趙曉茜 杜瑞雪 肖鐵卉 鄭瑾 朱兵 駱雷鳴

老年冠心病患者急性下呼吸道感染初期炎癥、營養(yǎng)代謝指標與近期預(yù)后的關(guān)系

趙曉茜 杜瑞雪 肖鐵卉 鄭瑾 朱兵 駱雷鳴

目的 探討老年冠心病患者急性下呼吸道感染初期炎癥及營養(yǎng)代謝指標變化,以及對近期全因死亡的影響。 方法 426例老年穩(wěn)定型冠心病患者,根據(jù)是否合并急性下呼吸道感染分為感染組和非感染組。隨訪感染后90 d內(nèi)全因死亡的發(fā)生情況及炎癥、營養(yǎng)代謝指標的變化，探討相關(guān)危險因素。 結(jié)果 90 d隨訪結(jié)果顯示,426例研究對象中死亡37例,死亡率為 8.7%。感染組死亡率顯著高于非感染組(13.2 %比1.8%,P<0.01)。90 d死亡的多因素回歸分析顯示,急性下呼吸道感染、血漿尿素氮和前白蛋白是90 d全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。 結(jié)論 急性下呼吸道感染、血漿尿素氮和前白蛋白水平能夠獨立預(yù)測感染后近期全因死亡的風險，積極預(yù)防感染和糾正營養(yǎng)代謝障礙可能有益于改善預(yù)后。

急性下呼吸道感染; 營養(yǎng)及代謝指標; 全因死亡

急性下呼吸道感染(acute lower respiratory tract infection, ALRTI)是老年患者的常見疾病,并發(fā)癥多,病死率高。當ALRTI與慢性疾病共存時,≥50%的患者會存在持續(xù)性炎癥反應(yīng)活化和營養(yǎng)代謝障礙[1],此時,感染遷延不愈,營養(yǎng)代謝異常,兩者互為因果,形成惡性循環(huán)。炎癥和營養(yǎng)代謝指標可能預(yù)示各種不良預(yù)后,包括心血管事件和全因死亡。針對老年穩(wěn)定型冠心病患者,評價ALRTI后90 d近期死亡的研究,少有報道。本研究通過觀察因ALRTI而住院的老年冠心病患者發(fā)病初期的炎癥及營養(yǎng)代謝狀況,以及其后90 d內(nèi)的死亡發(fā)生情況,探討炎癥和營養(yǎng)代謝指標與死亡的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2013年12月期間,連續(xù)入選因ALRTI而收住我院的老年穩(wěn)定型冠心病 (stable coronary artery disease, sCAD) 患者作為研究對象,選擇同期住院的未發(fā)生ALRTI的sCAD患者為對照。所有入選對象在入選前 3 月內(nèi),未接受冠脈造影、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)及其他非心臟手術(shù)治療。所有研究對象均接受標準的抗感染治療和穩(wěn)定型冠心病二級預(yù)防治療。研究對象納入標準:(1) 年齡≥65歲;(2) 參照2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的ALRTI診斷和治療指南(草案)規(guī)定的ALRTI診斷標準。排除標準:(1) 新發(fā)或進展期惡性腫瘤患者,或正在接受放化療的患者; (2) 近期有血栓栓塞病史或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)病史的患者;(3) 嚴重肝功能損害的患者; (4) 終末期腎臟病(ESRD) 或接受連續(xù)腎臟替代療法(CRRT) 治療的患者; (5) 晚期心力衰竭患者;(6) 免疫系統(tǒng)疾病的患者; (7) 近1月接受包括心血管介入治療及其他手術(shù)的患者。最終納入感染組257例;對照組169例。

1.2 研究方法 記錄受試者一般情況,既往疾病史,采集入院次日清晨血液學、生化學檢測血液標本,并記錄檢測結(jié)果,獲得炎癥、營養(yǎng)代謝指標的相關(guān)參數(shù)。行心電圖、心臟超聲、胸部X線等檢查。隨訪至感染發(fā)病后 90 d,記錄感染組、對照組的死亡情況及死亡原因,分析炎癥、營養(yǎng)代謝指標在90 d全因死亡中的預(yù)測價值。

