譚美云，郭 杏，張忠杰

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.骨與關(guān)節(jié)外科；2.整形燒傷科，四川瀘州 646000)

論著·臨床研究

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死*

譚美云1，郭 杏2，張忠杰1

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.骨與關(guān)節(jié)外科；2.整形燒傷科，四川瀘州 646000)

目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死的療效。方法 對(duì)瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科32例股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者男18例，女14 例,年齡35～62歲，平均50.6歲,左側(cè)19例，右側(cè)13例。手術(shù)后 8～26個(gè)月確診為股骨頭缺血性壞死，平均 17.1個(gè)月。人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間距初次手術(shù)時(shí)間為15～48個(gè)月，平均27.2個(gè)月。股骨頭缺血性壞死的X線Ficat分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期24例。術(shù)前改良Harris 評(píng)分(40.9±9.8)分。本組患者均采用生物型人工關(guān)節(jié)。結(jié)果 術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。全部患者隨訪6～48個(gè)月，平均28.3個(gè)月。末次隨訪Harris評(píng)分為(90.8±4.4)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中優(yōu)25例，良5例，可2例，優(yōu)良率93.8%。術(shù)中1例發(fā)生假體周圍骨折(C型)，2例出現(xiàn)股骨近端劈裂骨折，相應(yīng)處理后骨折均愈合。隨訪期間未見(jiàn)感染、脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死的有效方法。

骨頸骨折；股骨頭壞死；人工全髖關(guān)節(jié)置換；內(nèi)固定

股骨頸骨折在臨床較為常見(jiàn)，約占全身骨折的3.6%。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，股骨頸骨折的治療取得了較好的療效[1-2]，但術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率仍然較高[3]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死最為常用的方法[4-5]。2003年1月至2012年6月，本科收治股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死32例，均采用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療，獲得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14 例；年齡35～62歲，平均50.6歲。受傷原因：交通車禍傷15例，墜落傷6 例，摔傷11例。左側(cè)19例，右側(cè)13例。均為閉合性骨折。骨折按Garden 分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型14例。按骨折部位分型：頭下型22例，經(jīng)頸型8例，基底型2例。原手術(shù)方式：閉合復(fù)位空心加壓螺釘固定26例，切開復(fù)位空心加壓螺釘固定6例。發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的時(shí)間為手術(shù)后 8～26個(gè)月，平均 17.1個(gè)月。主要臨床癥狀：患髖疼痛、跛行、活動(dòng)受限。股骨頭缺血性壞死的X線Ficat分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期24例。術(shù)前改良Harris 評(píng)分為(40.9±9.8)分。人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間距初次手術(shù)時(shí)間為15～48個(gè)月，平均27.2個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前計(jì)劃 拍攝骨盆正位片、患髖側(cè)位片及股骨近側(cè)段正側(cè)位片。模板測(cè)試：確定髖臼杯的位置和尺寸、股骨柄的類型和直徑、股骨頸的切割高度和股骨假體頸的長(zhǎng)度。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)正側(cè)臥位。首先在空心螺釘?shù)尼斘蔡幾鳇c(diǎn)狀切口，顯露釘尾及墊片，取出空心螺釘，用小刮鑰徹底清除釘?shù)兰案浇庋拷M織，并用碘附和生理鹽水反復(fù)沖洗，縫合。然后取后外側(cè)切口,切口長(zhǎng)約10 cm,逐層切開皮膚、皮下組織，深筋膜，鈍性分離臀大肌，貼近止點(diǎn)切斷短外旋肌群，顯露髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，以髖臼后緣為基底將后方關(guān)節(jié)囊切成矩形瓣，并懸吊，顯露股骨頭、頸。屈膝屈髖并內(nèi)收內(nèi)旋脫出股骨頭。自小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm 處截骨，顯露并清理髖臼，髖臼銼逐號(hào)同心圓打磨髖臼，直至軟骨下骨點(diǎn)狀滲血，根據(jù)髖臼銼的大小選擇髖臼假體，以外展45°、前傾15°的角度安裝假體及內(nèi)襯。先使用小骨刀或者峨眉銼輕輕敲除股骨頸截骨面的硬化骨，然后開髓，并用髓腔銼逐號(hào)擴(kuò)髓。安裝試模、復(fù)位，確認(rèn)肢體長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度良好。植入假體柄及頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次確認(rèn)無(wú)誤后，重建后方關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群。逐層縫合。關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置血漿引流管一根。本組使用假體：均為生物型假體，其中DEPUY公司提供假體17髖，Zimmer公司提供假體15髖。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后下肢保持外展外旋位。術(shù)前30 min和術(shù)后24 h使用一代頭孢類抗菌藥物。術(shù)后6 h立伐沙班常規(guī)抗凝。術(shù)后48 h拔除血漿引流管。術(shù)后24 h內(nèi)，按摩、擠壓術(shù)側(cè)小腿肌肉，幫助患肢靜脈血液回流，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天始，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及屈膝、屈髖訓(xùn)練。術(shù)后3～5 d，患者扶雙拐或助行器下床活動(dòng)，術(shù)后2周拆線。出院后門診隨訪。

