方忠 熊偉 廖暉肖駿 李鋒 李光輝*

Metha短柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期臨床療效觀察

方忠 熊偉 廖暉肖駿 李鋒 李光輝*

目的評價干骺端全髖 (METHA)短柄關(guān)節(jié)系統(tǒng)在髖關(guān)節(jié)置換中的臨床應(yīng)用的早期療效。方法回顧性分析18例髖關(guān)節(jié)疾病患者行短柄髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、分別于術(shù)前、術(shù)后12月以及末次隨訪時對髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、髖關(guān)節(jié)功能評定 (活動度和Harris評分)和放射X線評估。結(jié)果 隨訪35～72個月，平均48.3個月。手術(shù)時間82～137分鐘，平均102分鐘；術(shù)中出血量208～615mL，平均346mL。患者無一例發(fā)生傷口感染、術(shù)后脫位、雙下肢不等長和假體松動等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛 VAS評分 (8.2±0.8)分，術(shù)后12個月VAS評分 (2.1±0.4)分，末次隨訪VAS評分 (1.8±0.3)分?；颊咝g(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲活動度為 (62±9)°、后伸活動度為 (5±1)°、外展活動度為 (23±4)°、內(nèi)收活動度為 (12±2)°；末次隨訪時髖關(guān)節(jié)屈曲活動度為(123± 16)°、后伸活動度為(11±1)°、外展活動度為(46±7)°、內(nèi)收度活動為(28±3)°；術(shù)前平均Harris評分(38.6±1.3)分，術(shù)后12個月平均Harris評分 (89.4±3.0)分，隨訪末次平均Harris評分 (94.6±3.0)分。結(jié)論 應(yīng)用METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)置換髖關(guān)節(jié)具有創(chuàng)傷小、出血少、符合人體生物力學(xué)、假體穩(wěn)定、假體易翻修的特點，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

髖關(guān)節(jié)疾??；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換

股骨頭壞死或老年性骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的髖關(guān)節(jié)疾病，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療該疾病終末期的標準治療方法[1]。一般認為只要有關(guān)節(jié)破壞或股骨頭塌陷的 X線征象，伴有中、重度持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，通過其他各種非手術(shù)治療不能得到有效緩解，都有進行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征。干骺端全髖 (Metha)短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)代表的是新一代髖關(guān)節(jié)假體，髖關(guān)節(jié)置換在臨床已取得巨大的成功，但是依然面對很多爭議[2,3]。我院2009年1月～2012年6月收治18例髖關(guān)節(jié)疾病患者行Metha短柄髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院因髖關(guān)節(jié)疾病行Metha短柄髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者18例為研究對象，其中男12例、女6例；年齡32～56歲，平均42.6歲。10例股骨頭缺血性壞死，8例髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。患者均有髖部疼痛，功能障礙和跛行癥狀，但均沒有明顯的髖內(nèi)翻或髖內(nèi)翻嚴重的發(fā)育異常性髖關(guān)節(jié)病、以及股骨頸短小等情況；所者患者均經(jīng)過正規(guī)的非手術(shù)治療療效欠佳或無效。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用德國Metha短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)操作器械。術(shù)前拍攝標準骨盆正側(cè)位X線片及其股骨正側(cè)位X線片。用模板測量確定所選假體大小及確定股骨頸截骨高度并對患髖骨質(zhì)情況進行評估。硬膜外麻醉或全麻后，患者側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，以股骨大粗隆為頂點做后外側(cè)切口切開闊筋膜張肌并鈍性分離臀大肌纖維，電刀切開外旋肌群，暴露髖關(guān)節(jié)后側(cè)和股骨大粗隆部，切開關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸，于大轉(zhuǎn)子與股骨頸交界處上方10mm開始，與股骨縱軸的理想角度是50°股骨頸處至少保留5mm寬的完整皮質(zhì)環(huán)，用電鋸切斷股骨頸。取出病變股骨頭，切除髖臼緣關(guān)節(jié)囊并清除髖臼緣骨贅，注意保護髖臼橫韌帶，用髖臼銼磨除髖臼軟骨至點狀均勻滲血，選用合適型號的人工髖臼外杯置入髖臼，用2枚螺釘固定髖臼外杯并擰入封堵螺絲。開髓:用特制彎髓腔銼于截骨平面中心打開髓腔，彎髓腔銼一邊輕輕轉(zhuǎn)動，一邊往外側(cè)皮質(zhì)方向前行。彎髓腔銼上的標記用于確定深度，同時對應(yīng)與相應(yīng)柄的截骨高度。從最小的彎髓腔銼開始，從髓腔中央進入，插入時彎髓腔銼尖端應(yīng)接觸外側(cè)皮質(zhì)層前行。用磨銼銼平股骨頸截骨面骨質(zhì)，將組配式股骨柄試模連接到彎髓腔銼，進行試模復(fù)位。分別安裝髖臼內(nèi)杯試模，調(diào)試頸部和頭部，試行復(fù)位髖關(guān)節(jié)后，活動髖關(guān)節(jié)檢查股骨假體和髖臼假體之間的位置是否正確，一般中立位頭臼覆蓋率最大為合適。同時檢查下肢長度，外展肌肉力，活動范圍，同時分別在屈曲90°和伸直位檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，觀察是否有股骨頸與髖臼緣的撞擊。再次脫位髖關(guān)節(jié)取出試頭及試頸，彎髓腔銼和髖臼內(nèi)杯試模，將髖臼內(nèi)杯假體置入髖臼外杯。選用與彎髓腔銼相同規(guī)格的METHA股骨假體沿髓腔長軸擊入股骨髓腔近端，通過徒手盡量向深部插入，然后用打擊器 (ND401R)推到最終固定位置。如植入需要引導(dǎo)，則可以采用 ND655R器械。沖洗擦干股骨近端將股骨頭放入輕輕錘擊固定。沖洗臼內(nèi)面，安上聚乙烯內(nèi)襯后復(fù)位關(guān)節(jié)。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，檢查有無明顯出血灶，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負壓引流管1根，修復(fù)各自對應(yīng)的關(guān)節(jié)囊、肌肉等軟組織，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍軟組織的解剖結(jié)構(gòu)。間斷縫合闊筋膜張肌，縫合皮膚，局部加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后髖關(guān)節(jié)置于外展位30°穿丁字鞋，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，24～48小時拔出引流管，拔出引流管后拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(見圖2)，判斷假體的位置。術(shù)后第一階段(0～3天)疼痛比較嚴重，患者以休息和止痛為主。第二階段(4～14天)主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍及肌力恢復(fù)訓(xùn)練。第三階段(2～4周)以增強肌力為主，保持關(guān)節(jié)活動度。