1.3 診斷標準 冠心病診斷定義為既往有心絞痛、心肌梗死病史,或曾經(jīng)冠脈造影診斷冠心病,或曾經(jīng)接受冠狀動脈血管重建術(shù)治療;高血壓診斷參照2010年WHO診斷標準[2];糖代謝異常包括糖尿病、糖耐量異常(IGT)、空腹血糖受損(FPG),診斷參照2003年美國糖尿病協(xié)會診斷標準[3];脂代謝異常診斷參照2007年中華醫(yī)學會《中國成人血脂異常防治指南》的診斷標準[4]。慢性腎臟病的診斷參照2002年美國腎臟基金會-慢性腎臟病臨床實踐指南(NKF-K/DOQI)的診斷標準[5];貧血診斷標準采用1972年WHO的貧血診斷標準,男性血紅蛋白(Hb)<130 g/L,女性Hb<120 g/L。死亡的確定通過隨訪及家屬告知并查驗患者病歷的死亡記錄。

1.4 檢測方法 感染初期的炎癥、營養(yǎng)代謝指標,均于入院后次日清晨空腹時采集血液標本,并在當日完成檢測。生化指標試劑為羅氏診斷有限公司生產(chǎn)的診斷試劑盒,羅氏PE模塊式全自動免疫分析儀測定。血常規(guī)指標試劑為日本希森美康公司產(chǎn)品,Sysmex XS-1000i全自動五分類血細胞分析儀測定。

2 結(jié)果

2.1 基線水平的一般資料及臨床特征 在研究隊列的426例患者中,感染組257例, 男性占96.9%,中位年齡88 (84～91) 歲; 對照組169例,男性占96.5 %, 中位年齡88 (85～91) 歲。所有入選對象基線水平的一般情況、臨床特征、炎癥及營養(yǎng)代謝指標比較見表1。感染組中體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、外周血淋巴細胞計數(shù)(Tlc)、血清鈉(Na+)、鈣(Ca2+)、磷(P3-)、鎂(Mg2+)、鐵(Fe3+)、血漿白蛋白(ALB) 及前白蛋白(PA)均明顯低于非感染組 (P<0.01), 而血漿尿素氮(BUN)和空腹血糖(FBG)水平高于對照組(P<0.01)。感染組合并高血壓、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和貧血的比例更高(P<0.05或P<0.01)。

2.2 90 d生存組與死亡組基線炎癥、營養(yǎng)代謝指標比較 sCAD合并ALRTI入院的老年患者,90 d全因死亡率遠高于單純sCAD的患者[(13.2%比1.8%，P<0.01)。另外,根據(jù)90 d是否存活而分為生存組和死亡組,與生存組比較,死亡組年齡更大 (P<0.05),BUN (P<0.01) 和Tlc (P<0.001) 水平更高,而反映營養(yǎng)狀態(tài)的BMI (P<0.01)、Hb(P<0.05)、血清Mg2+(P<0.01)、血漿ALB (P<0.01)、血漿PA (P<0.01) 和總膽固醇(TC) (P<0.01) 水平則明顯偏低。另外,死亡組合并ALRTI的比例顯著高于非死亡組(91.7% 比 57.4%,P<0.01),但反映炎癥的外周血白細胞(WBC)、血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)和其他一些營養(yǎng)代謝指標,如血清Na+、K+、Fe3+、Ca2+、P3-、FBG等指標,2組間并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表1 入選對象一般情況及炎癥、營養(yǎng)代謝指標比較