1.2.4 隨訪 患者術(shù)后進(jìn)行改良Harris評(píng)分[6]及影像隨訪。觀察術(shù)后并發(fā)癥和功能恢復(fù)情況。改良Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分由同一名醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。全部患者隨訪6～48個(gè)月，平均28.3個(gè)月。末次隨訪Harris評(píng)分(90.8±4.4)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中優(yōu)25例，良5例，可2例，優(yōu)良率93.8%。術(shù)中1例在復(fù)位過(guò)程中發(fā)生假體周圍骨折(C型：溫哥華分型)，予以鎖定鋼板固定，8個(gè)月后骨折愈合。2例出現(xiàn)股骨近端劈裂骨折，予鋼絲固定，6個(gè)月后骨折愈合。隨訪期間未見(jiàn)感染、脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者雙下肢基本恢復(fù)等長(zhǎng)?；俭y疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能滿意，步態(tài)正常，恢復(fù)日常生活和工作，見(jiàn)圖1。

A:內(nèi)固定術(shù)后1年半正位片;B:人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后1周正位片;C:人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后1年正位片。

圖1 典型病例

3 討論

對(duì)于股骨頸骨折，除了部分無(wú)移位的穩(wěn)定型骨折和全身情況極差不能耐受手術(shù)者采取保守治療外，其余大部分的股骨頸骨折需行手術(shù)治療。人工關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定是治療股骨頸骨折的最常采用的兩種方法[7]。Bhandari等[8]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分骨科醫(yī)生主張對(duì)小于50 歲的股骨頸骨折患者采用內(nèi)固定治療，大于70歲的股骨頸骨折患者實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換。對(duì)50～70歲的股骨頸骨折患者究竟采取何種治療方法沒(méi)有定論。而作者采用的標(biāo)準(zhǔn)是以65歲為界，大于65歲采用人工關(guān)節(jié)置換，小于65歲采用內(nèi)固定。國(guó)外報(bào)道[9]，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死高達(dá)20%～30%。國(guó)內(nèi)危杰等[10]對(duì)行內(nèi)固定治療的137 例股骨頸骨折患者資料進(jìn)行了回顧性研究，平均隨訪49.1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)發(fā)生股骨頭缺血性壞死者51 例(37.2%)，發(fā)展成晚期塌陷者33 例(24.1%)。并認(rèn)為股骨頸骨折的原始移位程度是決定骨折術(shù)后是否發(fā)生股骨頭缺血性壞死的主要因素。骨折的復(fù)位情況(包括對(duì)線和對(duì)位)對(duì)股骨頭缺血性壞死及晚期塌陷的發(fā)生有很大影響。目前，對(duì)Ficat分期Ⅲ期和Ⅳ期患者，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然是最為理想的方法。但股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)有其自身的特點(diǎn)。

3.1 手術(shù)切口選擇 對(duì)于一期同時(shí)完成內(nèi)固定取出和關(guān)節(jié)置換的患者涉及手術(shù)切口的選擇。本研究病例初次內(nèi)固定手術(shù)均采用空心加壓螺釘固定，無(wú)論是閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，作者的體會(huì)是：手術(shù)之前仔細(xì)觸摸釘尾，若觸摸困難，可以C臂定位，并標(biāo)記；手術(shù)時(shí)在標(biāo)記處做點(diǎn)狀切口即可順利取出內(nèi)固定物，出血少，創(chuàng)傷小，時(shí)間短。內(nèi)固定取出后即可按照標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口進(jìn)行下一步關(guān)節(jié)置換。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 內(nèi)固定取出和關(guān)節(jié)置換是一期實(shí)施還是分期進(jìn)行，各家醫(yī)院不一。一期實(shí)施手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)就是減少1次手術(shù)，相應(yīng)減少了患者的痛苦和住院費(fèi)用，缺點(diǎn)就是由于內(nèi)固定及其釘?shù)乐車娜庋拷M織，存在潛在感染的可能性。至于有研究提及的內(nèi)固定取出后股骨近端骨量丟失及釘孔處骨水泥溢出等問(wèn)題[11]，通過(guò)本組病例觀察，作者認(rèn)為空心加壓螺釘取出后骨量丟失并不多，生物型假體的使用不存在骨水泥外溢問(wèn)題。因此，在取出內(nèi)固定后，對(duì)釘?shù)兰捌渲車庋拷M織徹底清除并反復(fù)沖洗基礎(chǔ)之上，作者推薦手術(shù)一期施行。