1.4 療效評價

患者術(shù)后疼痛癥狀程度評定：分別于術(shù)前、術(shù)后12月以及末次隨訪時均行VAS疼痛評定，評分越高疼痛癥狀越重。

患髖活動功能測定：分別于術(shù)前、術(shù)后12月以及末次隨訪時均行髖關(guān)節(jié)功能Harris評分測定，評分越高關(guān)節(jié)功能越好。并測定患髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸、外展以及內(nèi)收的活動范圍。

放射學(xué)X線評估：分別于術(shù)前、術(shù)后12個月以及末次隨訪時行 X線正側(cè)位片，觀察假體有無松動、下沉、斷裂等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患者隨訪35～72個月，平均48.3個月。手術(shù)時間82～137分鐘，平均102分鐘；術(shù)中出血量208～615mL，平均346 mL?；颊咝g(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛 VAS評分 (8.2±0.8)分，術(shù)后12個月VAS評分 (2.1±0.4)分，末次隨訪VAS評分(1.8±0.3)分?；颊咝g(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲活動度為 (62±9)°、后伸活動度為 (5±1)°、外展活動度為 (23±4)°、內(nèi)收活動度為 (12±2)°；末次隨訪時髖關(guān)節(jié)屈曲活動度為 (123±16)°、后伸活動度為 (11±1)°、外展活動度為 (46±7)°、內(nèi)收度活動為 (28±3)°；患者術(shù)前髖關(guān)節(jié) Harris評分 (38.6±1.3)分，術(shù)后12個月Harris評分（89.4±3.0）分，隨訪末次Harris評分 (94.6±3.0)分。術(shù)后X線片測量假體位置合理 (如圖1)?；颊咝g(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好，髖關(guān)節(jié)X線片確認置入假體后即可扶助行器下地活動?；颊邿o一例發(fā)生傷口感染、術(shù)后脫位、假體松動和雙下肢不等長等并發(fā)癥。

圖1 男，46歲，左股骨頭壞死，采用Metha短柄全髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)進行關(guān)節(jié)置換術(shù)。A術(shù)前X線示：左股骨頭無菌性壞死表現(xiàn)；B術(shù)后雙髖關(guān)節(jié)正位片提示關(guān)節(jié)假體位置良好；C術(shù)后左髖關(guān)節(jié)側(cè)位片提示關(guān)節(jié)假體位置良好

3 討論

1979年意大利著名的人工關(guān)節(jié)專家Pipino教授經(jīng)過多年的努力，成功地推出了保留股骨頸的生物固定型假體，自應(yīng)用以來取得了較好的臨床效果。從而使"短柄髖"這一理念與技術(shù)不斷得到重視與發(fā)展，技術(shù)越發(fā)趨于成熟[4]。METHA短柄髖系統(tǒng)則是短柄髖技術(shù)的佼佼者與代表。在德國METHA短柄髖系統(tǒng)自2004年投入臨床應(yīng)用，占據(jù)了德國每年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30%，代表了當今髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)新的發(fā)展趨勢[5]。

