程勁松，韓雪立，劉 東

（吉林大學第二醫(yī)院，吉林長春130041）

CT和MRI在顱底溝通性腦膜瘤中的診斷價值

程勁松，韓雪立＊，劉 東

（吉林大學第二醫(yī)院，吉林長春130041）

起源于顱內腦膜覆蓋部位并沿顱底解剖腔（孔）或間隙向鄰近部位蔓延的腦膜瘤，稱為溝通性腦膜瘤［1］。此類腫瘤發(fā)病率較低，跨度較廣，顱神經損害較為多見，臨床治療難度較大，術前若能全面了解其影像表現有助于明確腫瘤的部位、大小、溝通路徑以及周圍結構的改變，可為最佳手術入路的選擇、最大程度上切除腫瘤以及顱底的修復和重建提供重要的依據?，F筆者搜集13例經手術和病理證實的顱底溝通性腦膜瘤，回顧性分析其CT、MRI表現及臨床資料，探討顱底溝通性腦膜瘤的溝通路徑、CT及MRI特征性影像表現，為正確診斷及指導臨床治療提供有力幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集有完整CT及MRI影像資料且經手術病理證實的顱底溝通性腦膜瘤13例，其中男4例，女9例，年齡26－73歲，平均年齡45.7歲，病程2個月－9個月不等，平均4個月。主要臨床表現有：鼻塞、分泌物增多、鼻衄、咽部不適、異物感等鼻部癥狀，視力減退、眼球突出、眼球運動障礙、復視、眶周疼痛等眶部癥狀，還有顱神經損害及內分泌紊亂、顱高壓癥狀及Foster－kennedy綜合征等?；颊叩呐R床癥狀主要與腫瘤的起源部位、大小和受累范圍有關［2］。

1.2 檢查方法

CT檢查采用PHILIPS公司生產的256ICT機，以患者眶耳線為基線，管電壓120kV，層厚1－2mm薄層掃描，進行多方位重建。增強掃描造影劑采用三代顯，劑量1.5ml／kg，成人一次最大劑量100ml。

MRI檢查采用荷蘭PHILIPS 1.5T機，線圈采用頭顱正交線圈，掃描序列包括橫軸位自旋回波T1WI（TR 500ms，TE 25ms）、矢狀位或斜矢狀位T1WI、冠狀位T1WI和快速恢復快速自旋回波T2WI（TR 3400ms，TE 102ms）、脂肪抑制技術T2WI（IR TR／TE 896／80ms），層厚5mm，層間距1.5mm，視野（FOV）18cm×18cm，矩陣256×256。增強掃描造影劑使用釓噴酸葡胺（Gd－DTPA），劑量按0.1mmol／kg體重經肘靜脈注射后行橫軸位、矢狀位或斜矢狀位以及冠狀位掃描。

2 結果

2.1 腫瘤的部位、形態(tài)

13例腫瘤均發(fā)生于顱底，其中2例（15.38%）顱鼻溝通、10例（76.92%）顱眶溝通、1例（7.69%）顱頸溝通。2例腫塊由顱底向鼻部生長，呈不規(guī)則結節(jié)狀或“啞鈴”形；10例顱眶溝通性腦膜瘤中6例沿顱底經眶上裂、4例經視神經管匍匐性生長，形態(tài)多為“啞鈴”狀或扁平形；1例經枕骨大孔與頸椎管相通，腫瘤呈類三角形。

2.2 腫瘤的CT、MRI表現

13例顱底溝通性腦膜瘤均有占位效應，腫瘤壓迫致鄰近腦組織變形，腦池、腦溝變淺，1例顱鼻部溝通者引起鼻咽腔變形、狹窄，咽旁間隙消失，6例眼外肌受壓變形移位，5例視神經被包繞或受壓移位（圖1），1例顱頸部溝通者顯示患側蛛網膜下腔間隙增寬（圖2）。5例眶上裂變形擴大，3例視神經管擴大，1例枕骨大孔稍增大。病變與腦組織均分界較清，其中1例與鼻腔分界不清（圖3），3例與視神經分界不清。CT平掃腫瘤多呈均勻等密度或稍高密度，1例腫瘤中有點狀鈣化，骨窗顯示3例鄰近骨質增生硬化，3例骨質吸收或破壞呈“蟲噬樣”改變（圖4a）。MRI平掃多呈等或稍低T1信號、等或稍高T2信號，信號較均勻，瘤體內部無壞死、囊變及出血。6例（46.15%）T1WI序列圖像顯示骨髓高信號消失（圖4b）。腫瘤與硬腦膜以寬基底相連。增強掃描腫瘤多呈明顯強化，強化較均勻，其中8例（61.54%）見“腦膜尾征”（圖4c）。