項目感染組(n=257)對照組(n=169)年齡(中位數(shù),歲)8888男性(n,%)249(96.9)164(96.5)高血壓(n,%)225(87.5)**126(74.6)糖代謝異常(n,%)113(44.0)85(50.0)脂代謝異常(n,%)123(47.9)89(52.4)慢性腎臟病(n,%)74(28.8)*34(20.1)COPD(n,%)155(60.3)*85(50.0)貧血(n,%)76(29.6)**40(23.5)BMI(x±s)23.2±3.4**24.5±2.9Hb(x±s,g/L)122.5±18.3124.8±14.9Tlc(x±s,%)0.2±0.1**0.3±0.9BUN(x±s,mmol/L)9.5±4.8**8.3±3.8sCr(x±s,μmol/L)105.1±51.9106.2±46.8Na+(x±s,mmol/L)136.2±5.8**139.1±4.3K+(x±s,mmol/L)4.0±0.64.1±0.5Ca2+(x±s,mmol/L)2.2±0.2**2.3±0.1P3-(x±s,mmol/L)1.0±0.3**1.2±0.2Fe3+(x±s,mmol/L)10.9±7.9**16.5±6.7Mg2+(x±s,mmol/L)0.8±0.1**0.9±0.1FBG(x±s,mmol/L)7.6±2.8**6.1±2.0ALB(x±s,g/L)39.3±4.5**40.0±3.1PA(x±s,mg/dl)20.7±6.3**25.0±6.8TC(x±s,mmol/L)3.8±0.93.9±0.8

注:對照組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 90 d全因死亡的獨立危險因素 單因素分析結(jié)果顯示,有10個因素與90 d全因死亡相關(guān)(P<0.05),包括年齡、ALRTI、BMI、外周血Tlc和Hb、血漿BUN、ALB、PA、TC、Mg2+。將這些相關(guān)因素進行多因素回歸分析顯示,ALRTI(OR=3.531,95%CI:1.017～12.258,P=0.047)、血漿BUN(OR=1.113,95%CI:1.026～1.207,P=0.010)是90 d全因死亡的獨立危險因素，PA(OR=0.920,95%CI:0.860～0.984)是90 d全因死亡的保護因素。

3 討論

ALRTI是老年人的常見病，由于老年人的病理生理特點,感染初期的炎癥反應(yīng)出現(xiàn)延遲并偏弱,感染后的潛伏期長,起病緩慢。感染初期,機體釋放的炎癥介質(zhì)的數(shù)量和強度,營養(yǎng)代謝物質(zhì)合成、釋放和消耗的程度,及這些指標與預(yù)后的關(guān)系,都與普通成年人有所不同,值得研究和探討[6]。

表2 90 d生存者與死亡者的基線炎癥、營養(yǎng)代謝指標比較

項目生存組(n=389)死亡組(n=37)男性(n,%)377(96.7)35(97.2)年齡(x±s,歲)87.5±5.2*89.7±4.5ALRTI(n,%)224(57.4)**33(91.7)WBC(x±s,109/L)8.0±3.39.1±5.2CRP(x±s,mg/dl)3.0±4.33.7±3.3BMI(x±s)24.0±3.1**21.3±3.5Hb(x±s,g/L)124.1±16.7*115.5±19.2Tlc(x±s,%)0.2±0.1**0.1±0.1BUN(x±s,mmol/L)8.8±4.4**11.1±4.2sCr(x±s,μmol/L)105.3±49.2108.3±58.1Na+(x±s,mmol/L)137.3±5.5137.2±4.4K+(x±s,mmol/L)4.0±0.54.1±0.5Ca2+(x±s,mmol/L)2.2±0.22.2±0.2P3-(x±s,mmol/L)1.1±0.21.1±0.4Fe3+(x±s,mmol/L)13.1±7.912.3±8.2Mg2+(x±s,mmol/L)0.9±0.1**0.8±0.1FBG(x±s,mmol/L)7.1±5.07.9±3.2ALB(x±s,g/L)38.5±4.2**36.4±4.5PA(x±s,mg/dl)22.2±6.8**18.9±3.8TC(x±s,mmol/L)3.9±0.8**3.3±0.5