短柄髖與傳統(tǒng)髖相比，有以下區(qū)別：(1)柄相對短小，保留了更多的骨量與骨質(zhì)[6]。同時保全股骨頸距，可以減少假體松動或假體下陷的機會和程度，也為翻修提供了較好的骨質(zhì)基礎(chǔ)。而傳統(tǒng)的長柄必須切除正常的股骨頸，才能將15 cm 長的"椎子"完全插入股骨髓腔，再進行固定[7,8]。(2)短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)可以重建髖關(guān)節(jié)的生理性機制，使髖關(guān)節(jié)和周圍的肌肉達到很好的平衡。短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)對股骨頸和大轉(zhuǎn)子部位的骨質(zhì)進行保留，保留原有的骨質(zhì)、軟組織和肌肉，使關(guān)節(jié)受力和肌力獲得平衡。(3)短柄髖更符合人體生物力學(xué)特點，有效避免了股骨近端的應(yīng)力遮擋。股骨頸是股骨近端最堅實的結(jié)構(gòu)，是人體髖部應(yīng)力分布的中心，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切除股骨頸，人體負重時假體可改變作用于股骨近端的正常應(yīng)力大小、方向和分布。原股骨近端承擔(dān)的應(yīng)力，部分經(jīng)髓內(nèi)假體直接傳至股骨遠端，造成股骨近端的應(yīng)力遮擋[9]。根據(jù)Wolff定律，異常變應(yīng)力會引起骨組織的自我調(diào)節(jié)和重新塑形，骨的生理應(yīng)力刺激降低，引起骨重建負平衡，導(dǎo)致股骨近端骨量減少和骨質(zhì)疏松。Devane等[10]認為偏心踞是影響聚乙烯磨損的重要因素之一，髖關(guān)節(jié)假體偏心踞增大，外展力臂則增大，從而降低了維持正常步態(tài)所需的外展肌力，使得關(guān)節(jié)受力降低，同時關(guān)節(jié)磨損也減少[11]。反之，切除股骨頸則偏心踞減少，增加了外展張力，從而增加了關(guān)節(jié)負荷。相關(guān)研究也說明保留股骨頸也能為保留骨儲備，通過保留股骨頸來保存骨量和大部分干骺端松質(zhì)骨從而有利于二次翻修[12,13]。(4)血供較好，因短柄髖關(guān)節(jié)柄的位置確保了主要承重穩(wěn)定性的同時，股骨頸的截骨法可保留股骨頸周圍的血供營養(yǎng)，尤其保護了股骨頸內(nèi)膜的血液供應(yīng)循環(huán)，保證骨質(zhì)長入甚至包繞假體。為遠期骨長入，實現(xiàn)假體的生物性固定提供了保障。(5)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、時間短、術(shù)后患者恢復(fù)快的特點[14]。

METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)不僅秉承了短柄髖的這些優(yōu)點，而且這些優(yōu)點更加突出。它還組合了微創(chuàng)手術(shù)的三個優(yōu)點：(1)組配式設(shè)計使用簡單、手術(shù)方便，針對不同的患者可以個體化使用，組配為最適合患者的假體[15]。(2)短柄型假體更小、柄更短，在保證力學(xué)要求的同時能保留更多的骨質(zhì)。(3)新的假體表面生物涂層具有一種骨傳導(dǎo)性的作用，同時促進骨質(zhì)和關(guān)節(jié)假體柄之間的接觸，有利于加強假體遠期的穩(wěn)定性。

本組患者術(shù)中我們的體會是：股骨頸長度的變化能夠改變髖部肌肉的力臂，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)力學(xué)的變化，股骨頸的保留使臀肌的力臂恢復(fù)到生理狀況。同時近端表面整體的涂層還會加快二期固定。使用短柄小假體保留了大部分的股骨頸及附著在其上的肌肉、肌腱系統(tǒng)，使得再次翻修手術(shù)變得簡單易行，尤其適用于骨質(zhì)良好的年輕患者。本研究顯示METHA短柄髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。

任何一項好的技術(shù)并不是適用于所有患者，METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)同樣如此，其適應(yīng)證包括退化性骨關(guān)節(jié)病和股骨頭壞死。骨質(zhì)良好是手術(shù)成功的前提條件，明顯的髖內(nèi)翻和髖內(nèi)翻嚴重的發(fā)育異常性髖關(guān)節(jié)病或股骨頸短小都不適合采用METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)。因METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)具有前述的優(yōu)點，所以年齡不是主要考慮的因素。只要METHA短柄髖假體置入的幾個主要力學(xué)支持結(jié)構(gòu)(如完整的股骨距、股骨頸完整的皮質(zhì)環(huán)、股骨后外側(cè)骨皮質(zhì))沒有因創(chuàng)傷或骨病等原因受到破壞就能夠施行METHA短柄髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)植入手術(shù)。當然，這項技術(shù)尤其適用于骨質(zhì)良好的年輕患者。

總之，短柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，不僅可以解決關(guān)節(jié)疼痛，還可以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但必須嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，及早指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，提高手術(shù)效果。

[1] de Kam DC,Gardeniers JW,Veth RP,et al.Total hip arthroplasty in patients under 40 years of age and,if indicated,reconstruction of acetabular defects with bone impaction grafting[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2010,154:A811.