圖1 顱眶溝通腦膜瘤，冠狀位T1WI增強示眼外肌及視神經受壓變形移位。圖2 顱頸溝通腦膜瘤，冠狀位T1WI增強示腫塊呈類三角形，枕骨大孔稍增大，患側蛛網膜下腔間隙增寬。圖3 顱鼻溝通腦膜瘤，矢狀位T1WI增強示腫塊自前顱窩底穿通向下進入篩竇及鼻腔，腫瘤組織與鼻腔組織分界不清。圖4 顱眶溝通腦膜瘤，a）CT平掃骨窗示腫瘤相鄰骨質吸收破壞呈“蟲噬樣”改變；b）軸位T1WI示左側蝶骨大翼骨髓高信號消失；c）軸位T1WI增強示腫瘤與硬腦膜寬基底相連，可見“腦膜尾征”。

3 討論

3.1 提高顱底溝通性腦膜瘤術前診斷率的意義

雖然顱底溝通性腦膜瘤發(fā)病率較低，但由于這種腫瘤生長部位特殊，跨度較廣，顱底溝通區(qū)解剖結構復雜，有大量的神經及血管通過，而且臨床癥狀無特異性，影像及臨床診斷難度較大，處理上常涉及多學科聯合治療問題，因此術前準確的影像學診斷對判斷瘤體的大小、部位、范圍及與周圍血管、神經、骨質的關系具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)X線檢查（平片）、超聲及DSA等難以顯示腫瘤侵犯全貌，CT、MRI成像技術是腦腫瘤的首選檢查方法［3］。CT及MRI作為非侵入性檢查手段，以其高分辨率及多角度成像可直觀顯示腫瘤的部位、范圍、溝通方式及周圍結構的改變，為手術治療提供重要的依據。

3.2 顱底溝通性腦膜瘤的溝通路徑

顱底解剖結構復雜且顱底間隙、解剖腔（孔）較多，前顱窩通過篩孔與鼻腔相通，鼻腔、副鼻竇及鼻咽部與顱腔緊密相鄰；中顱窩通過眶上裂及視神經管與眼眶相通；后顱窩通過頸靜脈孔與鼻咽部相通、通過枕骨大孔與頸椎管相通，而且腫瘤還可通過對顱底骨質的侵蝕破壞與相鄰部位溝通。按溝通部位分類可分為顱鼻溝通腦膜瘤、顱眶溝通腦膜瘤及顱頸溝通腦膜瘤。本組中顱眶溝通腦膜瘤10例，占76.92%，其中6例通過眶上裂溝通，占46.15%。