注:與死亡組比較,*P<0.05,**P<0.01

本研究發(fā)現(xiàn),對于老年sCAD患者,除基線水平的慢性疾病外,在ALRTI初期一些反映營養(yǎng)代謝狀態(tài)的指標均有所降低是發(fā)生ALRTI的危險因素。研究還發(fā)現(xiàn),老年sCAD患者發(fā)生ALRTI不僅影響機體的營養(yǎng)代謝,還與近期全因死亡關(guān)系密切。ALRTI后90 d全因死亡發(fā)生率遠高于未發(fā)生ALRTI的患者。本研究針對老年冠心病患者這一特殊人群,發(fā)現(xiàn)感染后近期全因死亡風險增加了3.5倍,提示ALRTI對具有心血管病基礎(chǔ)的老年人群的危害更大,預(yù)后更差。針對這一高危人群,開展預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的措施,如接種疫苗、改善免疫功能等,可能有利于改善預(yù)后。

多因素回歸分析顯示,在感染初期,盡管一些常用的炎癥指標(如外周血WBC、Tlc和血漿CRP)、營養(yǎng)代謝指標(如BMI、外周血Hb、血漿ALB、TC、Na+、K+、Ca2+、P3-、Fe3+、Mg2+)發(fā)生變化,但并不能獨立預(yù)測全因死亡的風險。而能夠敏感反映營養(yǎng)代謝變化的血漿PA和BUN是近期死亡的獨立預(yù)測因素。 血漿PA和BNU具有獨立于感染之外預(yù)測不良預(yù)后的價值,血漿PA 降低和BUN 增加,都顯著增加死亡風險。

ALB常被用來作為評價營養(yǎng)狀態(tài)的重要標準。但ALB受年齡、體質(zhì)量及容量負荷狀態(tài)等因素的影響,半衰期長 (20 d)。PA是一種由肝臟合成和釋放的急性時相蛋白,半衰期約12 h。當機體熱量供給不足、蛋白消耗過多或蛋白丟失后,血漿PA水平迅速下降。盡管感染初期已經(jīng)存在ALB合成不足和消耗增加,但血漿ALB 水平并未顯著下降。特別是在老年人感染的初期,ALB更不能敏感地反映機體營養(yǎng)、代謝狀態(tài)的變化[7]。本研究也證實,感染早期的ALB水平不適合作為評價風險的指標,一些更為上游、敏感的指標,如血漿PA水平,是感染初期反映營養(yǎng)、代謝的敏感指標[8],更適合用于病情的判斷和近期死亡風險的預(yù)測。

BUN、sCr反映蛋白質(zhì)分解、合成及代謝狀態(tài),也受肌肉含量、食物結(jié)構(gòu)和腎臟功能的綜合影響。當機體炎癥高度活化后,分解代謝顯著增強,導致BUN 及 sCr水平升高。此時,BUN、sCr的短期變化也是機體感染、炎癥程度和全身狀況的風向標。其中,BUN反映全身狀況的敏感性和特異性更高。血漿TC也是一項反映營養(yǎng)、代謝的綜合指標,水平降低反映機體營養(yǎng)代謝異常,同血漿PA、ALB等一樣,對臨床轉(zhuǎn)歸具有一定的預(yù)測價值[9-11],但在急性感染的早期,血漿TC的變化可能不夠敏感。因此,在本研究中,感染初期并未出現(xiàn)sCr的顯著變化,盡管TC有所下降,但只有 BUN的 升高和PA的下降,能夠更加敏感地預(yù)示營養(yǎng)代謝狀態(tài)變化,獨立預(yù)測死亡風險。

