化性岡上肌肌腱炎、髕韌帶止點(diǎn)炎和跖筋膜炎［8］。

盡管大量文獻(xiàn)報(bào)道ESWT的療效，但其循證醫(yī)學(xué)效能較低。為了尋找循證醫(yī)學(xué)效能較高的文獻(xiàn)，對(duì) MEDLINE，EMBASE，SPORTDiscus，CINAHL數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，檢索詞 Achilles（跟腱），extracorporeal shock wave（沖擊波），tendinopathy（腱?。＜{入文獻(xiàn)：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究、前后配對(duì)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例報(bào)道、回顧性分析、專家論壇等。最初檢出83篇英文文獻(xiàn)，48篇因證據(jù)效率低而排除。進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)：26篇樣本內(nèi)容重復(fù)、2篇非研究性報(bào)道、1篇是聯(lián)合性治療分析。最后共獲得4篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，2篇前后配對(duì)研究［7，9－13］。6篇文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法：實(shí)驗(yàn)組 ESWT 治療于跟腱最痛點(diǎn)或者腫脹最明顯處，2篇是B超定位于跟腱變性最明顯或者鈣化處；ESWT能量存在差異，0.08～0.51mJ／mm2，1500～2500脈沖／次，3～4次／療程，4篇采用1次／周，Costa采用1次／月，Vulpiani采用1次／2～7天；4篇實(shí)驗(yàn)組采用ESWT單一治療，Rompe必要時(shí)復(fù)合止痛劑，Rasmussen聯(lián)合使用康復(fù)訓(xùn)練。評(píng)估指標(biāo)：VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能；所有病例隨訪在3～4個(gè)月以上，2篇文獻(xiàn)長(zhǎng)達(dá)12～24月。疼痛：4／6文獻(xiàn)顯示疼痛顯著性緩解，Rasmussen提示實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組疼痛緩解要好，但兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Costa研究實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組疼痛緩解無差異。功能隨訪方面：5／6文獻(xiàn)有治療后3個(gè)月的功能隨訪，4／6文獻(xiàn)顯示明顯改善。除了Costa和Rasmussen 2篇文獻(xiàn)外，4篇文獻(xiàn)支持ESWT治療可以改善跟腱腱病的疼痛和運(yùn)動(dòng)功能。Rasmussen提示：實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組疼痛緩解要好，但兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（n＝24，P＝0.05）；Costa研究實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組疼痛緩解無差異：選擇低強(qiáng)度ESWT，并且1次／月。文獻(xiàn)中均使用低強(qiáng)度ESWT，擔(dān)心高強(qiáng)度ESWT的破壞力太大，影響新生血管的形成；Furia在鼠體內(nèi)的研究證實(shí)，低強(qiáng)度ESWT可以促進(jìn)微血管形成。ESWT治療并發(fā)癥，治療區(qū)域皮膚發(fā)紅是常見反應(yīng)。1篇文獻(xiàn)報(bào)道，2例60歲以上跟腱退變明顯的患者，在治療后出現(xiàn)跟腱斷裂（不在沖擊波治療時(shí)），對(duì)這類患者實(shí)施治療時(shí)，槍頭緩慢移動(dòng)而避免長(zhǎng)時(shí)間作用于一個(gè)狹小區(qū)域，可能有助于避免跟腱斷裂。

綜上所述，本研究顯示，對(duì)跟腱腱病使用ESWT可以獲得預(yù)期療效，患者滿意程度高；結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，推薦1500～2500脈沖／次，0.1～0.5mJ／mm2的低強(qiáng)度劑量，1次／周，共3～4次。更多次數(shù)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)支持。另外，對(duì)于60歲以上的跟腱退變患者要慎用ESWT。

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