3.3 顱底溝通性腦膜瘤的CT、MRI特征性影像表現

由于顱底溝通性腦膜瘤常沿顱底裂隙或孔道匍匐性生長，因此形態(tài)多為“啞鈴狀”或不規(guī)則結節(jié)狀，本組中有12例（92.31%）呈“啞鈴狀”或不規(guī)則結節(jié)狀。13例顱底溝通性腦膜瘤均有占位效應，腫瘤壓迫致鄰近腦組織變形，腦池、腦溝變淺；顱鼻溝通者引起鼻腔、副鼻竇或鼻咽部變形，咽旁間隙消失等；顱眶溝通者引起眶上裂或視神經管增寬，視神經被包繞、受壓移位或眼外肌受壓、變形；顱頸溝通者可引起頸靜脈孔、枕大孔及頸椎管變形或增大。腫瘤對周圍結構的改變與腫瘤的大小及生物學特性有關。顱底溝通性腦膜瘤還可以引起顱底骨質硬化、吸收和破壞，骨質硬化可能由于腫瘤長期刺激所致，在T1WI和T2WI上均呈低信號［4］，骨質吸收和破壞表現為局部變薄或“蟲噬樣”改變，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號。T1WI像正常骨髓高信號的消失比較直觀地顯示顱底骨質破壞的程度和范圍，利于術中顱底骨性重建，對避免腦脊液外漏、腦波動向眶內傳播以及腦組織眶內疝或眶內組織顱腔疝的發(fā)生有重要臨床意義［5］。從本組資料來看，無論是顱鼻溝通、顱眶溝通還是顱頸溝通性腦膜瘤CT平掃多呈等密度或稍高密度，密度較均勻，MRI平掃也呈特征性的較均勻的等或稍長T1WI、等或稍長T2信號，這與文獻報道顱內局部單發(fā)的腦膜瘤CT、MRI表現相仿。CT診斷顱底溝通性腦膜瘤的優(yōu)勢是可明確顯示鈣化、腫瘤引起的相鄰骨質改變，但偽影干擾較大，受鼻部及頸椎骨質的影響，顱鼻溝通及顱頸交界區(qū)腫瘤在CT上顯示不清，相比之下，MRI在此類腫瘤的診斷方面具有優(yōu)越性［6］；MRI診斷顱底溝通性腦膜瘤的優(yōu)勢是有很好的軟組織分辨率、可多方位成像展示病變范圍與周圍組織結構的解剖關系。增強掃描本組中腫瘤多呈明顯均勻強化，其內無壞死、囊變及出血。本組中8例（61.54%）可見線狀強化“腦膜尾征”，與文獻報道［7］顱內單發(fā)腦膜瘤的“腦膜尾征”發(fā)生率在60%左右相仿，因此“腦膜尾征”也是診斷顱底溝通性腦膜瘤的特征性征象之一。

3.4 鑒別診斷

顱底溝通性腦膜瘤需要同鼻咽癌、脊索瘤、垂體瘤、三叉神經瘤、嗅神經母細胞瘤、鼻腔NK／T細胞淋巴瘤和顱內血管外皮細胞瘤、淚腺腺樣囊性癌等鑒別。①鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂壁和頂后壁，CT或MRI顯示鼻咽部有明確的腫塊，斜坡和蝶骨體骨質可破壞，采用鼻咽部組織活檢可確診［8］。②顱底脊索瘤常表現為以斜坡為中心的骨質破壞，因瘤內含黏液樣及膠樣物質，在T2WI上呈明顯高信號。③垂體大腺瘤或侵襲性垂體瘤因腫瘤生長速度不均，易發(fā)生囊變、出血，MRI上主要以混雜信號多見，蝶鞍骨質可破壞［9］，蝶鞍內有無正常垂體組織可資鑒別［10］。④三叉神經瘤可跨中后顱窩呈“啞鈴形”腫塊，病灶周圍組織無水腫，增強掃描呈均一強化或不均勻環(huán)狀強化［11］。⑤嗅神經母細胞瘤多發(fā)于鼻腔頂部或近中鼻甲外側壁處，有沿嗅神經蔓延的趨勢或破壞篩板向顱內侵犯，壞死少、強化明顯［12］。⑥鼻腔NK／T細胞淋巴瘤多發(fā)于下鼻甲或鼻中隔前部，傾向于沿自然竇道生長，骨質破壞相對較輕［13］，增強掃描腫瘤呈輕至中度強化，可能與瘤細胞以血管為中心彌漫性浸潤致血管破壞有關［14］。⑦顱內血管外皮細胞瘤較好發(fā)于靜脈竇附近，?？汕旨办o脈竇和其他周圍血管［15］，腫瘤內部及邊緣流空血管影明顯，對周圍骨質易造成溶骨性骨質破壞。⑧淚腺腺樣囊性癌可有“跳躍轉移”，即腫瘤沿著顱神經經顱底的孔洞進入顱內，顱內病灶不與淚腺區(qū)病變相連［16］，鄰近的眶壁可有“蟲蝕”樣骨質破壞，增強掃描呈中到高度強化。

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2014－02－12）

1007－4287（2015）02－0213－03

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