反映營養(yǎng)代謝的其他指標,包括部分電解質(zhì)及微量元素,也是機體營養(yǎng)代謝及器官功能狀態(tài)的窗口,其變化及幅度受感染程度、進展、遷延和轉(zhuǎn)歸的影響,是判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要指標。本研究中,盡管感染初期的多種電解質(zhì)和微量元素Fe3+的水平有所降低,但都不是預(yù)測近期死亡的獨立預(yù)測因子,可能與電解質(zhì)和微量元素的采樣時間僅局限于感染初期(入院第2天)有關(guān)。

總之,本研究發(fā)現(xiàn),在老年sCAD患者中,ALRTI顯著增加近期全因死亡的風險,一些能夠在感染初期敏感反映營養(yǎng)代謝狀態(tài)的指標,如血漿PA和BUN與感染一并,可以作為近期全因死亡的獨立預(yù)測因子。積極預(yù)防和治療ALRTI,有望降低老年sCAD患者的近期死亡率。

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Relationship of prognosis with initial inflammation and nutrition indexes in the elderly patients with stable coronary artery disease suffering from acute lower respiratory tract infection

ZHAOXiao-qian,DURui-xue,XIAOTie-hui,ZHENGJin,ZHUBing,LUOLei-ming.DepartmentofGeriatricCardiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

Objective To investigate the levels of serum inflammatory factors, nutritional and metabolic markers at the early stage of acute lower respiratory tract infection (ALRTI) in the elderly patients with stable coronary artery disease(sCAD), and to investigate the effects of all-cause mortality rate during 90 days. Methods 426 elderly patients with sCAD were divided into 2 groups according to whether suffering from ALRTI or not. They were follow-up for all-cause mortality in the following 90 days. The relationship between inflammatory, nutritional and metabolic makers with 90 days all-cause death was analyzed and evaluated. Results During 90 days’ follow-up in 426 participants, 37 cases (8.7%) died, and the all-cause mortality rate in infection group was significantly higher than that in no infection group (13.2% vs 1.8%,P<0.01). Multivariate analysis showed that ALRTI (OR=3.531,95%CI:1.017-12.258,P=0.047), BUN(OR=1.113,95%CI:1.026-1.207,P=0.010)and PA (OR=0.920,95%CI:0.860-0.984,P=0.016)were independent risk factors for early all cause death after ALRTI in the elderly patients with sCAD. Conclusions ALRTI, plasma BUN and PA are risk factors of short-term mortality in the elderly patients with sCAD. It will be very important to prevent infection and improve malnutrition for the outcome of the elderly with sCAD.

Objective To investigate the levels of serum inflammatory factors, nutritional and metabolic markers at the early stage of acute lower respiratory tract infection (ALRTI) in the elderly patients with stable coronary artery disease(sCAD), and to investigate the effects of all-cause mortality rate during 90 days. Methods 426 elderly patients with sCAD were divided into 2 groups according to whether suffering from ALRTI or not. They were follow-up for all-cause mortality in the following 90 days. The relationship between inflammatory, nutritional and metabolic makers with 90 days all-cause death was analyzed and evaluated. Results During 90 days’ follow-up in 426 participants, 37 cases (8.7%) died, and the all-cause mortality rate in infection group was significantly higher than that in no infection group (13.2% vs 1.8%,P<0.01). Multivariate analysis showed that ALRTI (OR=3.531,95%CI:1.017-12.258,P=0.047), BUN(OR=1.113,95%CI:1.026-1.207,P=0.010)and PA (OR=0.920,95%CI:0.860-0.984,P=0.016)were independent risk factors for early all cause death after ALRTI in the elderly patients with sCAD. Conclusions ALRTI, plasma BUN and PA are risk factors of short-term mortality in the elderly patients with sCAD. It will be very important to prevent infection and improve malnutrition for the outcome of the elderly with sCAD.

acute lower respiratory tract infection; nutritional and metabolic markers; all-cause mortality

軍隊保健專項科研課題(2012-12BJZ34)

100853北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院老年心血管科

駱雷鳴，Email: lleim@sina.com

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.007

2015-03-15)