3.3 手術(shù)中注意事項(xiàng) (1)由于釘?shù)乐車凸钦塾喜抗琴|(zhì)硬化、股骨距骨皮質(zhì)異常增厚，股骨頸截骨時(shí)用力要均勻，擺鋸?fù)耆財(cái)嗪笤偃〕龉晒穷^。若按照常規(guī)最后使用寬骨刀截殘留骨質(zhì)會(huì)發(fā)生骨的劈裂。(2)股骨頭壞死塌陷及繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮。尤其開放復(fù)位者，髖關(guān)節(jié)前方瘢痕形成，粘連。為增加顯露和增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，需要行髖關(guān)節(jié)周圍攣縮組織的廣泛松解。(3)由于股骨頸截骨面硬化骨的存在，股骨側(cè)開髓前需清除硬化骨。尤其要清除股骨距內(nèi)側(cè)硬化骨質(zhì),避免在操作工程中造成大轉(zhuǎn)子或股骨近端骨折。(4)大多股骨頸骨折并非完全解剖復(fù)位，骨折愈合后股骨頸前傾角發(fā)生變化，在判斷股骨側(cè)假體柄的前傾角時(shí)要參照小粗隆，勿僅僅參照髓腔截面形態(tài)。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥 本組患者有1例在假體安裝完畢復(fù)位過(guò)程中發(fā)生假體周圍骨折，屬于C型骨折(溫哥華分型)，骨折部位位于股骨髁上，立即予以股骨髁鎖定鋼板固定。由于患肢長(zhǎng)時(shí)間功能障礙，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致骨折的主要原因。有2例出現(xiàn)股骨近端劈裂不全骨折，予鋼絲固定，其原因分析如下：(1) 股骨近端部分骨質(zhì)硬化，骨彈性較差；(2)股骨距內(nèi)側(cè)硬化骨質(zhì)清除不徹底，髓腔銼或者股骨側(cè)假體柄在下行過(guò)程中向外移，導(dǎo)致劈裂；(3)骨質(zhì)疏松；(4)操作力度偏大。提示在處理股骨側(cè)時(shí)一定謹(jǐn)慎，操作規(guī)范，除此之外，可以預(yù)防性捆綁鋼絲加以防范。

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Total hip repalcement for osteonecrosis of the femaoral head after failed internal fixation of femaoral neck fracture*

TanMeiyun1,GuoXing2,ZhangZhongjie1

(1.DepartmentofOrthopaedics;2.DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,theAffilialedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To explore the therapeutic effect of total hip replacement (THR) in treating osteonecrosis of the femoral head (ONFH) after failed internal fixation of femoral neck fracture.Methods From January 2003 to June 2012，32 cases (19 left hips and 13 right hips) of ONFH after failed internal fixation of femoral neck fracture were treated with THR.There were 18 males and 14 females with an age range from 35 to 62 years (mean,50.6 years).The ONFH was diagnosed at 8-26 months (mean,17.1 months) after internal fixation;the THR were conducted 15-48 months after first surgery (mean,27.2 months).According to Ficat classifi cation,there were 8 cases at stage Ⅲ and 24 cases at stage IV.The Harris score was (40.9±9.8).The prosthesis of biology was used.Results All wounds healed by first intention.All cases were followed up for 6-48 months (mean,28.3 months).The Harris score was (90.8±4.4) at last follow-up,showing significant difference when compared with the preoperative value (P<0.05).The hip function were excellent in 25 hips,good in 5 hips,fair in 2 hip,and the excellent and good rate was 93.8%.There were 1 cases of periprosthetic femoral fracture(type C),2 cases of proximal femoral splitting fractures fractures.After corresponding treatment，fracture was healed in all cases.There were no complications (infection,loosening dislocation or subsidence,etc).Conclusion Total hip replacement is an effective method for the treatment of ONFH after failed internal fixation of femoral neck fracture.

femoral neck fracture;femur head necrosis;total hip arthroplasty;internal fixation

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.019

四川省教育廳科研項(xiàng)目(12ZB062)。 作者簡(jiǎn)介：譚美云(1974-)，副主任醫(yī)師，主要從事人工關(guān)節(jié)置換的基礎(chǔ)與臨床研究。

R687.4

A

1671-8348(2015)05-0633-03

2014-10-13

2014-11-10)