[2] van Oldenrijk J,Molleman J,Klaver M,Poolman RW,Haverkamp D.Revision rate after short-stem total hip arthroplasty:a systematic review of 49 studies.Acta Orthop,2014,85(3):250-8.

[3] Castelli CC,Rizzi L.Short stems in total hip replacement:current status and future.Hip Int,2014,24 Suppl 10:S25-8.

[4] Gagala J,Mazurkiewicz T.Early experiences in the use of Mayo stem in hip arthroplasty[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 2009,74（3）:152-156.

[5] Lacko M,Filip V,Cellár R,Vasko G.Our experience with the metha short hip stem.Acta ChirOrthop Traumatol Cech,2014,81(1):70-6.

[6] Falez F,Casella F,Panegrossi G,et al.Perspectives on metaphyseal conservative stems[J].J Orthop Traumatol,2008,9(1):49-54.

[7]Oetgen ME,Huo MH,Keggi KJ.Revision total hip arthroplasty using the Zweymuller femoral stem[J].J Orthop Traumato,2008, 9(2):57-62.

[8] Meneghini RM,Hallab NJ,Berger RA,et al.Stem diameter and rotational stability in revision total hip arthroplasty:a biomechanicalanalysis[J].J Orthop Surg Res,2006,1:5.

[9] Hagel A,Hein W,Wohlrab D.Experience with the Mayo conservative hip system[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2008,75 (4):288-292.

[10]Devane PA,Horne JG.Assessments of polyethylene wear in total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res,1999(369):59-72.

[11]von Roth P,Perka C,Mayr HO,Preininger B,Ziebula F,Matziolis G,Hube R.Reproducibility of femoral offset following short stem and straight stem total hip arthroplasty.Orthopedics,2014,37(7): 678-84.

[12]Amstutz HC,Le Duff MJ.Background of metal-on-metal resurfacing[J].Proc Inst Mech Eng H,2006,220(2):85-94.

[13]ChenHH,MorreyBF,An KN,et al.Bone remodeling characteristics of a short-stemmed total hip replacement[J].J Arthroplasty,2009, 24(6):945-950.

[14]Sangüesa-Nebot MJ,Soriano FC,Gabarda RF,etal.Revision hip arthroplasty with a short femoral component in fractured hydroxyapatite fully coated femoral stem[J].J Arthroplasty,2010,25(7):13-6.

[15]Koster G,Walde TA.Revision arthroplasty of the hip:modularity of neck and metaphyseal components[J].Orthopade,2009,38(3): 238-247.

Early Observation on functional results with Metha-hip of a short stem system with metaphyseal intertrochanteric fixation

Fang Zhong,Xiong Wei,Liao Hui,et al.Department of Orthopaedics,Tongji Hospital,Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430030,China

Objective To explore the early clinical effect of metaphyseal total hip arthroplasty with Metha-hip of a short stem system.Methods Totally 18 patients with hipjointdiseases underwent Metha inour hospital.The operation duration,intraoperativeblood loss,Harris scores,and radiologicalfindings wereretrospectively analyzed.Results Patients were followed up for 35 to 72 months(mean 48.3 month).The duration of operation ranged 82 to 137 min(mean 102min).The intraoperative bloodlosswas208 to 615mL(mean346mL).Nocomplication such as wound infection，postoperativedislocation, inequalityoflowerlimbs,or prosthetic looseningwas reported.VASscores were(8.2±0.8)before surgery,(2.1±0.4)on12 months after surgery,and(1.8±0.3)on the last follow-up.Harris scores were(38.6±1.3)before surgery,(89.4±3.0)on 12 monthsaftersurgery,and(94.6±3.0)onthelastfollow-up,andtheROMsof hipweresimilarwithHarrisscores.Conclusion Metha has many advantages such as less invasive,fewer blood loss,good compliance with human biomechanics,stable implant and good maintain ability,which guarantee their further clinical application.

Hip joint disease;Arthroplasty;Replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.008

swgk2015-02-0033

方忠(1973-)男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)、脊柱外科。

*[通信作者]李光輝(1970-)男，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)外科。

2015-02-26)

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，湖北武漢430030